Tapahtumatiedot

Asiakas vei narttukoiransa (cockerspanieli, syntynyt 28.2.2016) eläinlääkäriin 3.5.2022. Asiakkaan mukaan koira oli alkanut nuolla emätintään noin kuusi viikkoa juoksujen loppumisesta. Lisäksi asiakas oli havainnut vuotoa emättimestä, ja koira oli tavanomaista vaisumpi. Eläinlääkärin laatiman käyntikertomuksen 3.5.2022 mukaan koiran yleisvointi oli normaali ja koira söi normaalisti. Koira oli parina päivänä pyytänyt useammin pissalle. Takavatsan ultraäänitutkimuksessa todettiin kohdussa kirkasta nestesisältöä, joka oli halkaisijaltaan noin yhden senttimetrin. Diagnoosiksi asetettiin hydrometra (nestetäytteinen kohtu) tai pyometra (märkäinen kohtutulehdus). Virtsarakosta otettiin punktionäyte tulehduksen poissulkemiseksi. Tulehdusta ei todettu. Myöskään verikokeissa ei todettu tulehdukseen viittaavaa, vaan tulehdusarvo (CRP) oli matala. Eläinlääkäri kirjasi käyntikertomukseen, että koira ei ollut jalostuskoira, joten hoitosuosituksena oli kohdun- ja munasarjojen poisto leikkauksella (sterilisaatio). Sterilisaatioleikkaus tehtiin 4.5.2022. 

Asiakas haki korvausta eläinlääkärikäynnin 3.5.2022 kuluista sekä sterilisaatioleikkauksesta 4.5.2022. Vakuutusyhtiö totesi korvauspäätöksessä 9.5.2022, ettei se maksa korvausta sterilisaatioleikkauksesta, sen komplikaatioista tai jatkohoidosta. Vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan nartun sterilisaatio korvataan vain, jos se perustuu esimerkiksi koh­tu­sairauksiin selvillä kliinisillä oireilla. Vakuutusyhtiön mukaan koira oli sterilisoitu muusta kuin vakuutusehdoissa mainituista syistä.

Asiakas oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja haki siihen muutosta. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään. Yhtiö katsoi, ettei koiralla ollut todettu kohtutulehdusta, vaan hoitaneen eläinlääkärin mukaan kyseessä oli hydrometra (nestetäytteinen kohtu) tai mukometra (limakohtu).

Asiakas otti 2.8.2022 yhteyttä FINEen vaatien, että vakuutusyhtiö korvaa sterilisaatioleikkauksen kustannukset.  Vakuutusyhtiö totesi, että hylkäävä korvauspäätös perustui siihen, ettei koiralla ollut todettu kohtusairautta kliinisillä oireilla. Hydrometra on koiran juoksukierrossa normaalilöydös eikä kohtusairaus. Kliinisillä oireilla yhtiö totesi viittaavansa esimerkiksi siihen, että kohdunpoisto olisi perusteltu, jos kyseessä olisi kohtutulehdus. Tämä näkyisi veriarvoissa tulehdusarvojen ollessa koholla. Koiraa hoitaneen eläinlääkärin hoitosuosituksena oli kohdun- ja munasarjojen poisto. Tämä suositus annettiin 3.5.2022 hoitokäynnillä ja se perustui potilaskertomuksen mukaan siihen, että koira ei ollut jalostuskäytössä. Tämä antoi vakuutusyhtiön mukaan vaikutelman, että hoitosuositus olisi ollut erilainen, jos koiraa olisi käytetty jalostukseen. Leikkauskuluja ei korvattu, koska leikkaus oli tehty ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä ilman sairaudellista perustetta. Yhtiö ei muuttanut antamiaan korvauspäätöksiä.

Asiakkaan valitus

Asiakas vaatii, että vakuutuksesta korvataan koiran kiireellisestä kohdunpoistoleikkauksesta aiheutuneet kustannukset.  

Asiakkaan mukaan koira alkoi oireilla keväällä 2022 epätyypillisellä tavalla. Koira muun muassa nuoli emätintään, nukkui tavallista enemmän ja oli vetäytyvämpi. Lisäksi perheen kaksi muuta naaraspuolista koiraa olivat tavallista kiinnostuneempia koiran takapäästä. Asiakkaan mukaan koiran oireet olivat voimakkaammat kuin sen normaalit valeraskausoireet. Juoksuista oli vain muutamia viikkoja, joten asiakas tiesi, että tilanteessa oli kohonnut kohtutulehduksen riski. Koiralla diagnosoitiin hydrometra / pyometra, ja hoidoksi eläinlääkäri suositteli ensisijaisesti leikkausta mahdollisimman pian. Asiakas valitsi leikkauksen eläinlääkärin voimakkaan suosituksen, oman tietämyksensä sekä koiran paranemisennusteen ja hyvinvoinnin takia.

Vakuutusyhtiö on esittänyt omassa kannanotossaan, että leikkaus olisi tehty ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä, koska koira ei ole jalostuskoira. Asiakas toteaa, että tilanteessa leikkaus oli ensisijainen vaihtoehto. Eläinlääkäri ei suositellut yrittämään lääkkeellistä hoitoa, ellei kyse olisi ollut arvokkaasta jalostuskoirasta. Hoitopäätös tehtiin toipumisennuste ja koiran elämä ja hyvinvointi edellä.

Asiakkaan mukaan valeraskausaikaa pidetään yleisesti huonona kierron vaiheena suorittaa sterilisaatioleikkaus. Koiralle ei olisi tehty toimenpidettä, ellei tilanne olisi siihen pakottanut. Jos asiakas olisi halunnut sterilisoida koiran ennaltaehkäisevästi, toimenpidettä ei missään nimessä olisi tehty avoleikkauksena kesken aktiivisen kisakauden ja vieläpä valeraskauden aikana, kuten se nyt jouduttiin tekemään. Toisin sanoen asiakas ei hyötynyt millään tavalla siitä, että koira sterilisoitiin kiireellisesti. Sterilisaatiota ei tehty ennaltaehkäisevästi. Koiraa ei sterilisoitu siksi, että se ei ole jalostuskoira. Leikkaus on tehty yksinomaan eläinlääkärin diagnoosin ja parhaan hoitotavan mukaisesti, koiran hyvinvointi etusijalla.

Asiakas on toimittanut hoitavan eläinlääkärin 9.1.2023 päivätyn lausunnon koskien 3.5.2022 eläinlääkärikäyntiä. Eläinlääkäri toteaa lausunnossaan, että koira kävi 3.5.2022 vastaanotolla emättimen nuolemisen ja vaisuuden vuoksi. Ultraäänitutkimuksessa todettiin nestesisältöä kohdussa, mikä viittaa joko niin sanottuun hydrometraan tai pyometraan. Pyometra tarkoittaa märkäisen eritteen kertymistä kohtuun kohtutulehduksen vuoksi. Se voi johtaa pahimmillaan koiran menehtymiseen. Hoitosuosituksena on kohdun ja munasarjojen poisto mahdollisimman pian. Hydrometra on vaarattomampi tila, jossa kohtuun kertyy liman kaltaista eritettä. Hydrometra altistaa pyometran kehittymiselle, joten hoitosuositus on kohdunpoistoleikkaus. Hydrometraa ja pyometraa ei voida ultraäänitutkimuksen perusteella erottaa toisistaan.

