Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1958) oli 21.4.2020 lisäämässä takkaan puita, jolloin hänen polvensa osui liian lähelle tulipesää ja polveen tuli palovamma. Asiakas hakeutui hoitoon 5.5.2020 ja A:n vasemmassa polvessa todettiin raju palovamma, jossa oli nekroottista ihoa. Jalka jäi oireilevaksi ja asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö katsoi, ettei asiakkaalle ollut jäänyt pysyvää haittaa vasemman polven 2. asteen palovammasta. Yhtiö toteaa, että asiakas on sairastanut tyypin kaksi (2) diabetesta vuodesta 2008 ja asiakkaalla on todettu diabeettinen monihermosairaus 2018. Tapaturman jälkeen 5.5.2020 on todettu vasemman polven alueella nekroottista ihoa ja koko raajassa on ollut turvotusta polvesta alaspäin. Yhtiön mukaan hoitotiedoissa kuvatut oireet ja muut sairaudet liittyvät diabetekseen, eivätkä ole syy-yhteydessä 21.4.2020 tapaturmaan. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että takkaa lämmitettäessä jalka oli ilmeisesti liian lähellä tulipesää, minkä seurauksena A:lle tuli palovamma polveen aiheuttaen traumatilan, joka johti Chargotin oireyhtymään jalassa. A joutui varomaan vasenta jalkaa ja tästä aiheutui oikean jalan kantapäähän painehaava, josta pääsi bakteereja verenkiertoon, mistä aiheutui sydänlihasläpän tulehdus, jonka seurauksena A joutui tehohoitoon. Edellä mainituista johtuen A:lle aiheutui pysyvä haitta näistä jalkoihin ja sydämeen ja A joutuu käyttämään liikkumiseen kainalosauvoja ja erikoisjalkineita sekä pyörätuolia. A:n mukaan haitta ei johdu 2-tyypin diabeteksesta. A vaatii korvausta pysyvästä haitasta.
A viittaa lisäkirjelmässään 11.11.2022 lääkärinlausuntoihin 3.5.2022 ja 22.9.2022. Lausunnot tukevat A:n mukaan sitä, että tapaturmasta aiheutui Chargotin oireyhtymä vasempaan jalkaan, mistä seurasi avohaava oikeaan jalkaan, josta pääsi bakteereja vereen aiheuttaen sydämen endokartiitin. Prosessin seurauksena A joutui vuoden ajaksi pyörätuoliin ja on nyt toipumassa. Erikoisjalkineita A joutuu käyttämään koko loppuelämänsä. A kykenee tällä hetkellä kävelemään vain lyhyitä matkoja ja käyttämään kainalosauvoja pidemmillä matkoilla. Sydämeen liittyvä endokartiitista aiheutunut invalidisoiva tilanne on aiheuttanut sen, että esimerkiksi hammashoidon yhteydessä A:lla pitää olla antibioottilääkitys, koska riski saada sydämen endokartiitti uudelleen, on suurentunut. Lisäksi A:n tulee hoitaa ja käydä sekä ylläpitää jalkojen hoitoon liittyvää hoitoprosessia jalkojen hoitajan kanssa pystyäkseen liikkumaan edes jollakin tavalla.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologia dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja toteaa, että A:n palovamma on syntynyt säteilytyyppisen mekanismin avulla. Pelkkä tulipesän kuuma ilma ei aiheuta Kiviojan mukaan palovammaa ilman kontaktia kuumaan esineeseen, koska ihminen luonnollisesti vetää tuon kuumentuvan ihokohdan pois kuumuudesta. Kun tässä tapauksessa palovamma on aiheutunut, on syynä voinut olla merkittävä oman huomiokyvyn lasku syystä tai toisesta, mutta tällaisesta en löydä mainintaa. Kiviojan mukaan A:n diabeettisen neuropatian aiheuttaman tunnonaleneman vuoksi A ei ole tavanomaiseen tapaan vetäissyt polveaan pois kuumuudesta eli A:lla on siis todella merkittävä neuropatia.
Kivioja lisää, ettei normaalisti kävelevälle ihmiselle, vaikka joutuisi kipsin vuoksi varaamaan vain toiselle jalalle, kehity painehaavaumaa toiseen jalkaan. Tämänkin perusteella diabeettisen neuropatian aste voidaan arvioida merkittäväksi siitä huolimatta, ettei kyseessä ollut siihen mennessä insuliinihoitoa vaatinut diabetes. Diabetesdiagnoosi oli tehty 2008 ja neuropatiadiagnoosi vuonna 2018.
Kivioja toteaa, että A:n jalkaterän kiputila ja turvotus ovat alkaneet jo huhtikuulla. Tässä tavanomaiseen tapaan Charcotin diagnoosi on jonkin verran viivästynyt, kun varsinainen diagnoosi tehtiin heinäkuulla ja asianmukainen hoito aloitettiin sairaalan tapaturma-asemalla 10.7.2022, jolloin jalkaholvi oli jo romahtanut. Charcotin jalka, eli neuro-osteartropatia, on Kiviojan mukaan yksi vaikeimmista diabeettiseen neuropatiaan liittyvistä jalkaongelmista. Tässä on kuvattu merkittävä diabetekseen liittyvä neuropatia. Kivioja pitää todennäköisenä, että myös ilman palovammaa Charcot-nivelen kehittyminen olisi tapahtunut samalla tavalla.
