Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaalle (s. 1979) sattui tapaturma 3.7.2022, kun hän kaatui polkupyörällä. Lukkopolkimet jäivät tilanteessa kiinni eikä asiakas saanut jalalla vastaan, joten hän kaatui vasemmalle kyljelleen ja vasemman käden päälle. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 4.7.2022. Asiakas on 21.7.2022 päivätyllä lausunnolla hakenut maksusitoumusta vasemman olkapään leikkaustoimenpiteeseen (toimenpidekoodi NBL00A) yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on korvannut vasemman olkapään hoitokuluja 21.7.2022 saakka, mutta kieltäytynyt korvaamasta ehdotettua leikkaustoimenpidettä ja jatkohoidon kuluja. Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että tapaturman yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut vasemman olkapään venähdysvamma eikä maksusitoumusta toimenpiteeseen ole annettu.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että hänen käsityksensä mukaan polkupyörällä kaatuminen täyttää tapaturman kriteerit ja on energialtaan sellainen, mikä voi aiheuttaa luun murtuman tai jänteen repeämän. Asiakas toteaa, että olkapää on aiemmin leikattu vuonna 2005, mutta se oli leikkauksen jälkeen täysin parantunut ja asiakas pystyi pelaamaan ammatikseen jääkiekkoa vielä noin 12 vuotta tuon leikkauksen jälkeen. Asiakas vaatii, että ehdotettu toimenpide korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan tapahtumatietoihin, lääketieteelliseen selvitykseen ja vakuutuksen ehtoihin. Yhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutuksen ehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiseen ole. Yhtiö toteaa, että lääketieteellisten selvitysten perusteella vasemman olkapään magneettitutkimuksessa 6.7.2022 on todettu rappeumaperäinen kiertäjäkalvosimen repeämä. Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaalla on revennyt sama kiertäjäkalvosin viisi vuotta sitten, jolloin se on operoitu. Paraneminen tapahtuu arpeutumalla eikä kyseinen arpi ole yhtä hyvää kudosta kuin alkuperäinen. Se altistaa kiertäjäkalvosimen uudelleen repeämille. Tämän lisäksi arpi heikentää jänteen verenkiertoa, joka nopeuttaa kiertäjäkalvosimen rappeumaa. Edellä mainituin perustein yhtiö katsoo, että uusintarepeämä kiertäjäkalvosimessa on rappeumaperäinen eikä se ole syy-yhteydessä 3.7.2022 sattuneeseen tapaturmaan. Yhtiö toteaa, että ehdotetulla leikkaustoimenpiteellä ei siten ole tarkoitus hoitaa tapaturmavammaa, vaan magneettitutkimuksessa todettuja rappeumaperäisiä muutoksia. Yhtiö katsoo, että asiakkaalle on aiheutunut 3.7.2022 tapaturmassa vasemman olkapään venähdystasoinen vamma, joka on tullut riittävästi korvatuksi yksityistapaturmavakuutuksesta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 4.7.22 mukaan asiakas on kaatunut pyöräillessä kyljelleen ja ottanut vasemmalla kädellä vastaan. Vasen olkapää oli kipeä ja voimaton ja vasen käsivarsi naarmuilla. Olkanivelen aktiivinen loitonnus ja ulkorotaatio olivat heikot. Asiakkaalta oli aikaisemmin leikattu SSP (ylempi lapalihasjänne) Sveitsissä, kun hän pelasi jääkiekkoa ammatikseen.
Magneettikuvauksen lausunnon 7.7.22 mukaan asiakkaan ylempi lapalihasjänne (SSP) oli revennyt ja vetäytynyt AC-nivelen tasolle. SC- ja ISP-jänteissä erottui jatkuvuutta. Alemmassa lapalihaksessa todettiin rasvoittumista, Goutallier-luokka 2. Lisäksi olkaluun päässä todettiin rustopinnan epätasaisuutta, ohentumista ja terävöitymistä ja nivelkuopan yläreunassa todettiin rustovauriota. Hauiksen pitkän pään jänteen todettiin olevan pois paikoiltaan ja solisluun lateraalipäässä todettiin luutumattoman murtuman jälkitila.
Kontrollikäynnillä 21.7.22 lihaskunto oli hyvä. Olkanivelen aktiiviset liikelaajuudet olivat muuten täydet, mutta ulkokierto oli hieman rajoittunut. Vastustetuissa liikkeissä sisäkierto ja hauisvoima olivat symmetriset ja normaalit. Ulkokierrossa ja etuviistossa nostoliikkeessä petti. Asiakkaan ikä ja aktiviteettitaso huomioiden päädyttiin ehdottamaan leikkausta.
Kivioja viittaa lausunnossaan Käypä hoito -suositukseen, jonka mukaan ” Tapaturmaperäisessä (traumaattisessa) repeämässä aiemmin hyväkuntoinen jänne repeää vammassa, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan.”
Kivioja toteaa, että tapahtumakuvauksen perusteella asiakkaalle on sattunut tapaturma, joka on ollut energiamäärältään riittävä aiheuttamaan terveenkin kiertäjäkalvosimen repeämän. Magneettikuvauksen perusteella olkapäässä on todettavissa myös pitkäaikaisia vammojen jälkeisiä ja rappeumaperäisiä muutoksia. Kuitenkin nyt aikaisemmin leikatussa SSP-lihaksessa on todettu tuore repeämä ilman, että lihaksessa olisi todettu vanhaan vaurioon sopivaa rasvoittumista. Kivioja katsoo, että asiakkaalla on todettu 3.7.2022 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen kiertäjäkalvosimen tuoreeksi tulkittava uusintarepeämä SSP-lihaksen osalta. Kivioja toteaa, että asiakkaan olkapään leikkauksen tarvetta on siten ensisijaisesti pidettävä tapaturmasta 3.7.2022 johtuvana. Arvioinnissa Kivioja on kiinnittänyt huomiota etenkin tapaturmamekanismiin, joka olisi voinut aiheuttaa terveenkin kiertäjäkalvosimen repeämän, sekä siihen, että selvityksen mukaan asiakas oli edellisen olkapääleikkauksen jälkeen pystynyt pelaamaan jääkiekkoa ammatikseen vielä 12 vuotta, mikä viittaa erittäin hyvin parantuneeseen olkapäähän.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan tapaturma tarkoittaa äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä. Kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä. (…)
Tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vakuutustapahtuman ja vamman välillä. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vakuutustapahtuman sattumistapa sekä aikaisemmat vammat ja sairaudet. (…)
Tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tulisiko asiakkaan olkapään leikkaus korvata tapaturmaan 3.7.2022 liittyvänä.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavuuden edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vakuutustapahtuman ja vamman välillä. Tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Asiakkaalle on sattunut 3.7.2022 vakuutusehtojen mukainen korvattava tapaturma, kun hän on kaatunut polkupyörällä satuttaen vasemman olkapäänsä. Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas on kaatunut risteyksessä ja tilanteessa lukkopolkimet jäivät kiinni, eikä asiakas saanut otettua vastaan jalalla, vaan kaatui kyljelle ja vasemman käden päälle. FINElle toimitetun selvityksen perusteella tapaturman jälkeen asiakkaalla on magneettitutkimuksessa todettu kiertäjäkalvosimen tuoreeksi tulkittava ylemmän lapalihasjänteen repeämä, joka FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan sopii kuvatun tapaturman aiheuttamaksi. Lihaksessa ei ole todettu vanhaan vaurioon sopivaa rasvoittumista. Asiantuntijan lausunnon mukaan asiassa saadut selvityksen huomioiden asiakkaan olkapään leikkauksen tarvetta on ensisijaisesti pidettävä tapaturmasta 3.7.2022 johtuvana.
FINE viittaa asiassa esitettyihin tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että käsiteltävässä tapauksessa tapaturmaenergia on ollut riittävä aiheuttamaan terveenkin kiertäjäkalvosimen repeämän. Asiakkaalle ehdotettu vasemman olkapään leikkaustoimenpide (toimenpidekoodi NBL00A) on tapaturmassa aiheutuneen vamman hoidossa perusteltu ja toimenpide kuuluu tapaturmaan 3.7.2022 liittyvänä korvattavaksi.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle ehdotetun vasemman olkapään leikkauksen yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukaan.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen