Tapahtumatiedot
A haki silmälaseista korvausta vakuutuskassalta. Tilausvahvistusmaksuna A oli maksanut 275,00 euroa 21.5.2022 ja hakiessaan silmälasit 2.6.2022 A maksoi 419,00 euroa. A on ollut palkattomalla vapaalla yksityisasioiden vuoksi ajalla 2.6. – 12.6.2022. A on ollut tietoinen, että yli kolmen päivän palkattoman vapaan aikana syntyneistä kustannuksista ei myönnetä kassan korvausta. Tämän vuoksi A oli tilannut ja maksanut osan silmälaseista ennen palkatonta vapaata. A oletti, että silmälasit korvataan tilauspäivän mukaan.
Vakuutuskassa hylkäsi A:n korvaushakemuksen sääntöjen 14 §:n ja 18 §:n perusteella. Silmälasien kustannukset korvataan ostopäivän mukaan. Lisäksi korvausta ei suoriteta siltä ajalta, minkä jäsen on yli kolme peräkkäistä kalenteripäivää palkattomasti pois työstä muun syyn kuin sairauden vuoksi.
Jäsenen vaatimukset ja vakuutuskassan kanta
A on tyytymätön vakuutuskassan antamaan päätökseen. Valituksessaan A katsoo, että silmälasien ostopäivä on ollut 21.5.2022, jolloin A maksoi silmälaseista 275,00 euroa. Noutaessaan silmälasit 2.6.2022 A maksoi loppusumman. A vaatii korvausta silmälaseista.
Vakuutuskassan hallitus on käsitellyt kokouksessaan silmälasien korvattavuutta koskevan asian. Vastineessa todetaan, että sellaisia perusteita ei ole esitetty, joiden mukaan korvaus voitaisiin myöntää. Vastineessa viitataan vakuutuskassan sääntöjen kohtiin 14 § ja 18 §.
Vakuutuskassan säännöt
Vakuutuskassan sääntöjen (voimassa 1.5.2021 alkaen) 14 §:n mukaan vakuutuskassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka terveyden edistämiseksi ja ylläpitämiseksi, sairauden estämiseksi ja hoitamiseksi sekä raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon.
Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen olisi tullut maksamaan. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 16 §:ssä tarkoitettu vähennys.
Seuraavista, kohtien 3–11 kustannuksista, korvataan 50 % siten, että korvausten yhteissumma on enintään 600 euroa kalenterivuodessa
(…)
6) lääkärin tai optikon määräämät silmälasit ja piilolinssit ja näönkorjausleikkaukset. Lisäksi korvataan piilolinssien kanssa samalla kerralla ostetut piilolinssien hoitotarvikkeet. Linssit tulee olla hiottu optisesti näkökykyä korjaaviksi. Aurinkolaseista ei makseta korvausta. Internetostoissa hakemukseen tulee liittää alle kaksi vuotta vanha optikon tai silmälääkärin antama määräys;
Tutkimuksissa ja hoidoissa kustannuksen katsotaan syntyneen hoidon käyntipäivänä. Silmälasit, piilolinssit, sidokset ja tuet sekä hierontasarjakortit korvataan ostopäivän mukaan.
Vakuutuskassan sääntöjen kohdan 18 §:n mukaan korvausta ei suoriteta siltä ajalta, minkä jäsen on yli kolme peräkkäistä kalenteripäivää:
1) palkattomasti pois työstä muun syyn kuin sairauden vuoksi;
(…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus saada korvaus silmälasien hankintakustannuksista.
Jäsenellä on oikeus saada lisäetuuskorvauksia vakuutuskassan sääntöjen mukaisessa laajuudessa. Vakuutuskassan sääntöjen mukaan kustannuksina korvataan lääkärin tai optikon määräämät silmälasit. Silmälasit korvataan ostopäivän mukaan. Lisäetuuksia koskevan rajoituksen mukaan korvausta ei suoriteta siltä ajalta, minkä jäsen on yli kolme peräkkäistä kalenteripäivää palkattomasti pois työstä muun syyn kuin sairauden vuoksi.
A on 21.5.2022 maksanut silmälasien tilausvahvistusmaksuna 275,00 euroa tilatessaan silmälasit. Loppuosan 419,00 euroa silmälasien hankintakustannuksista A on maksanut 2.6.2022 hakiessaan silmälasit. A on ollut palkattomasti pois työstä 2.6. – 12.6.2022 välisenä aikana.
Sääntöjen mukaan silmälasit korvataan ostopäivän mukaan. Lisäetuutta ei makseta siltä ajalta, minkä jäsen on yli kolme peräkkäistä kalenteripäivää palkattomasti pois työstä muun kuin sairauden vuoksi. FINE katsoo, että silmälasien ostopäivänä on pidettävä sitä ajankohtaa, jolloin silmälasit on kokonaisuudessaan maksettu silmälasiliikkeelle. A on maksanut silmälasit kokonaisuudessaan 2.6.2022, jolloin hän on ollut palkattomasti pois työstä yksityisasioiden vuoksi. FINE katsoo, että vakuutuskassan antama kielteinen päätös on sääntöjen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Ylönen