Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1955) kaatui 7.1.2022 juoksumatolla. Tapahtuman jälkeen asiakas tunsi kipua vasemman kantapään yläpuolella. 12.1.2022 suoritetussa ultraäänitutkimuksessa vasemmassa akillesjänteessä todettiin repeämä. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. 

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 12.1.2022 tehtyyn akillesjänteen ultraäänitutkimukseen asti. Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta 12.1.2022 jälkeen aiheutuneita vasemman akillesjänteen repeämän hoitokuluja. Yhtiö on päätöksessään 9.8.2022 todennut, että asiakkaalla todettiin ultraäänitutkimuksessa vasemman akillesjänteen repeämä. Yhtiön mukaan kuvattu tapaturma ei ole ollut riittävä aiheuttamaan todettuja muutoksia terveessä akillesjänteessä. Yhtiö on todennut, että selvitysten perusteella akillesjänteenne katkeamiseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat sairausperäiset tekijät eli jännekudoksen rappeutuminen. Koska vakuutusehtojen mukaan korvausta hoitokuluista maksetaan vain siltä osin kuin kulut ovat aiheutuneet vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta, eivät hoitokulut ole enää 12.1.2022 jälkeen yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo, että hän käveli juoksumatolla reipasta vauhtia ja riisui paitaansa. Siitä seurasi kaatuminen. Vasen kantapää putosi ensin matolta, jolloin nilkka joutui erittäin jyrkkään kulmaan. Asiakas toteaa, että kaatumisen seurauksena aiheutui välitön kova kipu ja akillesjänteen repeäminen. Asiakas lisää, ettei hänellä aiemmin ole ollut koskaan mitään ongelmia akillesjänteen kanssa.

Lisäkirjeessä asiakas toteaa, että vakuutusyhtiö on myöntänyt, että tapaturma on sattunut. Tämä on pääteltävissä siitä, että yhtiö on maksanut osan hoitokuluista. Asiakkaan mukaan selitykset sairausperäisistä tekijöistä ovat täysin tuulesta temmattuja. Asiakas lisää, että hän vaatii myös työkyvyttömyysajan korvaamista kuuden viikon ajalta.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan tapahtumatietoihin ja vakuutuksen ehtoihin sekä asiassa 9.8.2022 annettuun korvauspäätökseen. Yhtiö katsoo edelleen, että tapaturman osuus oireilusta on tullut korvatuksi 12.1.2022 mennessä.

Lisäkirjelmässään yhtiö toteaa, että sille on toimitettu A-todistus asiakkaan työkyvyttömyysajalta 12.1.-20.2.2022. Koska tapaturman osuus oireilusta on tullut korvatuksi 12.1.2022 mennessä, eikä sen jälkeinen oireilu ole enää syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan, vaadittua työkyvyttömyyskorvausta ei voida suorittaa. Lisäksi yhtiö toteaa, että päiväkorvauksen omavastuuaika on seitsemän päivää.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lausunnossaan, että vahinkotapahtuman jälkeen 10.1.2022 terveyskeskuslääkärin arviossa asiakas käveli ilman apuvälineitä eikä nähtävissä ollut tapaturmaperäisiä vammalöydöksiä. Tunnustellen todettiin aristusta pohkeen puolen välin alueella. Kantajänteen kiinnityskohdassa ei todettu aristusta, mutta pohjelihaksessa havaittiin mahdollisesti pieni kuoppa. Ultraäänitutkimuksessa todettiin kantajänne-lihasrajalla repeämä ja verenpurkaumaa. 12.1.2022 kontrollikäynnillä päädyttiin konservatiiviseen hoitoon.

27.1.2022 kontrollikäynnillä tehtiin kipsin vaihto ja todettiin isovarpaan tyvessä kipsin aiheuttama hankauma. 2.2.2022 ortopedin arviossa todettiin jäykkä isovarvas ja sen hoidoksi määräytyi tulehduskipulääkitys. Kantajänteen repeämän konservatiivista hoitoa jatkettiin. 10.3.2022 kirurgin kontrollissa pohkeessa ei todettu arkuutta tunnustellen ja jalkaterä liikkui testissä hyvin.

Karjalainen toteaa, että tapaturman yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut pohkeen venähdys ja sen perusteella vakuutuksesta on perusteltua korvata ensikäynti lääkärissä. Asiakkaan kantajänne-lihasrajan repeämä johtuu Karjalaisen näkemyksen mukaan rakenteiden rappeumasta.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Yksityistapaturmavakuutuksen (voimassa 1.1.2021) ehtojen kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Kohdan F200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. (…)

Ehtojen kohdan F200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko vakuutusyhtiön suorittaa asiakkaalle korvausta myös 12.1.2022 jälkeen syntyneistä hoitokuluista. Lisäksi asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko vakuutusyhtiö velvollinen maksamaan asiakkaalle päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 12.1.-20.2.2022.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Asiakkaan vakuutukseen sisältyy muun ohessa turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen ja turva tapaturman aiheuttaman työkyvyttömyyden varalta. Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulujen ja työkyvyttömyyden korvausta vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

FINE toteaa, terve akillesjänne ei lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella repeä ilman, että siihen kohdistuisi voimakas vammamekanismi. On kuitenkin osoitettu, että jännekudokseen kehittyvät rappeutumismuutokset voivat altistaa jänteen repeämiselle myös vähäenergisempien vahinkotapahtumien yhteydessä. Rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on todettu yleisellä tasolla erittäin suureksi. Rappeumaan ei aina liity havaittavaa oireilua. Ainoastaan se seikka, että akillesjänne on ollut oireeton ennen tapaturmaa, ei toisin sanoen ole osoitus siitä, että jänteen katkeaminen olisi aiheutunut yksinomaan tai olennaisilta osin tapaturmasta.

Edellä mainittuun viitaten FINE toteaa, että tapaturman tulee olla vammamekanismiltaan erittäin voimakas, jotta terve akillesjänne voi revetä ainoastaan tapaturman vaikutuksesta. Korvauskäytännössä akillesjänteen repeämä tulee korvattavaksi lähinnä vain sellaisissa tapauksissa, joissa jännittyneeseen akillesjänteeseen on kohdistunut suora, varsinkin leikkaava ja terävä isku. Epäsuoralla mekanismilla erilaisten ponnistamisten, liukastumisten ja vastaavien tapahtumien yhteydessä sattuneet akillesjänteen repeämät sen sijaan liittyvät tyypillisesti akillesjänteessä tapahtuneeseen rappeumakehitykseen, jolloin repeämä johtuu akillesjänteen kudoksen heikentymisestä ja sinänsä normaali lihasjännitys usein varsin tavanomaisen liikkeen tai ponnistuksen yhteydessä aiheuttaa jänteen katkeamisen tai irtoamisen kiinnityskohdastaan.

Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui juoksumatolla. Asiakkaan vasen kantapää putosi ensin juoksumatolta ja nilkka joutui erittäin jyrkkään kulmaan. Kuvatussa vammamekanismissa on ollut kyse hallitsemattomasta liikkeestä, mikä on johtanut akillesjänteen seudun venymiseen. Jänteeseen ei ole kuitenkaan suuntautunut esimerkiksi minkäänlaista iskua. FINE viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla ei vahinkotapahtuman jälkeen todettu tapaturmaperäisiä vammalöydöksiä. Tunnustellen todettiin aristusta pohkeen puolen välin alueella. Lisäksi pohjelihaksessa havaittiin mahdollisesti pieni kuoppa. Ultraäänitutkimuksessa todettiin kantajänne-lihasrajalla repeämä ja verenpurkaumaa. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kuvantamistutkimuksessa todettu akillesjänteen repeämä johtuu rakenteiden rappeumasta ja kyseessä on siten sairausperäinen tila.

FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan kuvattu vammautumismekanismi ei sellaisenaan ole riittävä aiheuttamaan akillesjänteen repeämää ilman, että repeämiseen olisi olennaisesti myötävaikuttamassa myös jännekudosta tapaturmaa edeltäen heikentänyt rappeuma. Tämän vuoksi sekä käytettävissä olevan asiakirjaselvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella FINE pitää todennäköisenä, että akillesjännerepeämän syntymiseen on asiakkaan tapauksessa olennaisesti myötävaikuttanut jänteen tapaturmasta riippumaton sairauskehitys. Kyse on vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamasta tilanteesta, jossa vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Koska hoitokulujen ja työkyvyttömyyden korvausta maksetaan tällöin vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta, FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä sekä hoitokulujen että työkyvyttömyysajan päiväkorvauksen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Hyytiäinen