Tapahtumatiedot
Asiakkaan seitsemän kuukauden ikäinen urospaimenkoira vietiin eläinklinikka A:han 23.5.2022 kovien kipujen vuoksi. Koiran kipujen syy ei selvinnyt käynnin aikana, jonka vuoksi koira lähetettiin eläinsairaala B:hen. Eläinsairaala B:ssä epäiltiin, että koiralla on suolitukos, jonka vuoksi koiran vatsa päätettiin avata leikkaamalla kipujen syyn selvittämiseksi. Koiralle suoritetun vatsaleikkauksen aikana selvisi, että kipujen aiheuttaja oli oikealla puolella kiertynyt piilokives. Piilokives ja myös terve kives poistettiin.
Asiakas haki eläinlääkärikuluista korvausta koiran hoitokuluvakuutuksesta. Vakuutusyhtiön 3.6.2022 korvauspäätöksen mukaan lemmikkien hoitokuluvakuutuksen vakuutusehdoissa on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle piilokiveksestä aiheutuneet tutkimus- ja hoitokulut. Koska koiralle eläinsairaala B:ssä tehdyn leikkauksen yhteydessä selvisi koiran kipujen johtuvan piilokiveksestä, ei vakuutusyhtiö korvannut kyseisestä käynnistä aiheutuneita 1 850,80 euron eläinlääkärikuluja koiran hoitokuluvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö korvasi kuitenkin eläinklinikka A:n laskuttamat eläinlääkärikulut 562,69 euroa vähennettynä omavastuuosuuksilla, koska koiran diagnoosi ei ollut selvinnyt käynnin yhteydessä.
Asiakas haki vakuutusyhtiön korvauspäätökseen muutosta 8.6.2022. Asiakas kertoi muutoshakemuksessa huomanneensa 23.5.2022, että koira oli yön aikana syönyt palasen sohvatyynyä. Eläinlääkäri epäili koiran oireiden syynä olevan suolistoon päässyt vierasesine, minkä vuoksi koiran vatsa avattiin leikkaamalla. Vasta leikkauksessa selvisi, että koiran oireiden syynä oli kiertynyt piilokives. Asiakas katsoi, että suurin osa eläinsairaala B:n laskuttamista eläinlääkärikuluista johtui kivun hoidosta, kipujen syyn selvittämisestä ja jälkihoidosta. Asiakkaan koiran koko vatsa avattiin leikkaamalla, eikä tätä tarvitse tehdä silloin, kun kyse on piilokiveksen poistamisesta. Asiakas on muutoshakemuksen yhteydessä toimittanut vakuutusyhtiölle koiran leikanneen eläinlääkärin 7.6.2022 päivätyn lausunnon:
”[Koiran nimi] tuotiin 23.5.2022 akuutin voimakkaan vatsakivun vuoksi [Eläinsairaalaan]. Tutkimusten perusteella [koiralle] suositeltiin laparatomiaa [vatsaleikkausta] tilanteen selvittämiseksi. Laparatomiassa havaittiin kivun syyksi oikeanpuoleisen piilokiveksen kiertymä. Kyseinen kives oli verentäyteinen, lähes musta, ja verenkierto oli siihen täysin estynyt. Kyseinen kives oli poistettava kiireellisesti. Vasen terve kives poistettiin samassa leikkauksessa, jotta [koiraa] ei tarvitsisi nukuttaa uudelleen uuteen toimenpiteeseen. Potilaan arvioitiin vaativan sairaalahoitoa voimakkaan kivun vuoksi.”
Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden, 3.6.2022 korvauspäätöksen sisältöä vastaavan 21.6.2022 päivätyn korvauspäätöksen. Asiaa käsiteltiin myös vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, josta annettiin 4.7.2022 päivätty korvauspäätös. Vakuutusyhtiö toteaa, että hoitokuluvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle on rajattu tutkimus- ja hoitokulut, jos niiden syynä on piilokiveksisyys. Koska asiakkaan koiran hoitokulujen ja oireiden syynä on ollut kiertynyt piilokives, ei eläinsairaala B:n laskuttamia hoitokuluja voida päätöksen mukaan korvata koiran hoitokuluvakuutuksesta. Vakuutusyhtiön mukaan kulujen korvattavuuteen ei vaikuta se, että kipujen syy selvisi vasta leikkauksen aikana.
Asiakkaan vaatimukset
Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa koiran hoitokuluvakuutuksesta vahingon selvittämisestä aiheutuneet kustannukset. Asiakkaan koira sairastui 23.5.2022 aamulla. Asiakas vei koiran samana päivänä eläinlääkäriin, jossa koira jouduttiin rauhoittamaan tutkimusten ajaksi. Koira kuvattiin, mutta koiran sairastumisen syy ei selvinnyt.
Koira vietiin eläinlääkärin suosituksesta eläinsairaalaan, jossa se kuvattiin uudelleen, mutta kipujen syy ei siltikään selvinnyt. Eläinlääkäri piti mahdollisena, että koiralla olisi suolitukos, joka ei näkynyt kuvissa. Tukoksen mahdollisuutta pidettiin todennäköisenä, koska koira oli yön aikana syönyt palan sohvan superlonista. Koira nukutettiin ja sen vatsa avattiin kylkikaaresta aina alavatsaan saakka. Eläinlääkäri kävi manuaalisesti läpi koiran sisäelimet ja suoliston, jolloin selvisi, ettei kyse ole tukoksesta. Lopulta eläinlääkäri huomasi kiveksen kiertyneen, jolloin kuolioon mennyt kives leikattiin pois, ja varmuuden vuoksi myös toinen kives poistettiin.
Asiakas toteaa pitävänsä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä ja yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä tehtyä ratkaisua väärinä ja epäloogisina. Vaikka vakuutusehdoissa on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle piilokiveksestä johtuvat tutkimus- ja hoitokulut, tarkoittaa ehto sanamuotonsa mukaisesti sitä, että tiedossa jo on, että eläimellä on piilokives. Sen sijaan vakuutusyhtiön korvausvastuuta ei ole rajattu siltä osin, kun tutkimukset ovat välttämättömiä diagnoosin selvittämiseksi. Koiran kipujen syy selvisi vasta eläinsairaalassa vatsaleikkauksen yhteydessä. Asiakas ihmettelee, miksi eläinklinikka A:n laskuttamat hoitokulut korvattiin, mutta eläinsairaala B:n laskuttamia hoitokuluja ei korvattu osaksikaan.
Asiakas toteaa, ettei hän vaadi kaikkia eläinsairaala B:n laskuttamia hoitokuluja korvattavaksi, vaan ainoastaan sen osan kuluista, joka aiheutui kipujen syyn selvittämisestä. Näitä kuluja ovat kuvauksista, anestesiasta, kipulääkityksestä ja leikkauksesta aiheutuneet kulut siihen saakka, kunnes kiertynyt piilokives löytyi. Asiakas ei vaadi korvattavaksi kivesten poistamisesta eikä leikkaushaavan tulehtumisesta aiheutuneita kuluja.
Asiakas korostaa, että jos koiran kipujen syy olisi jo alun alkaen tiedetty, olisi leikkaus ollut huomattavasti helpompi. Vatsaonteloa ei olisi tällöin tarvinnut avata kokonaan, eikä koiralle olisi täytynyt tehdä niin montaa eri tutkimus- ja hoitotoimenpidettä.
Palveluntarjoajan kanta
Vakuutusyhtiö viittaa asiassa antamiinsa korvauspäätöksiin ja toistaa niissä kerrotut perustelut. Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että vaikka asiakkaan koiran vaivojen syy ei ollut tutkimusten alkuvaiheessa selvillä, vaivojen aiheuttaja oli kuitenkin ehtokohdassa 2.2 kuvattu piilevä vika, eli kiertynyt piilokives. Mikäli koiralla ei olisi ollut tätä vikaa, sillä ei olisi ollut kuvattuja oireita, eikä näin ollen myöskään tarvetta tutkimuksille ja hoidolle olisi ollut. Tutkimuskulut ovat siten aiheutuneet ehtokohdan 2.2 mukaisesta piilevästä viasta.
Vakuutusyhtiö katsoo, että ehtokohdan 2.2 sanamuoto on yksiselitteinen, eivätkä myöskään diagnoosin selvittämisestä aiheutuneet tutkimuskulut ole tällöin vakuutuksesta korvattavia. Vakuutusyhtiö toteaa, että sen päätös korvata eläinklinikka A:n laskuttamat hoitokulut selvittelykuluina on sikäli epälooginen, että koiran vaivojen syyn ollessa korvausta maksettaessa jo tiedossa näitäkään kuluja ei olisi tullut korvata vakuutuksesta. Vakuutusyhtiö kuitenkin toteaa, ettei sen maksama korvaus perusta sille velvollisuutta maksaa enempää korvauksia vastoin vakuutusehtoja.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Koira- ja kissavakuutuksen (voimassa 1.4.2021 alkaen) hoitokuluvakuutusehtojen kohdan 1 (Korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun, vakuutuskirjassa yksilöidyn eläimen hoitokuluja, jotka johtuvat sairaudesta tai tapaturmasta, jos sairaus on alkanut tai tapaturma on sattunut vakuutuksen ollessa voimassa. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli kulut ovat syntyneet vakuutuksen ollessa voimassa.
Kohdan 2.1 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on eläinlääkärin suorittamaa tai määräämää. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn eläinlääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden ja vamman hoidon kannalta välttämättömiä.
Näistä hoitokuluista korvataan:
- maksut eläinlääkärin suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä
- maksut sidetarvikkeista ja lääkelaitoksen antaman luvan perusteella apteekista myytävistä lääkevalmisteista
- maksut röntgen- ja laboratoriotutkimuksista.
Kohdan 2.2 (Kulut, joita ei korvata) mukaan tutkimus- ja hoitokuluja ei korvata, jos niiden syynä on - piilevä tai synnynnäinen vika, kuten piilokiveksisyys
[…].
Ratkaisusuositus
Osapuolten välinen erimielisyys koskee sitä, tuleeko vakuutusyhtiön korvata osa eläinsairaala B:n laskuttamista hoitokuluista vahingon selvittelykustannuksina, kun koiran oireiden syynä ollut piilevä vika todettiin eläinsairaala B:n suorittaman vatsaleikkauksen yhteydessä.
Eläinklinikka A:n asiakkaan koiraa koskevan käyntikertomuksen mukaan koira oli tuotu päivystykseen, koska se oli oksentanut ja oli voimakkaan kivulias. Koirasta otettiin käynnillä röntgenkuvat, joiden perusteella ei voitu todeta koiran oireiden syytä. Klinikalla ollessa koiran tila hieman tasaantui, ja koirasta otettiin kontrollikuvat. Kontrollikuvien perusteella eläinlääkäri totesi, että mahalaukussa ja ohutsuolessa oli lisääntynyttä kaasua, jonka vuoksi eläinlääkärille heräsi epäily suolitukoksesta, ja koira lähetettiin eläinsairaala B:n tehohoitoon.
Eläinsairaala B:n asiakkaan koiraa koskevan käyntikertomuksen mukaan koiran diagnostisessa kuvantamisessa ei löydetty selkeitä viitteitä siitä, että koiralla olisi suolitukos. Käyntikertomuksessa kuitenkin todetaan, ettei tukosta voitu poissulkea täysin. Koiralla olleen voimakkaan vatsakivun vuoksi koiran vatsa päätettiin leikata. Leikkauksessa koiran oikeanpuoleisen kiveksen todettiin kiertyneen ja olevan syy koiran oireisiin.
Vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukaan tutkimus- ja hoitokuluja ei korvata, jos niiden syynä on piilevä tai synnynnäinen vika, kuten piilokives. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei sillä ole kyseisen ehtokohdan perusteella velvollisuutta korvata osaakaan koiran tutkimus- ja hoitokuluista, koska koiran oireiden aiheuttajaksi on todettu piilokiveksen kiertymä, joka on ehtokohdassa tarkoitettu piilevä vika. Vakuutusyhtiö on lisäksi todennut, että myöskään eläinklinikka A:n laskuttamat kulut eivät olisi olleet vakuutuksesta korvattavia kuluja, vaan vakuutusyhtiö on maksanut kyseiset kulut virheellisesti.
Asiakas on puolestaan katsonut, että eläinsairaala B:n laskuttamat kulut ovat aiheutuneet suurimmaksi osaksi koiran oireiden syyn selvittämisestä. Koiralla on ollut voimakkaita kipuja, joiden syy on ollut pakko selvittää. Oireiden syyksi paljastui kiertynyt piilokives vasta vatsaleikkauksen yhteydessä. Asiakas on myös todennut, että mikäli koiran oireiden olisi tiedetty johtuvan piilokiveksestä, ei koiralle olisi tullut tehdä niin paljoa toimenpiteitä, kuten röntgenkuvauksia, eikä koiran vatsaa olisi tarvinnut avata kokonaan.
Vakuutuslautakunta on todennut ratkaisusuosituksessaan FINE-046026, että eläinvakuutusten korvauskäytännössä on yleisesti korvattu vakuutustapahtuman selvittämiseksi tarpeellisten tutkimusten ja lausuntojen hankkimisesta aiheutuneita kohtuullisia kustannuksia vahingon selvittämiskustannuksina silloinkin, kun tutkimuksista ilmenee syitä olla korvaamatta itse vahinkotapahtumaa. Lautakunta on kyseisessä ratkaisusuosituksessa todennut lisäksi, että vakuutusehtoihin voidaan vakuutussopimuslain säännösten pakottavuus huomioon ottaen ottaa määräyksiä tällaisten tutkimuskustannusten korvaamisesta. Vakuutuslautakunta on katsonut edellä mainitun ratkaisusuosituksen lisäksi ratkaisusuosituksissaan VKL 168/08 ja VKL 718/10, että tapauksissa kyseessä olevien koirien eläinlääkärikäynnit ovat olleet tarpeellisia paitsi koiran hoidon kannalta myös sen selvittämiseksi, onko vakuutusyhtiö asiassa korvausvelvollinen. Lautakunta on suosittanut kyseisissä ratkaisusuosituksissa vakuutusyhtiötä korvaamaan puolet eläinlääkärikuluista vahingon selvittelykustannuksina.
Esillä olevassa tapauksessa koiralla oli voimakkaita kipuoireita, joiden syy ei selvinnyt eläinklinikka A:n tai eläinsairaala B:n suorittamien, ennen koiran vatsaleikkausta tehtyjen tutkimustoimenpiteiden yhteydessä. Koiran vatsa avattiin leikkaamalla sen vuoksi, että koiralla epäiltiin olevan suolitukos. Koiran oireiden syyksi paljastui kiertynyt piilokives vasta kyseisen leikkauksen aikana.
Vaikka piilevän tai synnynnäisen vian tutkimisesta ja hoidosta aiheutuneet kulut on rajattu ehtokohdassa 2.2 vakuutuksesta korvattavien kulujen ulkopuolelle, ei kyseistä ehtokohtaa sanamuotonsa mukaisesta voida FINEn näkemyksen ja edellä mainittujen Vakuutuslautakunnan antamien ratkaisusuositusten perusteella tulkita niin, että se rajaisi kategorisesti kaikki vahingon syyn selvittämiseksi tarpeelliset kulut kokonaan vakuutuksesta korvattavien kulujen ulkopuolelle.
FINE toteaa, että koiralle tehty vatsaleikkaus on ollut tarpeellinen sekä koiran oireiden syyn että vakuutusyhtiön korvausvelvollisuuden selvittämiseksi. Tästä syystä FINE katsoo, että vakuutusyhtiön tulee korvata puolet eläinsairaala B:n laskuttamista hoitokuluista vahingon selvittelykuluina, lukuun ottamatta piilokiveksen poistamisesta aiheutuneita kuluja. Myöskään terveen kiveksen poistamisesta aiheutuneet kulut eivät ole vakuutuksesta korvattavaa kulua, koska kiveksen poistaminen ei ole perustunut vakuutuksesta korvattavan sairauden hoitoon, vaan siihen, että toimenpide on ollut järkevä tehdä leikkauksen yhteydessä. Eläinsairaala B:n laskuerittelyyn ei ole merkitty vatsaleikkauksen yhteydessä tehdyn kastraation kuluja. Ottaen huomioon se, että koira on tullut joka tapauksessa nukuttaa ja sen vatsa on tullut leikata oireiden syyn selvittämiseksi, katsoo FINE leikkauksen yhteydessä suoritetun kastraation kustannusten olevan 200 euroa.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vahingon selvittelykuluina puolet kastraation arvioidulla osuudella vähennetyistä eläinlääkärikuluista 1 650 eurosta, yhteensä 825 euroa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korpelainen
Esittelijä Pippola