Lausunnon mukaan, jos kyseessä olisi arvokas jalostuskoira, jonka kohtua halutaan säästää, voidaan hoitovaihtoehtona kokeilla lääkehoitoa. Lääkkeellisessä hoidossa käytetään kohdunkaulaa avaavia ja kohtua tyhjentäviä hormonaalisia lääkityksiä yhdistettynä antibioottihoitoon. Lääkkeellinen hoito kestää usein viikkoja ja se aiheuttaa koiralle supistusten muodossa kipua tai epämukavuutta. Lääkehoito vaatii säännöllistä (yleensä viikoittaista) seurantaa. Paranemisennuste on epävarma, ja leikkaushoito saattaa kuitenkin olla tarpeen, jos lääkehoito epäonnistuu. Kokonaiskustannukset lääkkeellisessä hoidossa ovat usein korkeammat kuin leikkaushoidossa, koska seuranta vaatii viikoittaisia ultraäänitutkimuksia ja tulehdusarvojen seurantaa. Kustannuksia kertyy myös pitkästä lääkityksestä. Pitkä antibioottikuuri lisää riskiä antibiooteille resistenttien bakteerien kehittymiselle, joten leikkaushoito on myös tästä syystä suositeltavin vaihtoehto, jos kyseessä ei ole arvokas jalostuskoira. Antibiootille resistentit bakteerit ovat vakava terveysuhka sekä eläimille että ihmisille. Käynnillä koiran jalostuskäyttöä on tiedusteltu, koska kyseessä on lisääntymisikäinen koira.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa sekä viittaa asian korvauskäsittelyn yhteydessä pyydettyiin vakuutuseläinlääkärin lausuntoihin.

Nimeämättömän vakuutuseläinlääkärin arvion mukaan koiralla ei ollut kliinisiä kohtusairauden oireita (veriarvot olivat normaalit). Lisäksi ultraäänitutkimuksessa oli normaalilöydös huomioiden tutkimusajankohta kuusi viikkoa kiimasta. Diagnoosina oli hydro- tai mukometra, joiden hoitona ei ole kohdunpoisto ja jotka ovat normaaleja löydöksiä tietyssä kierron vaiheessa. Sterilisaatio on tehty ennaltaehkäisevästi. Hydro- tai mukometra ei ole välitöntä leikkaushoitoa vaativa tila, ja koiran oireet viittasivat valeraskauteen. Perusteena leikkaukselle oli se, että koira ei ole jalostuskäytössä. Vakuutuseläinlääkäri on vastauksessaan viitannut englanninkieliseen julkaisuun, jossa todetaan hydro- tai mucometran olevan yleinen sivulöydös sterilisaatioleikkauksien yhteydessä. Ne eivät yleisesti oireile lainkaan tai ne mahdollisesti oireilevat hedelmättömyytenä tai alentuneena hedelmällisyytenä. Vakuutusyhtiön käsitys on, että leikkaushoidon kulut ovat syntyneet ennaltaehkäisevästä hoidosta, eikä kuluja näin ollen voida korvata.

Vakuutusyhtiö on toimittanut pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkärin 8.6.2023 päivätyn lausunnon. Lausunnossa viitataan englanninkieliseen artikkeliin, jonka mukaan hydro-, muco- tai heatometra eivät vaadi välitöntä leikkaushoitoa. Lausunnon mukaan koiralla ei ollut kliinisiä kohtusairauden oireita, vaan koiran oireet viittasivat valeraskauteen. Hormonikierron tietyssä vaiheessa kohdun limakalvon muutokset ja sisältö ovat normaaleja löydöksiä. Koiraa hoitaneen eläinlääkärin lausunnossa sterilisaatiota on perusteltu sillä, että koira ei ole jalostuskoira ja hydrometran hoitona olisi leikkaushoito. Vakuutusyhtiön toimittaman erikoiseläinlääkärin lausunnon johtopäätös on, että leikkaus on ennaltaehkäisevä toimenpide, kun kliiniset tulehdussairauden oireet puuttuvat.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko asiakas osoittanut, että koiran sterilisaatio on perustunut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla kohtusairauteen selvillä kliinisillä oireilla.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 69 §:n (Korvauksen hakijan velvollisuus antaa selvityksiä) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Koirarotuvakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan A.9 alakohdan D (Kastraatio ja sterilisaatio) mukaan nartun sterilisaatio korvataan vain, jos se perustuu johonkin seuraavista:
- diabeteksen (diabetes mellitus) hoitotoimiin
- epänormaaliin kehon kasvuun (akromegalia)
- kohdun traumaan
- kohtusairauksiin selvillä kliinisillä oireilla
- synnytysvammoihin
- emättimen laskeumaan
- kasvaimeen emättimessä, kohdussa tai munasarjoissa.

[…]

Kohdan B (Yleiset rajoitukset) mukaan vakuutus ei korvaa:
- ennaltaehkäisevää hoitoa tai toimenpidettä
[…]

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijalla on lähtökohtaisesti näyttötaakka siitä, että vakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma on sattunut. Näyttövelvollisuus perustuu vakuutussopimuslain 69 §:ään.

Asiakas on perustellut korvausvaatimustaan sillä, että eläinlääkäri suositteli diagnosoidun nestetäytteisen kohdun (hydrometran) tai märkäisen kohtutulehduksen (pyometran) hoidoksi ensisijaisesti leikkausta mahdollisimman pian. Lisäksi ennen sterilisaatiota koira oireili keväällä 2022 epätyypillisellä tavalla. Koira muun muassa nuoli emätintään, nukkui tavallista enemmän ja oli tavallista vetäytyvämpi.

Eläinlääkärin käyntikertomuksen 3.5.2022 mukaan koiralla todettiin ultraäänitutkimuksessa kohdussa kirkasta nestesisältöä, jonka perusteella diagnoosiksi asetettiin nestetäytteinen kohtu tai märkäinen kohtutulehdus. Sterilisaatioleikkauksen toimenpidekoodiksi kirjattiin ”märkäkohtuleikkaus” (KIRL09). Pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri arvioi ennen toimenpidettä tehdyn kliinisen tutkimuksen perusteella, ettei koiralla ollut todettavissa valeraskautta tai maitorauhaskasvaimia. Toimenpidekertomukseen ei kirjattu poikkeavia löydöksiä kohdun osalta. Diagnoosiksi merkittiin nestetäytteinen kohtu (hydrometra). Toimenpiteen jälkeen erikoiseläinlääkäri lähetti asiakkaalle 5.5.2022 verkkoviestin, jonka mukaan kohdussa ei ollut silmämääräisesti märkää, vaan ohutta verisen kudosnesteen tyyppistä sisältöä. Erikoiseläinlääkärin mukaan matala tulehdusarvo ja hyvä yleisvointi sopivat myös paremmin limakohtuun (mukometraan) tai nestetäytteiseen kohtuun (hydrometraan) kuin märkäiseen kohtutulehdukseen (pyometraan). Erikoiseläinlääkärin mukaan myös muko- ja hydrometra olivat leikkausta vaativia tiloja.

Vakuutuslautakunta pitää ehtokohdan muotoilua kohtusairaudesta selvillä kliinisillä oireilla verrattain tulkinnanvaraisena. Vakuutusyhtiö on täsmentänyt kirjelmissään tarkoittavansa tällä esimerkiksi kohtutulehdusta, joka näkyisi tulehdusarvoissa. Lautakunta toteaa, että vakuutusehdoissa ei ole tällaista täsmennystä, vaan ehtokohdassa mainitaan yleisesti kohtusairaudet.

Tässä tapauksessa koiralla ei ole todettu selvää kohtutulehdusta (pyometraa) lääketieteellisen selvityksen perusteella. Ennen sterilisaatiota diagnoosivaihtoehdoiksi esitettiin nestetäytteistä kohtua tai märkäistä kohtutulehdusta. Sterilisaation jälkeen hoitava erikoiseläinlääkäri arvioi, että löydökset ja oireet sopivat ennemmin limakohtuun (mukometraan) tai nestetäytteiseen kohtuun (hydrometraan). Toisaalta ehtokohdan sananmuodon mukaisesti korvattavuuden edellytykseksi ei ole asetettu sitä, että kohtusairauden tulisi olla tulehduksellinen, kuten märkäinen kohtutulehdus, tai että kliinisten oireiden tulisi olla juuri tulehdussairauden oireita. Tässä tapauksessa koiralla oli todettu oireita, jotka eivät olleet sille tyypillisiä.

Osapuolten toimittamien selvitysten perusteella neste- ja limatäytteinen kohtu (hydrometra ja mukometra) ovat märkäistä kohtutulehdusta vaarattomampia tiloja. Ne eivät ainakaan poikkeuksetta edellytä välitöntä kohdun- ja munasarjojen poistoa. Asiakkaan toimittaman eläinlääkärin lausunnon 9.1.2023 mukaan myös nestetäytteisen kohdun hoitosuositus on kohdunpoisto mahdollisimman pian, koska se altistaa märkäisen kohtutulehduksen kehittymiselle. Lausunnon mukaan, jos kyseessä olisi arvokas jalostuskoira, voidaan hoitovaihtoehtona kokeilla lääkehoitoa. Edelleen lausunnossa todetaan, että paranemisennuste lääkehoidolla on usein epävarma ja leikkaushoito saattaa kuitenkin olla tarpeen, jos lääkehoito epäonnistuu. Vakuutusyhtiön toimittaman erikoiseläinlääkärin lausunnon 8.6.2023 perusteella kohdun limakalvon muutokset ja nestesisältö ovat puolestaan normaaleja löydöksiä tietyssä hormonikierron vaiheessa, ja tämän koiran oireet viittasivat valeraskauteen. Lausunnossa ei ole tarkemmin perusteltu, millä perustein kohdun nestesisältö olisi ollut normaali löydös juuri tämän koiran tapauksessa. Koiraa hoitanut erikoiseläinlääkäri on myös arvioinut, ettei koiralla ollut todettavissa valeraskautta.

Vakuutusyhtiön erikoiseläinlääkärin lausunnossa on lisäksi esitetty, että sterilisaatio on ennaltaehkäisevä toimenpide, kun kliiniset tulehdussairauden oireet puuttuvat. Kuten Vakuutuslautakunta on edellä arvioinut, ehtokohtaan ei sisälly täsmennystä, jonka mukaan kohtusairauden kliinisten oireiden tulisi olla juuri tulehduksellisia.

Edelleen vakuutusyhtiö on todennut kirjelmissään, etteivät hydro-, muco- tai heatometra vaadi välitöntä leikkaushoitoa. Tältä osin yhtiö on viitannut englanninkieliseen artikkeliin koskien koiran märkäistä kohtutulehdusta (S.D. Pretzer, Clinical presentation of canine pyometra and mucometra: A review). Vakuutusyhtiön toimittaman lainauksen mukaan lima- tai nestetäytteinen kohtu ovat tavallisia sattumalöydöksiä esimerkiksi sterilisaation tai ruumiinavauksen jälkeen. Vakuutusyhtiö ei ole toimittanut kyseistä artikkelia kokonaisuudessaan, eikä artikkeli ole kokonaan avoimesti saatavilla. Näin ollen Vakuutuslautakunta ei voi tarkemmin ottaa kantaa artikkelin sisältöön. Avoimesti saatavilla olevassa artikkelin osassa kuitenkin puhutaan muco-, hydro- ja pyometrasta kohtusairauksina ja sairauskokonaisuuksina.

Tässä tapauksessa koiraa hoitanut eläinlääkäri ei ole pitänyt todettua kohdun nestesisältöä normaalilöydöksenä, vaan eläinlääkäri on suositellut sterilisaatiota mahdollisimman pian. Sterilisaation vaihtoehtona olisi ollut lääkehoito, mikä osaltaan tukee sitä, että kyse ei ollut koiralle normaalista tilasta. Koiralla oli myös sille epätyypillisiä oireita. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan koiran sterilisaatiolle on tässä tapauksessa ollut eläinlääketieteelliset perusteet, ja kyseessä oli poikkeavan tilan hoitaminen, eikä pelkästään ennalta ehkäisevä toimenpide. Ehtokohdassa ei sen sanamuodon mukaisesti edellytetä, että koiralle tulisi kehittyä juuri märkäinen kohtutulehdus (pyometra). Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa on tullut riittävällä tavalla osoitetuksi, että koiran sterilisaation syynä on ollut kohtusairaus selvillä kliinisillä oireilla vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla. Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa koiran sterilisaatiosta aiheutuneet kustannukset.

Lopputulos

Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa koiran sterilisaatiosta aiheutuneet kulut vakuutusehtojen mukaisesti laillisine viivästyskorkoineen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin
Sihteeri Pulkkinen
Jäsenet:
Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho