Tapahtumatiedot
Puhelimitse vakuutusyhtiöön 16.9.2020 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1948) veti 15.6.2020 noin 45–50 litran vetoista, painavaa saavia, kun hänen jalkansa lipesi ja hän kaatui maahan. A loukkasi tapaturman yhteydessä selkäänsä ja myöhemmin hänen vasen jalkansa muuttui tunnottomaksi. A haki selän tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 15.10.2020. Yhtiö katsoi, että tapaturman seurauksena A:lle oli aiheutunut selän venähdysvamma, jonka oli katsottava tulleen riittävästi korvatuksi 31.7.2020 mennessä. Tämän jälkeinen selän oireilu ja hoidon tarve johtui yhtiön kannan mukaan tapaturmasta riippumattomasta lanneselän pitkittyneestä kipuilusta, joka säteili alaraajaan. Korvausta 31.7.2020 jälkeen syntyneistä kuluista ei maksettu. A:n muutoksenhaun johdosta asia käsiteltiin vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka antoi asiassa ratkaisunsa 25.5.2021. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut korvausratkaisun muuttamista.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A kertoo valituksessaan, että 15.6.2020 raskasta saavia siirrettäessä hänen jalkansa lipesi ja selkään sattui. Seuraavana päivänä toinen jalka oli tunnoton ja myöhemmin myös toinen. A kävi hoidoissa ja sai kipulääkkeitä, mutta julkisessa sairaalassa ei tehty hoitosuunnitelmaa. A hakeutui yksityiselle lääkäriasemalle, jossa tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin selkäydinahtauma. A:lle tehtiin keskussairaalassa selkäleikkaus 20.10.2020. Vaivat jatkuvat kuitenkin edelleen ja A käyttää vahvoja kipulääkkeitä. Ennen tapaturmaa A on ollut 72-vuotiaaksi saakka terve ihminen, mutta nyt toiminnot ovat vähissä, sosiaalinen elämä kärsii ja elämä on kaventunut särkyjen vuoksi. A vaatii yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta selän hoitokuluista.
Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä 11.10.2022 A korostaa, että hän on ollut tapaturmaan saakka terveiden kirjoissa. Tapaturman satuttua A:n elämä on muuttunut. Tapaturma aiheutti valenivelen, josta aiheutui hermovaurioita ja kovat kivut. Leikkauksen jälkeen kivut ja stressi aiheuttivat A:lle sepelvaltimotaudin. A katsoo, että näistä aiheutuneet kulut tulee korvata.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 18.7.2020–30.5.2022.
Terveyskeskuslääkärin sairauskertomustekstin 20.7.2020 mukaan A on tullut vastaanotolle selkä- ja jalkakivun vuoksi. A on reilua kuukautta aikaisemmin nostanut raskasta taakkaa, ja mahdollisesti juuri tämän episodin jälkeen on ollut ajoittaista selkäkipua, minkä lisäksi A on havainnut pohkeissa vasenvoittoisesti jonkinlaista tunnottomuuden tunnetta. Pohkeissa on ollut myös kiputuntemusta aamuisin. A on käyttänyt nyt kuukauden ajan Buranaa säännöllisesti. Kipu on spontaanistikin lievittynyt päivän aikana, eikä se lääkärin arvion mukaan ole näyttäytynyt kovin vaikea-asteisena. Turvotuksia tai motorisia heikkouksia ei ole ollut. Selkeää säteilevää kipua ei ole ollut, vaan kipu on ollut epäspesifiä. Vastaanotolla ei ole todettu selässä koputusarkuutta. A on näyttänyt kivun symmetrisesti lanneselkään molemmin puolin; vastaanoton aikana kipua ei ole ollut. Lannerangan liikkeet ovat olleet kunnossa, taivutuksessa on tullut ääriasennoissa pientä kiputuntemusta selkään. Säteilyoiretta ei ole tullut esiin. Varpailla kävely ja kantakävely ovat onnistuneet ja tasapaino on ollut moitteeton. Alaraajoissa on testaten todettu subjektiivisesti lievää tunnon alenemaa vasemmalla sääressä molemmin puolin nilkkatasolle asti. Lääkäri on pitänyt oiretta epäspesifinä ja arvioinut, ettei selkäperäistä syytä voi poissulkea. A:lle on määrätty kipulääkkeitä ja ohjelmoitu polyneuropatian poissulkemiseksi laboratoriokokeita. Oireiston suhteen on toistaiseksi jääty seurantalinjalle. Merkinnän 27.7.2020 mukaan tehdyissä laboratoriokokeissa ei ole todettu oireita selittävää.
Terveyskeskuslääkärin tekstin 18.8.2020 mukaan A on tullut vastaanotolle selkäkipujen pahentumisen johdosta. Vastaanotolla A on kertonut keskellä alaselkää tuntuvasta jomotuksesta, joka säteilee molempiin alaraajoihin. Molemmissa alaraajoissa on ollut myös tunnottomuutta. Tunnusteluarkuuksia selässä ei ole todettu. A:lle on ohjelmoitu borreliavasta-ainekokeet ja tehty lähete alaraajojen hermoratatutkimukseen. Kipuun on määrätty tarvittaessa käytettäväksi Tramal-lääke. Hermoratatutkimusta koskevan palautteen 28.8.2020 mukaan tutkimuksen löydös on ollut käytännössä normaali, joskin säärihermojen H-heijasteen vaimentumisen ja viivästymisen perustella on arvioitu, että sentraalinen välilevynpullistuma on mahdollinen.
Yksityisen ortopedin laatiman E-lausunnon 24.9.2020 mukaan A on 25.8.2020 tullut vastaanotolle selän kivun ja alaraajojen puutumisoireiden vuoksi. A:lle on ohjelmoitu lannerangan magneettitutkimus. Magneettitutkimuksessa on todettu viidennen lannenikaman nikamakaaren höltymä (spondylolyysi) ja 8 millimetrin nikamasiirtymä (spondylolisteesi). Näistä aiheutuu selkärankakanavan ahtauma viidennen lannenikaman tasolle. Ortopedi on arvioinut, että leikkaushoito on hyvinkin todennäköinen lähivuosina, mutta toistaiseksi pyritään pärjäämään ilman leikkausta. A:ta on ohjeistettu ottamaan yhteyttä, kun hän ei enää pärjää oireiston kanssa.
Keskussairaalan toimenpidekertomuksen 22.10.2020 mukaan A:lle on tehty lannerangan luudutus ja keskikanavan hermojuurikanavien avarrus viidennen lannenikaman tasolla. Diagnoosiksi toimenpidekertomukseen on merkitty M43.0, nikamakaaren valenivel (spondylolyysi). Kipupoliklinikan sairauskertomustekstin 25.1.2021 mukaan A:n kiputilanne on leikkauksen jälkeen parantunut vain marginaalisesti. Selkä kipeytyy kilometrin kävelyn jälkeen ja kipu on päivittäistä. A:lle on aloitettu Gabrion-lääkitys. Suunnitelmana on ollut seurata lääkityksestä ja fysioterapiasta saatavaa kipuvastetta muutaman viikon, minkä jälkeen kontrolli laboratoriokokeineen toteutuisi omalla terveysasemalla, mistä tarvittaessa voidaan konsultoida kipupoliklinikkaa. Kirurgian kontrollikäynnin 28.1.2021 tekstin mukaan A on kertonut, että jaloissa on edelleen kipua ajoittain, mutta kipu on paljon vähäisempää kuin ennen leikkausta. Motorisia pareeseja ei ole todettu. Jatkohoidoksi on määräytynyt kuntoutus ja loppukontrolli on ollut tulossa vuoden kuluttua leikkauksesta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n selän tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 15.6.2020 liittyen.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 13.5.2020–30.4.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2020 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Vakuutusehtojen kohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)
Ehtojen kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan (…) korvausta ei makseta (…)
- tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa (…).
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.
Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 15.6.2020. Asiassa esitetyn selvityksen mukaan A:lla on ollut tapaturman jälkeen asteittain pahentunutta, alaraajoihin säteillyttä selkäkipua. A:lla on todettu viidennen lannenikaman nikamakaaren höltymä (spondylolyysi, valenivel) ja nikamasiirtymä ja muutoksista johtuva selkärankakanavan ahtauma. A:lle on tehty 22.10.2020 lannerangan luudutus ja keskikanavan hermojuurikanavien avarrus viidennen lannenikaman tasolla. Vakuutusyhtiö on katsonut, että tapaturman seurauksena on aiheutunut selän venähdysvamma, jonka osuus oireilusta ja tutkimuksen ja hoidon tarpeesta on ollut ohi 31.7.2020 mennessä. Yhtiö on pitänyt selän myöhempää oireilua ja leikkaushoitoa vaatineita löydöksiä sairausperäisinä.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, ettei A:lla ole tapaturman jälkeen todettu tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä. Selässä todetut muutokset ovat sairausperäisiä ja pidemmän ajan kuluessa syntyneitä. Hoitoa vaatineet selän oireet eivät Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan ole syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan niiden taustalla ovat edellä mainitut sairauslöydökset. Myöskään A:lla todettu sepelvaltimotauti ei johdu 15.6.2020 sattuneesta tapaturmasta. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös 31.7.2020 jälkeen syntyneiden kulujen osalta on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine