Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1944) oli kaatunut 19.3.2021 hiihtoladulla ja kaatuessa loukannut oikean olkapäänsä. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa 23.5.2022 päätöksen, jonka mukaan korvausta hoitokuluista ei voida maksaa 14.9.2021 jälkeen. Yhtiö totesi, että mahdollinen hoidon tarve tämän jälkeen johtuu tapaturmasta riippumattomista löydöksistä eli oikean olkapään nivelrikosta sekä kudoshaurastumista. Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen 4.7.2022, jossa se katsoi, ettei perusteita korvausratkaisun muuttamiselle ollut.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että tapaturman seurauksena aiheutui olkapään vammautuminen, josta on aiheutunut liikerajoitusta ja jatkuvaa kipua. Asiakas kertoo, että särkylääkkeistä ei ole apua, eikä asiakas kykene itse tekemään kotitöitä, vaan niihin on täytynyt palkata ulkopuolinen siivousalan yritys. Asiakas vaatii, että hoitokulut korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta. Lisäksi asiakas vaatii korvausta tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan asiassa annettuihin korvauspäätöksiin. Yhtiö katsoo, että ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen, eikä asiakkaan valituksessa esittämät asiat tuo vahinkoasiaan mitään sellaista uutta tietoa, minkä perusteella korvausratkaisua olisi muutettava.
Yhtiö toteaa lisäksi, ettei asiakkaalle ole aiheutunut korvattavasta vammasta pysyvään haittaan oikeuttavaa toiminnallista haittaa. Lopuksi yhtiö toteaa vielä, ettei vakuutuksesta korvata välillisiä kustannuksia, kuten kodinhoidon kustannuksia.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että 22.3.2021 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa olkapäässä ei ollut nähtävissä vammalöydöksiä. Tunnustellen todettiin arkuutta olkaluun etu-ulkosivulla. Takaosassa ja lapaluussa ei todettu aristusta. Olkanivelen taivutus oli 10 astetta, eikä loitonnusta ollut. Sisäkierto oli täysi ja ulkokierto 15-20 astetta. Käyntitiedoissa mainitaan vanhan olkaluun murtuman jälkitila ja virheasento. Röntgentutkimuksessa ei todettu tapaturmaisia vaurioita. Jatkohoidoksi määräytyi kantosidos ja aktiivinen liikeharjoittelu fysioterapian tukemana. 21.4.2021 terveyskeskuslääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen taivutus ja loitonnus olivat 70 astetta. Sisäkierto oli kivulias ja rajoittunut ja ulkokierto oli erittäin kivulias. Ultraäänitutkimuksessa 11.5.2021 todettiin kiertäjäkalvosimen rappeumaa, mutta täyttä repeämää ei todettu. 21.5.2021 terveyskeskuslääkärin vastaanottokäynnillä hoidoksi määräytyi kortisoni-puuduteseospistos ja liikeharjoittelu. 12.8.2021 fysiatrin arviossa olkanivelten taivutus oli 70/180 astetta ja loitonnus 30/180 astetta. Ulkokierto oli 35/35 astetta. Sisäkierto oikealla onnistui vaivoin takataskun korkeudelle. Magneettitutkimuksessa 14.9.2021 todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa ja olkanivelen lievää nivelrikkoa, ylemmän lapalihaksen jänteen rappeumaa ja osittainen läpäisevä repeämä. 14.2.2022 fysiatrin arviossa olkanivelen taivutus oli 80 astetta ja loitonnus 60 astetta. Ulkokierrossa käden vienti onnistui vaivoin päälaelle ja sisäkierrossa pakaran ulkosivuun. 1.3.2022 lääkärin vastaanottokäynnillä kliininen tila oli aiempaa vastaava.
Karjalainen katsoo, että esitetyllä tapaturmamekanismilla tapaturman yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut olkapään venähdys. Magneettitutkimuksessa todetut olka- ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkomuutokset ja ylemmän lapalihaksen jänteen osittainen läpäisevä repeämä ovat vahinkoa edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Muutokset ovat seurausta yleistyneestä nivelrikkokehityksestä ja jänteen rappeumasta sekä olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta.
Käytössään olleen lääketieteellisen selvityksen perusteella Karjalainen katsoo, että tapaturmaan liittyen olisi perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot, sekä 14.9.2021 tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti. Myöhemmät hoitokäynnit eivät ole tapaturmavamman johdosta aiheellisia, vaan kyseessä on olkapään sairaustilojen hoito. Karjalainen lisää vielä, ettei tapaturman seurauksena ole aiheutunut korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 lähtien) kohdan 3.3 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Kohdan 8.2 mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Kohdan 9.5.1 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan olkapään hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, sekä siitä onko asiakkaalle aiheutunut tapaturman seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Vakuutusehtojen mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINE viittaa sen käyttöön toimitettuun selvitykseen ja toteaa, että asiakkaalle sattui 19.3.2021 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui hiihtoladulla ja loukkasi oikean olkapäänsä. Tapaturman jälkeen 22.3.2021 päivystyksessä kliinisessä tutkimuksessa olkapäässä ei todettu vammalöydöksiä. Myöskään röntgentutkimuksessa ei todettu tapaturmaisia vaurioita. Asiakkaalle 14.9.2021 tehdyssä oikean olkapään magneettitutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa ja olkanivelen lievää nivelrikkoa. Lisäksi todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen rappeumaa ja osittainen läpäisevä repeämä.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei tapaturman jälkeen tehdyssä olkapään röntgentutkimuksessa tai 14.9.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettu tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä. Magneettitutkimuksessa todetut muutokset sopivat olemaan pitkäaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamia. Vaikka oireet ovat ilmaantuneet tapaturman yhteydessä, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisesti tapaturmasta riippumaton rakenteiden rappeuma. Kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu tilanne, jossa vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, olkapään rappeumakehitys. Edellä mainituilla perusteilla FINE pitää vakuutusehtojen mukaisena vakuutusyhtiön korvauspäätöstä, jonka mukaan asiakkaan oikean olkapään hoitokulut eivät ole tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia 14.9.2021 jälkeiseltä ajalta.
Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan haittakorvausta suoritetaan vain siltä osin kuin pysyvä haitta on aiheutunut korvattavasta vakuutustapahtumasta. Koska nyt puheena olevassa tapauksessa ei ole tullut osoitetuksi, että asiakkaan olkapäässä todetut muutokset ja niistä aiheutuva pitkittynyt oireilu ja mahdollinen olisivat syy-yhteydessä 19.3.2021 sattuneeseen tapaturmaan, ei vakuutusyhtiö ole vakuutussopimuksen perusteella velvollinen suorittamaan asiakkaalle pysyvän haitan korvausta. FINE pitää siten vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä myös pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Hyytiäinen