Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassaan ratkaisusuositusta FINEltä. Asiakas kertoo, että vaivat ovat pahentuneet tapaturmasta lähtien. Asiakas katsoo, että pysyvän haitan korvaus on kaksinkertaistettava.
Lisäkirjeessä asiakas toteaa, että vamma on pysyvä, koska sitä ei voida leikata. Nyt hoitona on siten käytettävissä vain särkylääkkeet ja kortisonipiikit.
Vastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, että vahinkoa kärsineelle on 13.7.2022 maksettu yhteensä 2 798,40 euroa pysyvän haitan korvauksena. Pysyvä haitta on määritelty valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) perusteella. Korvausmäärän perusteena on käytetty valtioneuvoston asettaman liikennevahinkolautakunnan suosituksia ja normeja. Lisäksi korvausmäärän arvioinnissa on huomioitu vahingoittuneen ikä vahinkohetkellä. Pysyvän haitan on katsottu sijoittuvan haittaluokkaan kaksi (2). Haitan perusteena oleva vamma on vakuutusyhtiön mukaan vasemman olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä, joka aiheuttaa toiminnan vajausta (etuelevaatio on rajoittunut 90 asteeseen). Yhtiö toteaa, että asiakkaan subjektiivista kipukokemusta ei voida ottaa huomioon pysyvän haitan korvauksessa. Lisäksi vahingosta riippumattomat muut aiemmat vammat sekä niiden aiheuttamat oireet jätetään haittaluokka-arviossa huomioimatta, koska niillä ei ole syy-yhteyttä kyseiseen vastuuvahinkoon. Yhtiö katsoo, että toimitettujen selvitysten perusteella asiakkaalle suoritettu korvaus pysyvästä haitasta on voimassa olevan oikeus- ja korvauskäytännön mukainen, eikä perusteita korvauspäätöksen muuttamiselle ei ole.
Vakuutetun kuuleminen
Vakuutuksenottajana olevalla kaupungilla ei ollut asiassa kommentoitavaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Lausunnossaan Karjalainen toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen sekä asian tapahtumatiedot ja toteaa, että 13.9.2017 röntgentutkimuksessa todettiin vasemman olkalisäke-solisluunivelen vähäistä nivelrikkoa ja olkalisäkkeen kärjen rappeumaperäistä terävöitymistä. 27.3.2018 ultraäänitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen kiinnitysalueella osittainen repeämä. Käynnillä jatkohoidoksi esitettiin tehtäväksi olkapään avarrus ja jänteen kiinnitys, mutta toimenpidettä ei asiakkaan keuhkosairauden vuoksi ollut mahdollista suorittaa. 28.3.2018 ortopedin tutkimuksessa asiakkaan vasen olkalisäke-solisluunivel oli vakaa ja aristava. Olkanivelen loitonnus oli 70 astetta ja taivutus 90 astetta. Ulkokierto oli 20 astetta ja sisäkierrossa käden vienti onnistui lannerangan alaosiin. 6.11.2019 kontrollikäynnillä olkanivelen toiminnot olivat ennallaan ja todettiin selvä kipukaari. Loitonnus ja taivutus onnistuivat vaakatasoon. Hoidoksi määräytyi lääkeainepistos. Magneettitutkimuksessa 29.6.2020 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen täysi repeämä ja lihaksen surkastuminen. Lisäksi todettiin lavanaluslihaksen surkastumista sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. 25.1.2021 kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen taivutus ja loitonnus onnistui yli vaakatason ja käyntitiedoissa mainitaan, että aiemmin ehdotetusta toimenpiteestä luovuttiin leikkausriskien johdosta. 28.3.2022 käynnillä vasemman olkanivelen taivutus ja loitonnus onnistui vaakatasoon.
Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman 29.7.2017 jälkeen hoitoon hakeutuminen on tapahtunut viiveellä eikä ensikäynnillä 13.9.2017 ole todettu tapaturmaperäisiä vammalöydöksiä. Röntgentutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen vähäistä nivelrikkoa ja olkalisäkkeen kärjen rappeumaperäistä terävöitymistä ja 27.3.2018 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitysalueella osittainen repeämä.
Karjalainen katsoo, että asiakkaan vasemman olkapään oireiden taustalla ovat sairausperäiset kiertäjäkalvosimen rappeuma, olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen hankauma. Karjalainen lisää vielä, että mikäli kiertäjäkalvosin repeää riittäväenergisen vahinkotapahtuman yhteydessä, siitä aiheutuu välitön kova kipu ja toiminnan menetys ja tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen.
Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut olkapään ruhje. Lääkeainepistokset eivät kuulu vahingossa 29.7.2017 aiheutuneiden mahdollisten kudosvaurioiden hoitoon. Asiakkaalle vahinkotapahtuman seurauksena jääneen pysyvän haitan osalta Karjalainen katsoo, ettei asiakkaalle ole jäänyt vahinkotapahtumasta pysyvää haittaa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista,
2) ansionmenetyksestä,
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta,
4) pysyvästä haitasta.
Toiminnan vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 5.1 mukaan vakuutus korvaa vakuutuksenottajana olevan yhteisön toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, miltä osin asiakkaan vammat ja oireet ovat syy-yhteydessä 29.7.2017 sattuneeseen vahinkoon ja kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut.
Voimassa olevan oikeuden mukaan henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn. Näyttötaakka vahingon ja oireilun välisestä syy-yhteydestä on korvausta vaativalla.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vahingonkorvausoikeuden yleisten periaatteiden mukaan vahingonkärsijällä ennestään olevaa vahinkoon myötävaikuttanutta sairautta tai vikaa voidaan pitää vahingonaiheuttajan korvausvastuun sovitteluun oikeuttavana seikkana vain silloin, kun vahingon aiheuttanut teko on sen johdosta johtanut poikkeuksellisen yllättävään ja vakavaan seuraukseen (esim. KKO 2012:94). Lisäksi on arvioitava sitä, olisiko sairauden tai vian myötävaikutuksesta syntynyt osuus oireilusta voinut syntyä myös ilman tapaturmaa. Mikäli tätä ei voida pitää todennäköisenä, korvausta ei tule sovitella.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on 29.7.2017 kaatunut mattolaiturilla ja kaatuessaan loukannut vasemman olkapäänsä. Vahinkotapahtuman jälkeen ensikäynnillä 13.9.2017 ei ole todettu tapaturmaperäisiä vammalöydöksiä. Röntgentutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen vähäistä nivelrikkoa ja olkalisäkkeen kärjen rappeumaperäistä terävöitymistä. 27.3.2018 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitysalueella osittainen repeämä. 28.3.2018 ortopedin tutkimuksessa asiakkaan vasemman olkanivelen loitonnus oli 70 astetta ja taivutus 90 astetta. Ulkokierto oli 20 astetta ja sisäkierrossa käden vienti onnistui lannerangan alaosiin. 6.11.2019 kontrollikäynnillä olkanivelen toiminnot olivat aiempaa vastaavat. Magneettitutkimuksessa 29.6.2020 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen täysi repeämä ja lihaksen surkastuminen. Lisäksi todettiin lavanaluslihaksen surkastumista sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko.
FINEn hankkima asiantuntijalääkäri on lausunnossaan todennut, että asiakkaan olkapäässä todetut löydökset eivät ole seurausta vastuuvahingosta, vaan oireet ja löydökset sopivat jänne- ja nivelrakenteiden pitkäaikaisen rappeuman aiheuttamiksi.
FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosin on erittäin luja, mutta kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten pelkästään olkapään aiemman oireettomuuden perusteella rappeuman olemassaoloa ei voida sulkea pois. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta se voi revetä myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa.
FINE toteaa, että vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessa käytetään sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).
Riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Haittaluokitusasetuksen kohdassa 1 määritellään yläraajan haittaluokat. Asetuksen mukaan kohdassa mainitut liikeradat koskevat nimenomaan parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta. Haittaluokituksen kohdassa 1.2 luetellaan yläraajan, paitsi sormien, vammoista aiheutuvat haittaluokat. Luokituksen mukaan haittaluokka on 2, kun olkapää nousee etukautta korkeintaan 120 astetta. Haitta kuuluu luokkaan kolme, mikäli olkavarsi nousee etukautta enintään 90 astetta. Haittaluokka 4—5 edellyttää että olkavarsi nousee enintään 45—75 astetta.
FINE toteaa, että sen ratkaisusuositukset perustuvat sille toimitettuun kirjalliseen selvitykseen ja lääketieteelliseen näyttöön ja niiden objektiiviseen arviointiin. FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla, ei voida katsoa asiakkaalle jääneen haittaluokka kahden (2) ylittävää pysyvää haittaa vastuuvahingon seurauksena. Vakuutusyhtiön pysyvästä haitasta suorittamaa korvausta on siten pidettävä riittävänä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen