Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1964) kaatui 24.8.2017 töihin matkalla ollessaan polkupyörällä alamäessä noin 30–40 km/h vauhdissa. A lensi polkupyörän tangon yli, löi rintakehänsä ohjaustankoon, päänsä maahan ja loukkasi samalla niskaa. A on tapaturman jälkeen kärsinyt muun muassa neuropsykologisista ongelmista, päänsärystä, niska-hartiaseudun kivuista ja käsien puutumisesta. Tapaturmaa on ensisijaisesti käsitelty työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksen perusteella. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 20.1.2021. Yhtiö maksoi A:lle haittaluokkaa 4 vastaavan korvauksen pysyvästä haitasta. A:n saatettua asian Vakuutuslautakunnan käsittelyyn yhtiö antoi 23.8.2022 uuden korvauspäätöksen, jossa katsoi, että A:n pysyvää haittaa vastaava haittaluokka on 5. Yhtiön kannan mukaan A:lle oli jäänyt tapaturman seurauksena lievä aivovamman jälkitila. Niskan venähdysvammasta ei yhtiön mukaan ollut jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että hänelle on jäänyt tapaturman seurauksena haittaluokkaa 12 vastaava pysyvä haitta, mikä koostuu keskivaikeasta aivovamman jälkitilasta (haittaluokka 10) ja kaularangan lievästä toiminnanvajauksesta (haittaluokka 3). Maksettavalle lisäkorvaukselle A vaatii viivästyskorkoa korvauspäätöksen antamispäivästä 20.1.2021 lukien. Lisäksi A vaatii korvausta asiamieskuluistaan.
A katsoo, että hänen aivovammansa on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea. Pään magneettitutkimuksessa 29.8.2017 on todettu vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös. Myös A:n vakiintunut oirekuva vastaa keskivaikean aivovamman jälkitilan kuvausta. A:lla on haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettuja lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. A:lla on pahentunut päänsärkytaipumus ja merkittävä unessa pysymisen vaikeus. Päänsärkyä provosoivat kaikki henkiset ja fyysiset ponnistukset ja särky muuttuu kuormituksessa hallitsemattomaksi. Päänsäryssä on migreeni- ja lihasjännityskomponenttia. A:lla ilmenee muistin haasteita ja hankaluuksia, toiminnat ovat hidastuneet ja unohtelua ilmenee. A väsyy ja kuormittuu vahvasti ja nopeasti pienessäkin rasituksessa ja hänellä on ongelmia palautumisessa sekä massiivista yleistä voimavarakatoa. Hänen sosiaalinen toimintakykynsä on hieman heikentynyt. Hänellä on todettu haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Hänellä on myös kognitiivisia erityishäiriöitä, kuten muun muassa kielellisiä ongelmia ja puheen tuottamisen hitautta. Vaatimus aivovammasta jääneen haitan haittaluokasta perustuu A:n hoitavan lääkärin arvioon.
Kaularankavammasta on aiheutunut niskan jäykkyyttä ja kipua sekä käsien puutumista. Kaularangan toiminnanvajauksen ja tapaturman välisestä syy-yhteydestä todistaa tapaturmamekanismi, joka on ollut riittävän voimakas aiheuttamaan toiminnanvajauden. Tapaturman jälkeen A:lle on ensihoitona jouduttu asentamaan tukikauluri helpottamaan niskakipua. Päivystyksessä on todettu, että tapaturma on aiheuttanut kaularangan kipua. Vaatimus haittaluokasta 3 perustuu A:n hoitavan lääkärin arvioon. A on lisäksi toimittanut lautakunnalle laajan oman selvityksen oireistaan.
Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa katsoo, että asiantuntijalausunnossa on jätetty huomiotta hänen väsymysalttiutensa. A katsoo, että lausunnon olettama hänen heikosta sopeutumiskyvystään ja alentuneesta resilienssistään on virheellinen. A:n nopea toipuminen aiemmasta työuupumuksesta ja masennuksesta osoittaa pikemminkin hyvää sopeutumiskykyä ja resilienssiä. Myöskään ajoittaisten nukahtamisongelmien hoitaminen lääkityksellä ei tarkoita ”hankalahoitoista unettomuutta”, vaan osoittaa lähinnä hyvää sopeutumista varsin yleiseen vaivaan. A:lla ei ole mitään onnettomuudesta riippumatonta oiretta. Hänen vanhat, lyhytaikaiset uupumus- tai masennusjaksonsa eivät aiheuta mitään oireita, jotka vaikuttaisivat haittaluokka-arvioon. Myöskään A:n ajoittaiset nukahtamisvaikeudet eivät aiheuta niin merkittävää haittaa, että se vaikuttaisi haittaluokka-arvioon edes yhden haittaluokan verran. A pitää asiantuntijalausuntoa oikeudellisesti virheellisenä siltä osin, kuin asiantuntija on rajannut syy-yhteyden ulkopuolelle osan A:n oireista sillä perusteella, että oirekuva on ”monitekijäinen” ja tilanteessa on osuutta aivovammasta riippumattomilla tekijöillä. Kysymys vakuutustapahtuman ja sen jättämän pysyvän haitan välisestä syy-yhteydestä on oikeudellinen, eikä oikeudellisen syy-yhteyden arviointi kuulu asiantuntijalääkärille. Vakuutusyhtiö on vakuuttanut A:n sellaisena kuin hän on ollut. Tällöin on oikeudellisesti merkityksetöntä, vaikka lopputulokseen olisi vaikuttanut jokin A:n henkilökohtainen ominaisuus – tämän riskin vakuutusyhtiö on ottanut vakuuttaessaan A:n.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö pitää suorittamaansa haittakorvausta asianmukaisena.
Yhtiö toteaa, että yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikan arvion mukaan A:n aivovamma on sijoittunut lievän ja keskivaikean vamman rajalle. Siitä kuvataan jääneen lievä aivovamman jälkitila. Vammaan ei alkuvaiheen asiakirjojen perusteella ole liittynyt Käypä hoito -kriteerein todettua tajuttomuutta ja muistiaukkoa. Myöhemmin muistiaukon on arvioitu olleen enintään tunnin mittainen. Pään tietokonekerros- ja magneettikuvauksissa todetut aivokudoksen tapaturmaiset muutokset ovat olleet hyvin lieviä. Nykyisin Käypä hoito -kriteerein aivovamma luokittuisi lähinnä lieväksi, korkeintaan lievän ja keskivaikean rajalle sopivaksi. A:lla on selvitysten perusteella ollut ennen tapaturmaa 24.8.2017 kaksi aiempaa, tajuttomuuteen johtanutta aivovammaa. A:lla on myös lukihäiriötausta. Ennen tapaturmaa on kuvattu aamuyöheräämisiä ja univaikeuksia ja A on käyttänyt Peratsin 8 mg -neuroleptilääkitystä mielenterveydellisiin oireisiin useiden vuosien ajan ennen tapaturmaa. Ennen tapaturmaa A:lla on kuvattu esiintyneen myös migreeniä. Yhtiö katsoo, että A:n kuvattujen oireiden yhteys tapaturmaan on korkeintaan osittainen ja neuropsykologiset oireet kuvautuvat lieviksi. Aivovamman jälkitila vastaa haittaluokkaa 5.
A on esittänyt, että myös niskavammasta on jäänyt pysyvä haitta. Tämän tueksi ei kuitenkaan ole esitetty radiologisia tapaturmaisia muutoksia kaularangasta eikä lääkärin laatimaa tilakuvausta, josta voitaisiin objektiivisesti todeta toimintavajaus, liikerajoitukset tai muut patologiset tapaturmaiset löydökset. Alkuvaiheen kaularangan tietokonekerroskuvauksessa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä, eikä myöskään hermoratatutkimuksessa todettu löydöksiä kaularangan osalta. Paras tilakuvaus niskasta on yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikan arviossa, jossa ei tullut esiin neurologisia löydöksiä tai jännevenytysheijasteiden muutoksia. Niskalihaksissa todettiin lievää lihaskireyttä ja aristusta. A:n käyttämä Peratsin-lääke aiheuttaa usein sivuvaikutuksenaan juuri lihasjännityksen lisääntymistä. Yhtiö katsoo, ettei kaularangan vajaatoiminnan osalta ole aihetta myöntää pysyvän haitan korvausta.
Siltä osin, kuin A on vaatinut korvausta asiamieskuluistaan, yhtiö toteaa, ettei asian saattaminen Vakuutuslautakunnan käsittelyyn edellytä asiamiehen käyttöä. Yhtiö viittaa myös Vakuutuslautakunnan noudattamaan Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön 6 §:ään, jonka mukaan lautakunta ei käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 15.8.1997–27.10.2022.
Työterveyshuollon tekstin 1.12.2000 mukaan A:lle kirjoitettu työhön liittyneen kuormitustilanteen jälkeen sairauslomaa masennusdiagnoosilla 30.11.–12.12.2000. Lisäksi on määrätty laboratoriokokeita ja unilääkkeeksi Tenoxia. Tekstin 26.10.2001 mukaan A on palannut työhön 2 kuukauden sairausloman jälkeen. Imovane-lääkkeellä uni ei ole riittänyt. Tekstin 15.6.2004 mukaan Imovane-resepti on uusittu; A:lla on ollut ajoittaista stressiä. Teksti 1.9.2004 mukaan A:lla on ollut väsymystä ja unettomuutta liittyen omakotitalon remonttiin. Imovanen avulla A on nukkunut noin kello 21–1 tai 2, aamuyön hän on valvonut. Päivisin A ei ole jaksanut tehdä tarkkaavaisuutta vaativaa työtä. A:lle on kirjoitettu 1,5 viikon sairausloma ja määrätty Tenox-lääkitys tarvittaessa unettomuuteen. Tekstin 3.5.2005 mukaan uniongelmat ovat taas olleet pahempia. A on käyttänyt vaihdellen Tenoxia ja Imovanea, joilla on saanut lyhyen unen. Suunnitelmana on ollut nukahtamislääkkeiden käytön lopettaminen vähitellen. A:lle on määrätty nukahtamislääkkeeksi Triptyl.
Ensihoidon selvityksen 24.8.2017 mukaan A on kaatunut työmatkalla jyrkässä alamäessä noin 30–40 km/h vauhdista ja lentänyt tangon yli pää edellä maahan. Tanko on osunut rintakehän alaosaan. Tilanteeseen ei ole liittynyt tajuttomuutta. Ensihoidon tullessa paikalle kello 7.54 A on maannut maassa. Hengitysvaikeutta tai rintakehän aristusta ei ole todettu ja vatsa on ollut pehmeä ja myötäävä. Oikeassa reidessä on todettu pinnallinen ihorikko ja turvotusta, samoin oikeassa kyynärpäässä ja oikean käden II sormessa. Päätä A on kyennyt liikuttamaan kivuttomasti, mutta kuvannut jonkinlaista kaulalle säteilevää kipua. Niskakipua helpottamaan on asetettu tukikauluri. A on lyönyt tapaturmassa oikean olkapäänsä. Esitietoina lomakkeessa mainitaan, että A:lla on käytössä estrogeenilääkitys ja Peratsin.
Yliopistollisen sairaalan päivystyksen tekstien 24.8.2017 mukaan A on kertonut päivystykseen saapuessaan muistavansa tapahtumat. Glasgow Coma Scale -pistemäärä on päivystykseen tullessa ollut 15. Ylämahan alueella on tunnustellen todettu lievää aristusta keskellä. Oikea lonkka on ollut hieman aristava ja reidessä on todettu verenpurkaumaa. Kaularangassa ei keskiviivan alueella ole todettu kipua. Kliininen neurologinen tutkimus on ollut löydöksiltään normaali. A:lle on ohjelmoitu vartalon ja pään tietokonekerrostutkimukset ja oikean reiden ja oikean kyynärnivelen röntgentutkimukset. Pään kuvauksessa on todettu vasemmalla otsalohkon sivuosassa pieni ruhjevuoto ja pieni lukinkalvonalainen verenvuoto. Kaularangassa ei ole todettu murtumia. Maksassa on vartalon kuvauksessa todettu epäsäännöllisen mallinen repeämä, mutta ei selvää aktiivivuotoa. Asiassa on konsultoitu pään vamman osalta neurokirurgia, joka on arvioinut, ettei leikkaushoito ole tarpeen, vaan tilanteessa voidaan jäädä seurantalinjalle. Maksan vamman osalta gastrokirurgi on arvioinut A:n ja katsonut, että myös tältä osin voidaan jäädä seurantalinjalle.
Sairaalahoitojaksoa 24.–27.8.2017 koskevien tekstien mukaan A on ollut tapaturman jälkeen teho-osastoseurannassa ensimmäisen vuorokauden ajan. Seurannan aikana A on ollut asiallinen ja orientoitunut. Kertaalleen on tapahtunut pulssin ja verenpaineen lasku, joka on mennyt itsestään nopeasti ohi. Muuten elintoiminnot ovat olleet kunnossa. Hänellä on ollut lievää vatsan alueen kipua. A on siirtynyt jatkohoitoon kirurgian vuodeosastolle. Kotiutuessa A:n maksa-arvot ovat olleet normaalit, hän on mobilisoitunut ja ravitsemus on sujunut normaalisti. A:lle on ohjelmoitu kontrollikuvauksia viikon sisään ja ohjaus aivovammapoliklinikalle. Maksan osalta on ohjelmoitu lisäksi myöhäiskontrolli 1–2 kuukauden päähän. Pään magneettitutkimusta 29.8.2017 koskevan tekstin mukaan tutkimuksessa on todettu vasemmalla otsalohkossa kapea lukinkalvonalainen verenvuoto, vähäistä verihajoamistuotteiden kertymää lukinkalvon alaisessa tilassa ja pistemäinen mikroinfarkti samalla alueella. Infarktin on arvioitu sopivan mahdolliseen paikalliseen DAI-muutokseen. Vatsan ultraäänitutkimusta 31.8.2017 koskevan tekstin mukaan maksan repeämäalue on pienentynyt.
Neurologian poliklinikan tekstin 8.9.2017 mukaan A:lle on ohjelmoitu neuropsykologin arvio ja tämän jälkeen poliklinikka-aika neurologialle. Tekstin 10.11.2017 mukaan A on ollut tapaturman jälkeen 2,5 viikkoa sairauslomalla ja palannut tämän jälkeen normaaliin toimistotyöhönsä. A on jo alkuun huomannut väsyneisyyttä ja sanojen hakemisen vaikeutta. Työnantajan ja vakuutusyhtiön kanssa on sovittu 50 % työajasta vuoden loppuun. A:lla on ollut oireina ponnistelussa tuntuvaa jomottelua maksan seudussa ja päässä eri alueilla. Pään jomottelua on ollut levossa ja rasituksessa ja oikealle päälaelle on tullut särkyä, kun A on istunut tunnin kokouksessa töissä. Väsymistä on ilmennyt herkemmin rasituksen jälkeen ja A on tarvinnut enemmän lepoa. Puheessa on ollut sanojen löytämisen vaikeutta, pääsääntöisesti nimeämishankaluutta. A on kertonut, etteivät työkaverit ole huomanneet hänen kognitiivisissa toiminnoissaan mitään poikkeavaa. Pahoinvointia, huimausta, raajaoireita, nielemisvaikeuksia tai muistiongelmia ei ole ollut. Neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu lukivaikeuteen liittyvää selvää hankaluutta monimutkaisten kielellisten ohjeiden noudattamisessa. A:n mukaan tässä ei ole ollut muutosta aiempaan vamman myötä. Lisäksi on todettu lieviä nimeämisen sanasujuvuuden vaikeuksia ja tarkkaavuuden säätelyongelmia vaativammissa tehtävissä. Suoritusprofiili on ollut pääasiallisesti keskitasoista, osin on tullut esiin visuomotorisen nopeuden hitautta. Neuropsykologi on arvioinut, että väsyminen ja visuomotorinen hitaus on voinut osaltaan alentaa työkykyä. A:lle on sovittu 10 kerran neuropsykologinen kuntoutusjakso. Vastaanotolla neurologinen status on ollut normaali. Nimeämisvaikeutta ei ole tullut esille, A:n puhe on ollut sujuvaa ja puheen ymmärrys normaalia. Jatkokäyntejä neurologian poliklinikalle ei ole sovittu; suunnitelmana on ollut neuropsykologisen kuntoutusjakson tuloksen tarkastaminen ja mahdollisen jatkokäyntien järjestäminen tarpeen mukaan.
Neurologian poliklinikan tekstin 14.11.2018 mukaan A on tullut työterveyslääkärin lähetteellä tutkittavaksi aivovamman jälkitilan ja työkykyongelman vuoksi. Marraskuussa 2017 suositeltu neuropsykologinen kuntoutus ei ole toteutunut, koska A ei tammikuussa 2018 ole kokenut tarvitsevansa sitä. A on tehnyt kevään 2018 ajan lyhennettyä työaikaan nostaen tunteja vähitellen 20–30 tuntiin, kunnes hän on toukokuusta 2018 alkaen tehnyt täyttä työaikaa. A on sinnitellyt työssään ja kokenut 30 tunnin viikkotyön raskaana ja uuvuttavana. Kesäloma ei ole palauttanut ja A on kaiken kaikkiaan kokenut toimintansa hidastuneeksi. Väsyneenä puheen tuottaminen on ollut hidasta ja vaikeaa, puolen tunnin palaverit työpaikalla ovat uuvuttaneet ja vieneet täysin voimia ja keskittyminen vuorovaikutuksessa on väsyttänyt. Päänsärkyä on ollut enemmän, osa näistä migreenityyppistä. Estolääkitykseksi on kokeiltu Candesartania, joka ei ollut sopiva, ja tämän jälkeen 11.9.2018 alkaen on ollut käytössä Noritren, josta A on kokenut hyötyvänsä. Lisäksi A on saanut 5 hoitokerran jakson fysioterapiaa, jonka hän on kokenut auttavan päänsärkyyn. Ennen vastaanottoa tehdyssä neuropsykologin arviossa A:n kognitiivinen suorituskyky ja muisti on pääsääntöisesti vastannut edellisen tutkimuksen löydöksiä. Visuoloogisessa päättelyssä on esiintynyt edellistutkimuksesta poikkeavaa hankaluutta. Kuten aieminkin, monimutkaisten kielellisten ohjeiden ymmärtämisessä ja osin prosessointinopeudessa ja sanasujuvuudessa on tullut esiin huomattavaa hankaluutta. Näistä kielellisen prosessoinnin hankaluuden on arvioitu selittyvän todennäköisesti ainakin osin A:n lukivaikeudella. Tutkimuksessa A on itse tuonut esille väsymysoireita. Neurologi on arvioinut, että A:lle on tapaturmassa 24.8.2017 aiheutunut vähintään keskivaikea aivovamma, jonka seurauksena A:lle on jäänyt neuropsykologinen oirekuva. A:lle on suositeltu neuropsykologista kuntoutusjaksoa lähinnä väsymysoireiston hallitsemiseksi.
Työterveyslääkärin B-lausunnon 9.9.2019 mukaan A on tehnyt 24.9.2018–31.3.2019 21 tunnin työviikkoa, huhti-toukokuussa 2019 30 tuntia viikossa ja 1.6.2019 täyttä työaikaa, mikä on aiheuttanut uudelleen uupumisen. A ei ole toipunut uupumuksesta kesälomalla ja työhön paluun jälkeen A:lla on ollut edelleen voimavarakatoa, kipukierrettä sekä kognition ja puheen tuoton ongelmia, jotka ovat rasittaneet ja haitanneet työstä selviytymistä. Päänsärkyoireet ovat hankaloituneet ja A on jäänyt uudelleen sairauslomalle 5.9.2019. A:lla on ollut tiheästi migreenipäänsärkyä ja takaraivopäänsärkyä, jota ei ole ollut ennen tapaturmaa. Ennen tapaturmaa migreeniä esiintyi vain 1–2 kertaa vuodessa. Neuropsykologinen kuntoutus on toteutunut tammi–toukokuussa 2019 ja A on ollut hakeutumassa Kelan väsyvyysoirekurssille. A:lle on suositeltu vuodeksi osa-aikatyöskentelyä 60 %:n työajalla.
Yliopistollisen sairaalan neurologian poliklinikalla tehtyä neuropsykologista tutkimusta koskevan tekstin 7.1.2020 mukaan A:n kognitiivinen suoriutuminen on todettu monin paikoin hyvätasoiseksi ja A on työssään nähtävästi nyt arvioitujen kognitiivisten valmiuksien osalta hyvin harjaantunutkin. Hyvästä, yleisestä tasosta poikkeuksena on todettu lievää työmuistiprosessoinnin kapeutuneisuutta, häiriöherkkyyttä ja kuormittuvuutta, joka vaikuttaa asioiden aktiiviseen mieleen tallentamiseen, niiden muistinvaraiseen käsittelemiseen ja myöhemmässä vaiheessa muistista palauttamiseen. Aivovamman jälkitilaan tyypillisesti liittyvä väsymisalttius ja kuormitusherkkyys alentavat hyvien kognitiivisten valmiuksien käyttöä silloin, kun kuormitusta on liikaa. A:n on arvioitu tarvitsevan rauhallisen, kiireettömän toimintaympäristön ja rajatut työtehtävät sekä tavanomaista runsaammin palautumisaikaa kognitiivisten ponnistelujen jälkeen. Unettomuuden ja kipujen hoito on jatkossa keskeistä.
Yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikan sairauskertomustekstin 8.1.2020 mukaan A on tullut vakuutusyhtiön lähetteellä arvioon muun muassa sen selvittämiseksi, onko ja minkä tasoinen aivovamma A:lle on aiheutunut tapaturman 24.8.2017 seurauksena. Tekstin esitietojen mukaan A on lapsuudesta saakka sairastanut migreeniä ja hänellä on todettu lukivaikeus. A:lla on vuosina 2003–2004 ollut 2 kuukauden osastohoitojakso psykiatrisella osastolla ahdistuneisuuden ja masentuneisuuden vuoksi, ja tämän jälkeen hänellä on ollut pitkään käytössä Peratsin 8 mg -lääkitys. A:lla on ollut 2 aikaisempaa pään vammaa, joihin on liittynyt tajunnanmenetys. Lapsena A on pirtin keinussa keinutuolista lyönyt päänsä uuninluukkuun ja menettänyt tajuntansa. Hän on 17–18-vuotiaana ollut polkupyöräonnettomuudessa, jossa hän on törmännyt autoon. Tämän jälkeen A on ollut hetkellisesti tajuton ja yön yli seurannassa terveyskeskuksessa. Jälkioireita ei ole jäänyt. A:n suvussa ei ole neurologisia sairauksia. Migreenin frekvenssi on ennen tapaturmaa ollut noin 5 kertaa vuodessa, eikä se ole vaikuttanut työkykyyn. A:lla on merkonomin ja tradenomin koulutukset ja hän tekee varsin vaativaa toimistotyötä, joka sisältää muun muassa talousarvion laadintaa, talousseurantaa, talouden analysointia ja johtoryhmätyöskentelyä. Tapaturmassa 24.8.2017 A on ollut jarruttamassa polkupyörällä, kun pyörän renkaat ovat menneet lukkoon, A on kaatunut ja lyönyt päänsä. Tilanteen näki ohikulkija, joka tuli heti A:n luokse. Tämän ja tapahtumat jälkeenpäin A muistaa. A:n arvion mukaan tilanteeseen on liittynyt korkeintaan lyhyt tajunnanmenetys. A:n toimintakyky on muuttunut merkittävästi tapaturman jälkeen. Päänsärky on lisääntynyt merkittävästi; A:lla on sekä migreenityyppistä päänsärkyä että toisentyyppistä päänsärkyä, jossa ikään kuin tuntuu kiristävä vanne otsalla, ohimolla, päälaella ja takaraivolla. Tämän osalta A on käynyt säännöllisesti hieronnassa. Kuormitusherkkyys on ollut merkittävä oire ja lisäksi A:lla on ollut muistivaikeuksia. Lisäksi on ilmaantunut uniongelmia niin, että yleensä A nukahtaa hyvin, mutta saattaa herätä keskellä yötä saamatta unta uudestaan. Vastaanotolla tutkittaessa A:n neurologinen status on ollut normaali. Niska-hartiaseudussa on todettu jonkin verran lihaskireyttä ja aristusta. Neurologin arvion mukaan A on saanut tapaturman yhteydessä aivovamman, jonka luokittelu on ongelmallista. Pään kuvantamislöydös on ollut varsin vähäinen, mutta kuitenkin selkeä. Kyseessä ei näin ollen ole yksiselitteisesti lievä aivovamma, vaikka toisaalta keskivaikean aivovamman kriteerit muistiaukon, tajuttomuuden tai Glasgow Coma Scale -pistemäärän osalta eivät täyty. Näin ollen on arvioitu, että A:n aivovamma asettuu luokittelussa lievän ja keskivaikean aivovamman rajalle. A:lla on aivovamman jälkitila, johon ovat osaltaan vaikuttamassa vahvasti aivovamman jälkeen pahentunut päänsärkytaipumus sekä merkittävä unessa pysymisen vaikeus. Aivovamman merkittävimmät jälkioireet näiden lisäksi ovat erityisesti kuormitusherkkyys ja muistiongelmat, jotka korostuvat niin ikään päänsäryn ja univaikeuksien vuoksi. Jälkitila asettunee lievän hankalampaan päähän. A:lle on suositeltu päänsäryn estolääkkeeksi Triptyliä, minkä lisäksi on suositeltu kokeilemaan kroonisen migreenin kriteerit täyttävän päänsäryn hoitoon botuliinitoksiinia keskussairaalan neurologian poliklinikalta käsin. Univaikeuksiin on lisäksi aloitettu Circadin-lääkitys ja suositeltu A:ta perehtymään unettomuuden omahoito-ohjeisiin. Lisäksi on suositeltu jatkossa osa-aikaista työhönpaluuta 50 %:n työajalla sekä työtehtävien rajaamista aiemmasta.
Neurologian poliklinikan tekstin 19.3.2020 mukaan A:n päänsäryn tilanne on ollut aikaisempaan verrattuna varsin hyvä eikä botox-hoidon tai uusien migreenilääkkeiden kokeilun kriteerien ole katsottu täyttyvän.
Yksityisen neurologin E-lausunnon 5.9.2020 mukaan neurologi on arvioinut esitietojen perusteella, että A:lle on aiheutunut tapaturmassa 24.8.2017 alkuvaiheen vaikeusasteeltaan keskivaikea aivovamma, josta on jäänyt huomattavat ja pysyvät jälkitilaoireet: niskaoireet, posttraumaattinen päänsärky ja vahvat kognitiiviset oireet. Neurologi on arvioinut, että pysyvä haitta aivovamman jälkitilan osalta vastaa haittaluokkaa 8 ja niskan retkahdusvamman osalta haittaluokkaa 3. Lausunto on laadittu vastaanottokäynniltä 7.8.2020, jolla ei lausunnosta ilmenevien tietojen perusteella ole tehty statustutkimusta.
Neurologin sairauskertomustekstin 25.10.2021 mukaan A:lle on annettu migreenin hoitoon Botox-pistoksia vuodesta 2021 alkaen. Migreenikohtaukset ja auraoireet ovat vähentyneet Botox-hoidon aloittamisen jälkeen. Tekstin 9.3.2022 mukaan A:lle on aloitettu migreenin estoon Ajovy-lääke.
Neurologin laatiman B-lausunnon 22.10.2022 mukaan A:lle on jäänyt tapaturmasta vahva toimintakykyä ja työkykyä alentanut neuropsykologinen oirekuva sekä vahvat fyysiset oireet, alkuun niskapainotteinen tyypillinen niskan retkahdusvamman jälkitilaan sopiva oireisto ja myöhemmin korostuen migreenityyppinen päänsärky, joka on vaatinut migreenin estohoitojen aloituksen. A:n on arvioitu tarvitsevan edelleen neuropsykologista kuntoutusta. Neuropsykologisessa oirekuvassa on edelleen noussut esille väsymysalttius ja kuormittuminen, unen säätelyvaikeudet, toiminnanohjauksen vaikeudet, päätöksenteon vaikeudet, muistin vaikeudet, keskittymis- ja tarkkaavuuden ongelmat, ärsykeherkkyys, ajan hahmottamisen vaikeus, mielialojen ja tunnetilojen säätelyn heikentyminen. Kielellisiä vaikeuksia A:lla on todettu laajemman tekstin ymmärtämisessä ja jäsentämisessä sekä sanan löytämisen vaikeuksia. Puhenopeus on hidastunut ja sosiaaliset vuorovaikutustilanteet ovat kuormittavia. Neuropsykologisessa kuntoutuksessa on keskitytty kuormittavien oireiden tunnistamiseen, kompensaatiokeinojen opetteluun ja toimintakyvyn vahvistamiseen. A:lle on lisäksi suositeltu fysioterapian jatkamista toimintakyvyn ylläpitämiseksi sekä komplisoituneen migreenin lääkehoidon tueksi ja oireiden lievittämiseksi. Fysioterapia on sisältänyt terapeuttista harjoittelua, manuaalista käsittelyä sekä monia kivunhoidollisia menetelmiä. Isoimmat TULES-oireet ja ongelmat ovat olleet niska-hartiaseudussa ja purentalihasten alueella, jonne valtaosa hoidoistakin on keskittynyt. Saman neurologin 8.11.2022 laatimassa B-lausunnossa katsotaan, että A:lle on jäänyt aivovamman seurauksena haittaluokkaa 10 vastaava pysyvä haitta. A:lla on vahva-asteiset kyky- ja persoonallisuusmuutokset sekä psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiiviset toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Lisäksi A:lla on kuvattu neurologisia paikallishäiriöitä, kuten puheentuottamisen ja ymmärtämisen häiriöitä. Vahvasti mukana oleva krooninen kipu ja krooninen komplisoitunut migreeni otetaan huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Hankala päänsärky ja monioireinen muu migreenioireisto eivät kuitenkaan ole osoittautuneet A:lla täysin hoitoresistenteiksi. Viime kuukausina on Botox-hoidosta ja Ajovy-lääkityksestä ollut vastetta, mutta A oirehtii edelleen paljon ja tarvitsee muun muassa kohtauslääkitystä useana päivänä viikossa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on myös kuntoutuksen, vakuutuslääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyydet.
Marinkovic käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Marinkovic toteaa, että aivovammadiagnoosi tulisi asettaa ensisijaisesti tapaturman yhteydessä kirjattujen kliinisten parametrien perusteella. Aivovammadiagnoosiin vaikuttavat potilaan tajunnantaso välittömästi tapahtuneen jälkeen sekä muistiaukon pituus. Tässä kokonaisuudessa alkuvaiheessa ei ole raportoitu tajuttomuutta; A on sittemmin arvioinut, että tajuttomuus on ollut mahdollisesti korkeintaan hetkellinen. Muistiaukkoa A ei ole raportoinut. Alkuvaiheen kliinisten tietojen perusteella aivovamma on ollut vaikeusasteeltaan lievä. Kuitenkin alkuvaiheen kuvantamistutkimuksissa on ollut havaittavissa tapaturmaisia muutoksia sekä pään tietokonekerrostutkimuksessa että magneettitutkimuksessa. Aivokudoksen ulkopuolella on ollut havaittavissa ohut kovakalvonalainen verenvuodon sirppi, joka on ollut paksuudeltaan enimmillään 2 mm. Vuoto on pysynyt aivojen ulkopuolella, se ei ole aiheuttanut aivoille paikallista painevaikutusta eikä kallonsisäisesti massavaikutusta. Käytännössä tämä vuoto ei ole vaikuttanut kokonaisennusteeseen vamman jälkeen, ja se on kontrollitutkimuksissa hävinnyt. On havaittu myös yksittäinen pistemäinen iskemiajälki, jonka on arvioitu johtuvan mahdollisesta yksittäisestä DAI-muutoksesta. Tämän muutoksen kliininen merkitys on täysin marginaalinen tai olematon. Lisäksi A:lla oli pieni määrä lukinkalvonalaista verenvuotoa, joka on nyttemmin hävinnyt. Marinkovic katsoo, ettei traumamuutosten laajuus yllä keskivaikeaan aivovammaan.
Kansainvälisessä luokituksessa ja suomalaisessa Käypä hoito -suosituksessa, jos kliiniset esitiedot sopivat lievään aivovammaan ja todetaan lisäksi pientä traumaattista muutosta, aivovamma luokitellaan lieväksi komplisoituneeksi. A:n voidaan siten katsoa saaneen tapaturman 24.8.2017 seurauksena komplisoituneen lievän aivovamman. Kliinisesti ei ole ollut osoitettavissa ilmeisiä niskatrauman merkkejä, eikä kuvauksissa todettu rakenteellisia poikkeavuuksia. A:lla oli merkittävä subjektiivinen oireisto, joka sopi lievään niskan venähdysvammaan. Tällainen vamma on ennusteeltaan hyvä.
A:n toipuminen aivovamman jälkeen on pitkittynyt. A:lla on ollut lukuisia työhönpaluuyrityksiä ja suurta vaihtelevuutta työhön paluun dynamiikassa. Lisäksi hänellä on todettu neuropsykologisissa tutkimuksissa lievät neuropsykologiset löydökset, jotka vastaavat ainakin osittain hänen kokemuksellisia haasteitaan. A:lla on kuitenkin jo aiemmin ollut monenlaisia pulmia työkyvyn suhteen. Hän on kokenut 2000-luvulla uupumusjakson ja lisäksi hän on ollut hoidettavana myös psykiatrian puolella ahdistuneisuuden johdosta noin parin kuukauden ajan. Lisäksi hänellä on ollut pitkittynyttä ja hankalahoitoista unettomuutta, ja häntä on hoidettu joskus parillakin unilääkityksellä. Marinkovic katsoo, että lievä komplisoitunut aivovamma on aiheuttanut A:lle korvattavan pysyvän haitan. Kuitenkin A:n vaihteleva oireisto ja epätyypillinen, vaihteleva työhön paluun dynamiikka sekä lievänä kuvautuva neuropsykologinen oirekuva ovat Marinkovicin arvion mukaan monitekijäisiä. Tilanteessa on todennäköisesti osuutta aivovammasta riippumattomilla tekijöillä, todennäköisimmin heikohkolla sopeutumiskyvyllä ja mahdollisesti alentuneella resilienssillä taustatiedot ja aiemmat kuormitusjaksot huomioon ottaen. A:lle on lisäksi aivovamman jälkeen kehittynyt melko hankalahoitoinen posttraumaattinen päänsärky, jonka syy-yhteyttä vahinkotapahtumaan Marinkovic pitää todennäköisenä. Marinkovic katsoo, että aivovammasta on jäänyt lievää aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 5 vastaava pysyvä haitta. Niskan venähdysvammasta ei ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa. Marinkovic pitää vakuutusyhtiön haittaluokka-arviota asianmukaisena.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 24.8.2017 seurauksena.
Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön 6 §:n mukaan FINEn lautakunnissa ei riita-asiassa käsitellä valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Vakuutusasiana voidaan kuitenkin käsitellä riitaa siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Vakuutuslautakunta ei siten käsittele A:n asiamieskuluvaatimusta.
Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset
Vakuutuskaudella 23.4.2017–22.4.2018 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2017 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamma syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. (…)
Tapaturmaisen pysyvän haitan turvaan sovellettavien ehtojen kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 3 (Kaularanka) mukaan kyseessä on kaularangan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun vahingoittuneella todetaan lieviä kivuliaita kaularangan liikerajoituksia ja lieviä yläraajojen neurologisia oireita ja löydöksiä.
Haittaluokkataulukon kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.
Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto, ja vahingoittuneen sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.
Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiviisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.
Asian arviointi
1. Yleistä syy-yhteysvaatimuksesta yksityistapaturmavakuutuksessa
A on esittänyt, että vakuutusyhtiö on vakuuttanut hänet sellaisena kuin hän on, ja ettei yhtiö voi korvausvastuutaan rajatakseen vedota A:n yksilöllisiin ominaisuuksiin, jotka mahdollisesti pahentavat tai korostavat hänen oireitaan.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin oireiden on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.
Vakuutuslautakunta toteaa edellä kerrottuun viitaten, että yksityistapaturmavakuutuksesta oikeuttaa pysyvän haitan korvaukseen vain tapaturman suorana seurauksena syntynyt toiminnanvajaus. Siltä osin, kuin vakuutetun tapaturmasta riippumattomat sairaudet tai viat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet oireiluun, korvausta ei makseta.
2. Tapaturmassa 24.8.2017 aiheutuneet vammat
A:lle on 24.8.2017 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on alamäessä noin 30–40 km/h vauhdissa kaatunut polkupyörällä. A on lentänyt polkupyörän ohjaustangon yli asfalttiin. Hänen rintakehänsä on kaatuessa osunut tankoon ja hän on lyönyt päänsä. Tapahtumapaikalla A:lle on asennettu tukikauluri niskakipua helpottamaan. Alkuvaiheen sairauskertomustietojen mukaan tilanteeseen ei ole liittynyt tajuttomuutta tai muistikatkoa; myöhemmin A on arvioinut, että hetkellinen tajuttomuus on ollut mahdollinen. Päivystyksessä A:n Glasgow Coma Scale -pistemäärä on ollut 15 ja neurologinen tutkimus löydöksiltään normaali. Tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu kaularangan vammaa. Pään tietokonekerroskuvauksessa on todettu vasemmalla otsalohkon sivuosassa pieni ruhjevuoto ja pieni lukinkalvonalainen verenvuoto. Myöhemmässä magneettitutkimuksessa on lisäksi nähty pieni iskeeminen muutos, jonka on arvioitu sopivan DAI-muutokseksi. Lisäksi on todettu vartalon tietokonekerroskuvauksessa pieni maksan repeämä. Vammat eivät ole vaatineet leikkaushoitoa.
Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).
Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (vammanjälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.
Aivovamma luokitellaan keskivaikeaksi, kun potilaalla todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvassa ja jokin seuraavista:
1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.
Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Ottaen huomion A:n kliininen tila tapaturman jälkeen ja kuvantamistutkimuslöydös, joka on asiantuntijalausunnon mukaan ollut merkitykseltään vähäinen, Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturman yhteydessä aiheutunut aivovamma on ollut alkuvaiheen vaikeusasteeltaan lievä.
Kaularankavamman osalta Vakuutuslautakunta toteaa, että A on lääketieteellisen selvityksen perusteella valittanut tapaturman jälkeen niskakipua, ja hänelle on asetettu kipua lievittämään kovakauluri. Tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei kuitenkaan päivystyksessä tai myöhemminkään ole todettu kudoksia rikkovia vammoja. Ottaen huomioon tämä sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturmassa aiheutunut kaularankavamma on ollut vaikeusasteeltaan venähdystasoinen.
3. Pysyvän haitan arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.
Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan vaikeusaste on yleensä yhteydessä alkuvaiheen vaikeusasteeseen siten, ettei esimerkiksi alkuvaiheessa lieväksi luokitellusta aivovammasta voi seurata lievää vakavampaa jälkitilaa.
A on tapaturman jälkeen kärsinyt migreenityyppisestä päänsärystä, johon on käytössä estolääkitykset, sekä jännitystyyppisestä päänsärystä, jota on hoidettu muun muassa fysioterapialla. A:lla on tehdyissä neuropsykologisissa tutkimuksissa todettu selvää hankaluutta monimutkaisten kielellisten ohjeiden noudattamisessa, minkä on arvioitu ainakin osin liittyvän A:lla jo aiemmin todettuun lukivaikeuteen. Lisäksi on todettu lieviä nimeämisen sanasujuvuuden vaikeuksia ja tarkkaavuuden säätelyongelmia vaativammissa tehtävissä. Suoriutumisessa on osin tullut esiin visuomotorisen nopeuden hitautta. Yliopistollisessa sairaalassa 7.1.2020 tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa A:n kognitiivinen suoriutuminen on todettu monin paikoin hyvätasoiseksi ja A on työssään nähtävästi nyt arvioitujen kognitiivisten valmiuksien osalta hyvin harjaantunutkin. Hyvästä, yleisestä tasosta poikkeuksena on todettu lievää työmuistiprosessoinnin kapeutuneisuutta, häiriöherkkyyttä ja kuormittuvuutta, joka vaikuttaa asioiden aktiiviseen mieleen tallentamiseen, niiden muistinvaraiseen käsittelemiseen ja myöhemmässä vaiheessa muistista palauttamiseen. Aivovamman jälkitilaan tyypillisesti liittyvä väsymisalttius ja kuormitusherkkyys alentavat hyvien kognitiivisten valmiuksien käyttöä silloin, kun kuormitusta on liikaa. A on itse kuvannut voimakasta väsyvyyttä, minkä lisäksi hän on kärsinyt uniongelmista.
Vakuutuslautakunta katsoo edellä kuvattuun ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että A:n tapaturman jälkeinen neuropsykologinen oirekuva kuvautuu tutkimustulosten valossa lievänä. Lautakunta pitää todennäköisenä, ettei A:n subjektiivinen oirekuva selity yksistään tapaturmavammalla, vaan siinä on mukana tapaturmasta riippumattomien tekijöiden, kuten sopeutumiskyvyn ongelmien ja alentuneen resilienssin vaikutusta. Tältä osin oirekuva ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle aivovamman jälkitilasta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua lievää aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 5. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön arviota haittaluokasta aivovamman osalta asianmukaisena.
Kaularankavamman osalta Vakuutuslautakunta toteaa, että venähdystyyppiset vammat paranevat tyypillisesti pysyvää haittaa jättämättä. A:ta koskevassa lääketieteellisessä selvityksessä ei ole esitetty kliinistä tilakuvausta, jonka perusteella voitaisiin päätellä, että A:lle olisi jäänyt kaularankavamman osalta pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiön korvauspäätös on asianmukainen myös tältä osin.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov