Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1953) kaatui 21.3.2022 oikean puolen kyynärpää edellä jäätikköön oikean olkapään päälle. Kaatumisen jälkeen asiakas ei pystynyt nostamaan kättään. Asiakas hakeutui hoitoon ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin vastaanotolle 23.3.2022. Jatkotutkimukseksi tehtiin 24.3.2022 olkapään magneettitutkimus, jossa asiakkaalla todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen täysi repeämä ja vetäytyminen olkanivelkuopan reunan tasaan. Lisäksi todettiin alemman lapalihaksen jänteen repeämä ja vetäytyminen olkaluun nupin puolivälin tasaan sekä ahtauttava olkalisäke ja olkanivelen nivelrikkoa. Oireiden jatkuttua päädyttiin ortopedin vastaanottokäynnillä 29.3.2022 suunnittelemaan leikkaushoitoa, johon haettiin maksusitoumusta vakuutusyhtiöstä. Vakuutusyhtiö kieltäytyi 4.4.2022 antamasta maksusitoumusta suunniteltuun leikkaukseen. Asiakkaan olkapää leikattiin 21.4.2022. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö maksoi korvauksen vamman alkuhoidosta ja alkututkimuksista, mutta ajankohdan 4.4.2022 jälkeiseltä ajalta vakuutusyhtiö antoi hoitokuluista kielteisen korvauspäätöksen katsoen, että asiakkaan hoitokuluissa kyseisen ajankohdan jälkeen on kysymys tapaturmasta riippumattomien, rappeumaperäisten oireiden hoidosta. Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Vakuutusyhtiö ei muuttanut kielteistä korvauspäätöstä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vetoaa valituksessaan muun muassa siihen, että hän on näyttänyt tapahtuneen tapaturman ja ennen tapaturmaa asiakkaan oikea käsi ja olkapää toimivat normaalisti, eikä asiakkaalla ole ollut aikaisemmin minkäänlaisia kiputiloja oikeassa kädessä ja olkapäässä. Asiakas vetoaa myös muun muassa hankkimaansa kliinisen biomekaniikan dosentin lausuntoon kaatumisen iskuvoimasta ja sen vaikutuksesta kiertäjäkalvosimen repeytymiseen sekä hoitavan lääkärin lausuntoon vahingon tapaturmaperäisyydestä. Asiakas katsoo, että tapaturmalla ja vammalla on syy-yhteys, asiakkaan olkanivelen jänteissä ja lihaksissa ei ole degeneraatioon viittaavia löydöksiä ja asiakkaalle tapahtunut tapaturma on ollut riittävän voimakasenerginen aiheuttaakseen terveen kiertäjäkalvosimen repeämän.

Lisäkirjelmässään asiakas vetoaa myös muun muassa siihen, ettei asiakkaan tapauksen mukainen nopea toipuminen leikkauksesta olisi ollut mahdollista rappeumaperäisen repeämän yhteydessä.  Uudessa lisäkirjelmässään asiakas ottaa muun muassa kantaa FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausuntoon ja toteaa, että hoitavan lääkärin mielestä asiakkaalla on selkeä tapaturma olkapäässä ja tehdyssä magneettitutkimuksessa repeämämuutoksen sopivat tapaturmaperäiseksi, asiakkaalla ei ole lihaksissa rasvoittumista eikä surkastumista todettavissa ja tämä edelleen sopii akuuttiin vammaan. Asiakkaan hoitavan lääkärin mukaan leikkauksessa ei ollut ongelmaa lähentää kiertäjäkalvosinjännettä anatomiselle paikalleen. Hoitavan lääkärin mielestä asiakkaan tilanne ei sovi rappeumaperäiseksi repeämäksi. Asiakas vetoaa lisäkirjelmässään siihen, että asiakkaalla todettu vähäinen rusto-ohentuma on mitä ilmeisemmin syntynyt kaatumisen yhteydessä.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan tapahtumatietoihin, vakuutusehtoihin ja asiassa annettuihin päätöksiin, ja toistaa kielteisen kantansa vahingon korvattavuuteen ajan kohdan 4.4.2022 jälkeiseltä ajalta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Vahinkotapahtumana oli asiakkaan 21.3.2022 tapahtunut jäätiköllä kaatuminen kyynärpää edellä, oikean olkapään päälle. Karjalaisen lausunnon mukaan 23.3.2022 ortopedin asiakkaalle suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa ei todettu vammalöydöksiä. Asiakkaan olkanivelen taivutus oli 70 astetta, loitonnus oli 40 astetta, sisäkierrossa asiakkaan peukalo ulottui 3. lannenikaman tasaan ja ulkokierto oli 75 astetta. Asiakkaan olkalisäke-solisluunivel oli aristamaton. Lisäselvitykseksi ohjelmoitiin magneettitutkimus, jossa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen täysi repeämä ja vetäytyminen olkanivelkuopan reunan tasaan sekä alemman lapalihaksen jänteen repeämä ja vetäytyminen olkaluun nupin puolivälin tasaan. Lisäksi todettiin ahtauttava olkalisäke ja olkanivelen nivelrikkoa. Kontrollissa 29.3.2022 tilanne todettiin huonoksi ja ortopedi suositti operatiivista hoitoa. 21.4.2022 saman ortopedin toimesta suoritettiin tähystys ja kyseisten jänteiden kiinnitys sekä tehtiin osittain revenneen hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys sekä avarrus. 29.6.2022 kontrollissa oikean olkanivelen taivutus ja loitonnus oli 130 astetta, sisäkierrossa peukalo ylettyi 2. lannenikaman tasaan ja ulkokierto oli 70 astetta. 25.10.2022 kontrollissa ortopedi totesi tilanteen edenneen hyvin. Kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen taivutus ja loitonnus oli 155 astetta, ulkokierto oli 80 astetta ja sisäkierrossa peukalo ylettyi 1. lannenikaman tasaan. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana. Kontrollitarvetta ei todettu olevan.

Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalla magneettitutkimuksessa ja tähystystyksessä todetut ylemmän lapalihaksen jänteen täysi repeämä ja vetäytyminen olkanivelkuopan reunan tasaan, alemman lapalihaksen jänteen repeämä ja vetäytyminen olkaluun nupin puolivälin tasaan, ahtauttava olkalisäke, olkanivelen nivelrikko ja hauiksen pitkän pään jänteen osittainen repeämä ovat vahinkoa edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja, joiden taustalla ovat rakenteiden rappeuma ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen hankauma.

Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle on tapaturmaperäisenä perusteltua korvata vahingosta alkuvaiheen tutkimukset ja hoito mukaan lukien tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti. Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle suoritetut leikkaustoimenpiteet ovat asiakkaalla todettujen sairaustilojen hoitoa.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavaksi tulevat vakuutuksen ehdot, jotka ovat voimassa 1.4.2021 alkaen.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai viasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.

Edellä esitettyä syy-yhteyden vaatimusta kuvastaa vakuutusehtojen kohta 4.3, jonka mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Vakuutusehtojen mukaan, jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

FINEllä on käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 23.3.2022–25.10.2022.

FINE viittaa käytössään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINEn käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma asiakkaan kaatuessa 21.3.2022. FINEn arvioitavana on, ovatko asiakkaalla todetut oireet ja niiden hoito ajankohdan 4.4.2022 jälkeiseltä ajalta vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla syy-yhteydessä tapahtuneeseen kaatumiseen. Asiakkaalla todettiin FINEn käytössä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan MRI-tutkimuksessa 24.3.2022 ylemmän lapalihaksen jänteen täysi repeämä ja vetäytyminen olkanivelkuopan reunan tasaan sekä alemman lapalihaksen jänteen repeämä ja vetäytyminen olkaluun nupin puolivälin tasaan. Asiakkaalla todettiin myös ahtauttava olkalisäke ja olkanivelen nivelrikko. Magneettitutkimuksessa ei todettu AC-nivelen eli olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmenoa.  Asiakkaalle tehtiin tähystysleikkauksessa 21.4.2022 alemman lapalihasjänteen sekä ylemmän lapalihasjänteen kiinnitys sekä hauiksen pitkän pään jänteen osittaisen repeämän johdosta hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys sekä avarrus.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, esitettyyn selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että kliinisessä tutkimuksessa, magneettitutkimuksessa ja tähystysleikkauksessa asiakkaalla todetut löydökset sopivat olemaan ennen tapaturmaa kehittyneitä jännerakenteiden pitkäaikaisesta rappeumasta johtuvia sairausperäisiä muutoksia. Vaikka oireet ovat ilmaantuneet tapaturman yhteydessä, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisesti tapaturmasta riippumaton rakenteiden rappeuma. Kyseessä on siten vakuutuksen rajoitusehtojen kohdassa 4.3 tarkoitettu tilanne, jossa vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti vaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus, vika tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeuma.

FINE pitää vakuutusyhtiön yksityistapaturmavakuutuksesta annettua kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan yksityistapaturmavakuutuksesta annettua korvauspäätöstä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi