Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1952) satutti oikean polvensa lentopalloa pelatessaan 9.5.2022. Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas meni juosten ottamaan palloa vastaan. Sivuaskeleen yhteydessä asiakas tunsi, että hänen oikea polvensa muljahti. Asiakas haki korvausta tapaturman jälkeisistä hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi 1.6.2022 antamassaan korvauspäätöksessä, että asiakkaalle on 9.5.2022 vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut polveen venähdystasoinen vamma. Vakuutusyhtiö on päätöksessään todennut, että lääketieteellisten selvitysten perusteella 17.5.2022 tehdyssä polven magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaan sopivia löydöksiä. Sen sijaan löydöksenä on rappeumaperäinen polven sisemmän nivelkierukan repeämä, joka on sairausperäinen löydös. Tästä syystä vakuutusyhtiö ei myöntänyt asiakkaalle maksusitoumusta ehdotettuun polven tähystystoimenpiteeseen. Yhtiö katsoi, että polven venähdysvamma on tullut korvatuksi 23.5.2022 mennessä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertaa tapahtumatiedot ja vaatii, että vakuutusyhtiö antaa maksusitoumuksen ehdotettuun polven operaatioon ja korvaa kaikki polven hoitokulut vakuutuksesta. Asiakas toteaa, että vaikka hän on jo 70-vuotias, se ei voi olla esteenä päätöksen teossa. Kyseessä ei asiakkaan mukaan ole sairausperäinen löydös, vaan oikea, tuore tapaturma, joka aiheutti oikean polven vamman.
Lisäkirjeessä asiakas viittaa valitukseensa ja toistaa tapahtumatiedot. Asiakas toteaa edelleen, ettei kysymyksessä ole ikä, eikä sairauteen liittyvä tapahtuma, vaan äkillinen tapaturma lentopallopelin pelitilanteessa. Tapahtuma on oikea tapaturma ja sen jälkeen alkoivat kivut ja tuskat. Oikeassa polvessa ei ole ollut minkäänlaista kipuilua tai oireilua aiemmin. Asiakas toteaa lisäksi, että nivelrikkoa esiintyy lähes kaikilla ihmisillä, nuorilla ja iäkkäämmillä. Asiakas katsoo, että asiassa on huomioitava lisäksi se, että tapaturmat, joissa nivelet joutuvat kovan paineen alle tai repeävät, saattavat altistaa nivelrikolle. Lisäkirjeenä asiakas on toimittanut myös 27.6.2022 päivätyn lääkäriasiakirjan.
FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toteaa lisäkirjeessään edelleen, että tapaturma on tapahtunut, eikä ikä ole peruste ehdotetun toimenpiteen hylkäämiseksi. Asiakas katsoo, että ehdotettu toimenpide kuuluu tapaturmavakuutuksesta korvattavaksi.
Vakuutusyhtiö on toistanut vastineessaan kielteisen kantansa ja viitannut asiassa 1.6.2022 annettuun päätökseen ja vakuutuksen ehtoihin. Vakuutusyhtiö on todennut, että selvitysten perusteella asiakkaan oikean polven oireilu on sairausperäistä. Oikean polven magneettitutkimuksessa on todettu rappeumaperäinen polven sisemmän nivelkierukan repeämä. Koska löydösten syy-yhteys 9.5.2022 sattuneeseen tapaturmaan on epätodennäköinen, ei vakuutusyhtiö ole myöntänyt maksusitoumusta ehdotettuun tähystystoimenpiteeseen. Yhtiö katsoo edelleen, että tapaturman osuus oikean polven oireilusta on tullut korvatuksi 23.5.2022 mennessä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumakuvaukseen ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että 11.5.2022 kliinisessä tutkimuksessa polvi oli vakaa. Polven sisäsivulla todettiin lievää turvotusta. Iho oli siisti, eikä polvessa ollut kuumotusta. Polvilumpion yläpuolinen kiinnitysalue todettiin aristavaksi. Magneettitutkimuksessa 17.5.2022 todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven monimuotoinen repeämä pysty- ja vaakatasoisena ja runko-osan voimakas hajoaminen. Lisäksi todettiin nivelpintojen väliin menevä kieleke. 23.5.2022 vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan, että polvessa on muljahdustunne ja lukonkaltaiset oireet. Rappukävelyn mainitaan olevan hankalaa ja polvi turpoilee. Kliinisessä tutkimuksessa polvi oli lukossa ja naksahti kovasti. Nivelkierukkatesti oli selkeästi positiivinen ja ortopedi suositti asiakkaalle nivelkierukan osapoistoa tähystyksellä.
Karjalainen toteaa, että asiakkaan polvessa magneettitutkimuksessa todetut muutokset ovat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä polven nivelkierukan rakenteiden rappeumista johtuvia sairausperäisiä tiloja. Niiden synty ei ole esitetyllä tapaturmamekanismilla tai ajallisesti kyseisen tapaturman aiheuttamana mahdollinen.
Karjalainen katsoo, että tapaturman johdosta vakuutuksesta on perusteltua korvata ensikäynti, jolloin todetun kliinisen tilan perusteella ei ole ollut aihetta lisätutkimuksiin. Karjalainen lisää vielä, ettei esitetty tähystystoimenpide kuulu polven venähdyksen hoitoon, eikä se ole myöskään asiakkaalla todetun nivelkierukan rappeuman hoidossa aiheellinen.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 lähtien) kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan F200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.
Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Ehtojen kohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, ovatko asiakkaan polven hoitokulut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia 23.5.2022 jälkeiseltä ajalta.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten lähtökohtaisesti sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että oireilun ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta hoitokuluista maksetaan vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle sattui 9.5.2022 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän loukkasi oikean polvensa lentopallopelin yhteydessä. 11.5.2022 kliinisessä tutkimuksessa polvi oli vakaa ja polven iho oli siisti, eikä polvessa ollut kuumotusta. Polven sisäsivulla todettiin lievää turvotusta ja polvilumpion yläpuolinen kiinnitysalue todettiin aristavaksi. 17.5.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu tuoreita tapaturmaperäisiä löydöksiä. Magneettitutkimuksessa todetut sisemmän nivelkierukan takasarven monimuotoinen repeämä, runko-osan voimakas hajoaminen ja nivelpintojen väliin menevä kieleke ovat tapaturmasta riippumattomia löydöksiä. Kyse on ennen vahinkotapahtumaa kehittyneistä, polven nivelkierukan rakenteiden rappeumista johtuvista sairausperäisistä tiloista, eikä niiden syntyminen kyseisen tapaturman aiheuttamana ole mahdollinen.
Esitetty selvitys ja hankkimansa asiantuntijalausunto huomioon ottaen FINE katsoo, että asiakkaan polven oireilu ja hoidontarve 23.5.2022 jälkeen eivät ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla syy-yhteydessä 9.5.2022 sattuneeseen tapaturmaan. 23.5.2022 jälkeen syntyneet hoitokulut eivät siten ole yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia.
FINE pitää näin ollen vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Hyytiäinen