Tapahtumatiedot

Asiakkaan neljän kuukauden ikäinen uroskoira vietiin päivystykseen 12.11.2020 koiran voinnin romahdettua äkillisesti. Koiralle tehdyissä röntgen- ja ultraäänitutkimuksissa havaittiin runsaasti massaa paksusuolessa ja kaasuinen umpisuoli. Vatsaontelo leikattiin auki, jolloin todettiin koiran vasemmassa vatsaontelossa sisäinen kuolioitunut ja turvonnut piilokives, joka oli väriltään liila. Molemmat kivekset poistettiin leikkauksella. Asiakas haki korvausta hoitokuluista eläinvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö teki asiassa kielteisen korvauspäätöksen 23.11.2020. Päätöksen mukaan kiveksen kuolioitumisen todennäköinen syy oli kiveskiertymä, joka oli estänyt verenkierron kivekseen. Eläinvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle on rajattu vahingot, jotka ovat aiheutuneet piilokiveksisyydestä, eikä vakuutusyhtiö näin ollen katsonut olevansa korvausvelvollinen asiassa. Asiakas haki muutosta saamaansa korvauspäätökseen sillä perusteella, ettei koiralla ollut todettu kasvattajan tai pentutarkastuksen mukaan kiveksissä poikkeavaa. Vakuutusyhtiön korvauspäätös pysyi kielteise­nä.

Asiakkaan valitus

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Asiakas kertoo, että koiran tila oli äkillisesti romahtanut ja vasta leikkauksen yhteydessä koiran vatsasta oli löytynyt kuolioitunut kives. Asiakas viittaa eläinvakuutuksen vakuutusehtojen kohtaan, jonka mukaan kastraatio korvataan, mikäli kyseessä on ollut akuutin sairauden hoitaminen. Asiakkaan koiran vointi oli romahtanut yllättäen ja kyseessä oli akuutti tilanne koiran terveyden kannalta. Ilman tehohoitoa ja leikkausta koira olisi menehtynyt.

Asiakas kertoo, että koira oli tapahtuneen aika­na neljän kuukauden ikäinen. Asiakkaan mukaan on yleistä, että pentujen kivekset voivat liikkua ylös ja alas, minkä vuoksi kasvattajatkaan eivät huomaa piilokiveksisyyttä ennen kuin koira on puolivuotias. Koiran pentutodistuksessa on eläinlääkärin maininta, ettei koiran sukuelimissä ole huomioitavaa. Myös koiran kasvattajan mukaan koiran kivekset olivat laskeutuneet ennen luovutusikää. Asiakas kertoo, että koiraa hoitaneen eläinlääkäriaseman hoitohenkilökunta ei ole ai­emmin kuullut tapauksesta, jossa kives kuolioituu ja menee vatsaonteloon näin nuorella koiralla. Asiakas toteaa, että koirilla kivesten laskeutuminen tapahtuu vasta syntymän jälkeen ja alle kuuden kuukauden ikäisestä pennusta ei voida vielä sanoa onko sillä pysyvästi molemmat kivekset vai ei. Nuorilla koirilla kivekset voivat myös välillä vetäytyä näkymättömiin ja palautua myöhemmin takaisin. Asiakkaan mukaan eläinlääkärit kirjoittavat kivestodistuksen vasta kuuden kuukauden ikäisille koirille, koska ennen sitä kivekset voivat vielä vetäytyä ja palautua. Asiakas huomauttaa, että hänen koiransa on ollut tapahtuma-aikaan huomattavasti kuuden kuukauden ikää nuorempi. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön korvauspäätös on ristiriitainen.

Toissijaisesti asiakas vaatii hoitokulujen korvaamista siihen asti, kun syy hengenvaaralliselle tilanteelle selvisi, mikä tapahtui vasta leikkauksen yhteydessä. Asiakas viittaa tältä osin ratkaisusuositukseen FINE-050758.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa ja toteaa, että kiveskiertymä on piilokiveksisyyden komplikaatio. Vakuutusyhtiö viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toteaa, ettei vakuutuksesta korvata vahinkoa, joka on aiheutunut piilokiveksisyydestä. Lisäksi vakuutusyhtiö viittaa vakuutuksen rajoitusehtojen kohtaan 8, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on aiheutunut sellaisen sairauden, tapaturman tai toimenpiteen komplikaatiosta, jota ei korvata vakuutuksesta. Vakuutus ei korvaa enää sen käyntikerran kustannuksia, jolloin eläimellä todetaan ei-korvattava sairaus tai tapaturma. Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaan koiran kummatkaan kivekset eivät olleet laskeutuneet normaalisti. Hoitokertomuksen mukaan koiran oireilun aiheuttanut sairaus eli kiveskiertymä on pystytty toteamaan vasta leikkauksessa. Vakuutusyhtiön mukaan koiran leikkaustarve on johtunut piilokivek­si­syydestä, joten leikkauskuluja ei korvata vakuutuksesta. Vakuutusyhtiö lisää, että koiralta oli poistettu molemmat kivekset, mutta vain toinen kiveksistä oli kiertynyt.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko vakuutusyhtiön korvata asiakkaan koiran eläinlääkärikäynnin aiheuttamat hoitokulut. Tarkemmin kyse on vakuutuksen rajoitusehtojen tulkinnasta ja niiden keskinäisestä suhteesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien eläinvakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) ehtokohdan 3.1 (Eläinlääkärikulut) korvaavat sairauden tai tapaturman aiheuttaman hoidon kustannukset seuraavasti:
- eläinlääkärin antamasta tai määräämästä sairauden tai vamman tutkimuksesta ja hoidosta syntynet kustannukset sekä eläinlääkärin lausuntopalkkiot
- eläinlääkärin toteamansairauden tai vamman hoitoon käytettyjen tai määrättyjen lääkkeiden, sidetarpeiden tai niihin verrattavien kustannukset
- välttämättömät laboratorio- ja röntgenkustannukset ja magneettikuvauksen, tietokonetomografian sekä ultraäänitutkimuksen kustannukset
Korvaaminen edellyttää, että vakuutusturva on voimassa kustannusten syntyhetkellä ja tapaturma on sattunut tai sairaus on alkanut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle kuuluvien sairauksien ja tapaturmien osalta eläinlääkärikulut korvataan sitä edeltävään käyntiin asti, jolloin eläimellä todetaan vakuutuksen ulkopuolelle rajattu diagnoosi tai muutoin on selvää, ettei eläimellä ole vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvaa sairautta tai tapaturmaa. Vakuutus ei korvaa enää sen käyntikerran kustannuksia, jolloin eläimellä todetaan ei-korvattava sairaus tai tapaturma.
[…]

Ehtokohdan 4 (Vakuutusturvien yleiset rajoitukset) alakohdan 4) mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on aiheutunut kastroinnista tai sterilisaatiosta, ellei kysymyksessä ole akuutin sairauden hoitaminen. Alakohdan 5) mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on aiheutunut piilokiveksisyydestä. Alakohdan 8) mukaan vakuutuksesta ei korvata sellaisen sairauden, tapaturman tai toimenpiteen komplikaatiota, jota ei korvata vakuutuksesta.

Asian arviointi

Asiakkaan koiraa koskevan lääketieteellisen selvityksen mukaan koiran voin­ti oli äkisti heikentynyt 12.11.2020 illalla. Eläinlääkäriasemalla tehtyjen tutkimusten jälkeen koiralle tehtiin vatsaontelon avausleikkaus, jonka yhteydessä oikean piilokiveksen todettiin olevan normaali, mutta vasemman vatsaontelonsisäisen piilokiveksen todettiin olevan kuolioitunut ja turvonnut. Todennäköiseksi syyksi potilaskertomuksessa epäil­tiin kiveskiertymää, joka oli estänyt verenkierron kivekseen. Molemmat kivekset poistettiin, jonka jälkeen koira toipui ennalleen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on aiheutunut kastroinnista tai sterilisaatiosta, ellei kysymyksessä ole akuutin sairauden hoitaminen (vakuutusturvien yleisten rajoitusten alakohta 4). Vakuutuksesta ei myöskään korvata vahinkoa, joka on aiheutunut piilokiveksisyydestä (alakohta 5) eikä sellaisen sairauden, tapaturman tai toimenpiteen komplikaatiota, jota ei korvata vakuutuksesta (alakohta 8). Vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattujen sairauksien ja tapaturmien osalta eläinlääkärikulut korvataan sitä edeltävään käyntiin asti, jolloin eläimellä todetaan vakuutuksen ulkopuolelle rajattu diagnoosi tai muutoin on selvää, ettei eläimellä ole vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvaa sairautta tai tapaturmaa.

Vakuutusyhtiön mukaan koiran leikkaustarve on johtunut piilokiveksisyydestä, joten leikkauskuluja ei korvata vakuutuksesta. Asiakas puolestaan viittaa vakuutusehtojen kohtaan, jonka mukaan kastraatio korvataan, mikäli kyseessä on ollut akuutin sairauden hoitaminen. Asiakkaan mukaan koiran vointi oli romahtanut yllättäen ja kyseessä oli akuutti tilanne koiran terveyden kannalta. Ilman tehohoitoa ja leikkausta koira olisi menehtynyt. Asiakas viittaa myös siihen, että huomioiden koiran ikä, tapahtumahetkellä noin neljä kuukautta, ei kyse ylipäätään ole piilokiveksisyydestä, koska pennulla kivekset voivat liikkua ylös ja alas. Tältä osin yhtiö katsoo, että piilokiveksisyyden tarkoittaessa kiveksen tai kivesten sijaitsemista muualla kuin kivespussissa tapauksessa on kyse piilokiveksisyydestä. Asiakas vetoaa lisäksi eläinlääkärin todistukseen, jossa on koiran sukupuolielinten olevan ”ok” koiran ollessa hieman alle kahden kuukauden ikäinen. Yhtiön näkemyksen mukaan todistus ei osoita, että koiran kivekset olisi todettu laskeutuneiksi.

Lautakunta katsoo, että koska kuolioitunut kives sijaitsi kivespussin sijaan vatsaontelossa, kyse on vakuutusehdon tarkoittamasta piilokiveksisyydestä. Pelkkä piilokiveksisyys ei kuitenkaan hoidontarvetta aiheuttanut, vaan kiveksen kuolioituminen. Kuolioitumisen syyn osalta lautakunta toteaa, että koiraa hoitaneen eläinlääkärin potilaskertomukseen kirjaaman mukaan koiran leikkaushoidon tarve on johtunut piilokiveksen kuolioitumisesta, jonka todennäköinen syy on kiveskiertymä. Yhtiön esittämän mukaan piilokivekset aiheuttavat muun muassa kiertymiä, ja kiertymässä on kyse piilokiveksisyyden komplikaatiosta. Asiassa esitetyn selvityksen perusteella lautakunta katsoo koiralle tehdyssä leikkauksessa olevan kyse rajoitusehdoissa tarkoitetuista piilokiveksisyyden aiheuttamasta vahingosta ja piilokiveksisyyden komplikaatiosta.

Lautakunta toteaa, että asiassa on lisäksi kyse vakuutusturvien yleisiä rajoituksia koskevan ehtokohdan alakohdan 4) soveltamisesta sekä siitä, miten rajoitusehtoja on kokonaisuudessaan tulkittava, huomioiden myös alakohtien 5) ja 8) sisältämät rajoitukset. Asiakkaan näkemyksen mukaan asiassa on kyse alakohdan 4) tarkoittamasta tilanteesta eli akuutin sairauden hoitamiseen liittyvästä kastroinnista. Yhtiö puolestaan katsoo kastroinnin rajautuvan korvauksen ulkopuolelle akuutin sairauden tilanteessakin alakohtien 5) ja 8) perusteella.

Vakuutusehtojen sisällön osalta lautakunta toteaa yleisesti, ettei alakohta 4), määrittäessään tilanteet, joissa kastrointi korvataan, sisällä tarkennuksia tai rajauksia sen osalta, minkä akuuttien sairauksien kohdalla kastrointi korvataan tai ei korvata. Ehtokohdassa ei myöskään viitata muihin ehtokohtiin. Edelleen lautakunta toteaa, että vakuutusehtojen sisältöä on arvioitava kokonaisuutena. Yleisten sopimusoikeudellisten periaatteiden mukaisesti vastuu vakioehtojen kohdalla ehdon sisällön selkeydestä on ehtojen laatijalla, mikä erityisesti kuluttajien ottamien vakuutusten kohdalla korostaa sitä, että riskin ehdon epäselvyydestä kantaa sen laatinut vakuutusyhtiö.

Esillä olevan tapauksen osalta lautakunta toteaa, että yhtäältä rajoitusehdon alakohta 4) ja toisaalta alakohdat 5) ja 8) mahdollistavat omina kokonaisuuksinaan tulkittaessa vastakkaiset johtopäätökset asiakkaan koiran hoitokulujen korvattavuudesta. Ehtojen sisältöä kokonaisuutena arvioitaessa lautakunta kuitenkin katsoo, ettei rajoitusehtojen soveltaminen yhtiön esittämällä tavalla tee ehtokokonaisuudesta siten epäselvää tai tulkinnanvaraista, että asia tällä perusteella olisi ratkaistava asiakkaan eduksi. Alakohdat 5) ja 8) eivät myöskään tee alakohtaan 4) sisältyvää korvauspiirin laajennusta merkityksettömäksi, vaan kyse on siitä, että ensin mainitut alakohdat rajaavat kaikkia vakuutuksesta muutoin korvattavia hoitokuluja, myös alakohdassa 4) määritettyjä. Näillä perusteilla Vakuutuslautakunta pitää yhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Asiakas on toissijaisesti vaatinut ainakin ennen piilokiveksen löytymistä syntyneiden kulujen korvaamista vedoten lautakunnan aiempaan ratkaisukäytäntöön. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvauspiirin ulkopuolelle kuuluvien sairauksien ja tapaturmien osalta eläinlääkärikulut korvataan sitä edeltävään käyntiin asti, jolloin eläimellä todetaan vakuutuksen ulkopuolelle rajattu diagnoosi. Käsillä olevassa tapauksessa asiakkaan koiran sairastumisen syynä ollut piilokiveksisyyden aiheuttama kiveksen kuolioituminen todettiin ensimmäisen eläinlääkärikäynnin yhteydessä tehdyssä vatsaontelon leikkauksessa. Näin ollen asiassa ei ole syntynyt sellaisista eläinlääkärikäynneistä aiheutuneita kuluja, jotka tulisivat vakuutuksesta korvattavaksi, ja lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä myös tältä osin vakuutusehtojen mukaisena. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa tähän tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen sisällön poikkeavan asiakkaan viittaamassa ratkaisusuosituksessa FINE-050758 sovelletuista.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin
Sihteeri Korpelainen

Jäsenet:
Kankkunen
Rantala
Vyyryläinen
Yrttiaho