Kivioja toteaa, että 21.4.2020 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen A:lla on todettu vasemman polven palovamma, joka on todettu pari viikkoa myöhemmin. Palovammasta ei ole jäänyt pysyvää haittaa.
Kivioja toteaa lopuksi, että tietoa palovammayksikköön lähetteen 5.5.2020 perusteella tehdyiltä käynneiltä tai 7.7.2020 tehdyn lähetteen sanamuodosta ei ole saatavilla. Kaikki alkuvaiheen merkinnät olisivat tärkeitä, koska nyt käytössä olevat tiedot hieman poikkeavat toisistaan (kolmen päivän välein ”raju palovamma, koko alaraaja turvonnut” ja ”paranemassa hyvin”). Palovamman syntypäivämäärä jää epäselväksi, kun sekä 21.4.2020 että 5.5.2020 mainitaan kaksi viikkoa vanha palovamma.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2019 alkaen) kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.
[…]
Ehtojen kohdan 2.1 mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella.
Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko A:lle aiheutunut korvattavaa pysyvää haittaa tapaturman 21.4.2020 seurauksena.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslainsäädännön perusteella annettua haittaluokitusta. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kuitenkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.
Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Ehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Puhelintiedon 25.4.2020 mukaan vasen jalkapöytä oli kipeytynyt ja turvonnut kävelyllä 3–4 päivää aikaisemmin ja seuraavana yönä jalkapöytä oli turvonnut. Vasemmassa polvessa oli kaksi viikkoa vanha palovamma, jota A oli hoitanut Fucidin-voiteella. Palovamma oli 5 cm halkaisijaltaan ja parantumaan päin. A:ta kehotettiin hakeutumaan kiirevastaanotolle tai päivystykseen.
A hakeutui hoitoon 5.5.2020. Käyntimerkinnän esitietojen mukaan A:lla on kaksi viikkoa vanha palovamma, jota hän on hoitanut itse: A hakeutui hoitoon turvotuksen vuoksi. Nykytilana kuvattiin vasemman polven raju palovamma, johon liittyy nekroottista ihoa ja kuoppautuvaa turvotusta. Koko alaraaja on turvonnut polvesta alaspäin. Alue polvinivelen päällä polvilumpion ja polvilumpiojänteen päällä on suuruudeltaan noin 10 cm2. Kuollut kudos revidoitiiin pois ja tehtiin lähete palovammayksikköön.
Käyntimerkinnän 10.7.2020 mukaan A on hakeutunut hoitoon akuutin Chargotin jalan vuoksi ja oikealla kantapäässä on nekroottinen haava. Esitietojen mukaan A:n oman kertoman mukaan A on sairastanut 2-tyypin diabetesta vuodesta 2008. Käyntimerkinnän 11.11.2020 mukaan A:lle on laitettu kipsi 15.7.2020 ja A on sairastanut tuolloin myös mitraaliläpän endokartiitin. Lääkärinlausunnon 3.5.2022 mukaan vuonna 2018 A:lla on todettu diabeettinen monihermosairaus (polyneuropatia).
Monihermosairaudessa ääreishermojen vaurioon on jokin yleinen syy, esimerkiksi myrkyllinen aine, aineenvaihduntaan vaikuttava sairaus tai tulehdussairaus. Aineenvaihduntasairauksista tärkein aiheuttaja on diabetes. Oireina on molemminpuolinen sukka- tai hansikastyyppinen puutuminen, pistely ja särky varsinkin ilta- ja yöaikaan sekä tilanteen edetessä myös lihasvoiman heikentyminen. Usein voi lisäksi esiintyä tuntohäiriöitä, esimerkiksi kuuma vesi voi tuntua kylmältä tai päinvastoin. (Lääkärikirja Duodecim, 28.1.2023, Neurologian erikoislääkäri Sari Atula)
Nilkan romahtaminen (Charcotin jalka, neuroartropatia) on aika harvinainen ja kehittyy joskus diabeetikolle, jolla on jo kehittynyt neuropatiaa. Sairaudessa esiintyy turvotusta ja punoitusta jossakin jalkaterän osassa. Niiden syynä lienee tahdosta riippumattoman eli autonomisen hermoston neuropatiaan liittyvä jalan verisuonten säätelyhäiriö. Luuta hajottavien solujen aktiivisuus lisääntyy, minkä seurauksena nilkan ja jalkapöydän luut luhistuvat ja pirstoutuvat. (Diabeteksen jalkaongelmat ja niiden ehkäisy, Lääkärikirja Duodecim 18.9.2019, Sisätautien erikoislääkäri Pertti Mustajoki)
FINE toteaa, että palovamman todellinen sattumispäivä jää selvitysten perusteella epäselväksi. Puhelintiedon 25.4.2020 sekä käyntimerkinnän 5.5.2020 mukaan vasemmassa polven palovamma on sattunut 2 viikkoa aiemmin. Puhelintiedon 25.4.2020 mukaan A:lla on jalkaterän kiputila ja turvotusta, vaikkakin ensimmäinen diagnoosi Chargotin jalasta on tehty heinäkuussa 2020.
FINE viittaa edellä mainittuun sekä lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että selvitysten perusteella A:lle ei ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa vasemman polven palovamman seurauksena, vaan polven pitkittynyt oireilu liittyy A:lla aiemmin todettuun 2-tyypin diabetekseen liitännäissairauksineen, eli polyneuropatiaan ja tämän seurauksena kehittynyt Chargotin jalkaan, jotka eivät ole syy-yhteydessä A:lle sattuneeseen vasemman polven palovammaan. Näillä perusteilla FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti