Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1962) on liukastunut 13.3.2016 suojatiellä. Vahinkotapahtuman seurauksena asiakkaan oikea nilkka murtui. Asiakas haki korvausta vastuuvakuutuksen perusteella.
Vastuuvakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä on vastuuvakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma ja korvannut fysioterapiaa 36 käyntiä. Vakuutusyhtiö on hylännyt korvaushakemuksen fysioterapian osalta 27.6.2016-26.9.2019. Tilapäisen haitan vakuutusyhtiö on arvioinut kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 4. Pysyvän haitan vakuutusyhtiö on katsonut sijoittuvan haittaluokkaan 2. Vastuuvakuutuksen korvaus pysyvästä toiminnallisesta haitasta haittaluokan 2 mukaan olisi asiakkaan ikä huomioon ottaen 5.826,40 euroa. Kun asiassa on huomioitu asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta saamat korvaukset pysyvästä haitasta, ei lisäkorvausta vastuuvakuutuksesta jää maksettavaksi.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassaan ratkaisusuositusta FINEltä. Asiakas vaatii korvausta pysyvästä haitasta, sekä tilapäisen haitan korvauksen korottamista. Lisäksi asiakas vaatii, että fysikaalinen hoito korvataan vastuuvakuutuksesta.
Lisäkirjeissään asiakas toteaa muun ohella, että hän vaatii korvattavaksi myös matkakulut fysioterapiaan. Asiakas lisää, ettei ole löytänyt vakuutusyhtiön sivuilta lähettämiään lausuntoja ja papereita, vaikka ne kaikki on vakuutusyhtiöön toimitettu. Asiakas on lisäkirjeiden liitteinä toimittanut FINElle myös muun muassa lausuntoja fysioterapiasta sekä yksityistapaturmavakuutuksen korvauspäätökset.
FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on lisäkirjeissään todennut edelleen, että hän on lähettänyt vastuuvakuutusyhtiölle noin 200 liitettä. Useassa lausunnossa mainitaan CRPS ja traumatologian ja ortopedian erikoislääkäri sanoi, ettei liian pitkää ruuvia voi leikata, koska se voi aiheuttaa isomman hermovaurion. Asiakas kertoo, että joutuu nyt syömään kipuun koko ajan särkylääkettä. Asiakas toteaa myös, että fysioterapian lähetteissä lukee, että hoidot ovat leikattuun nilkkaan. Asiakas viittaa alkuperäiseen vaatimukseensa siitä, että fysioterapia tulee korvata vastuuvakuutuksesta ja korvausta tulee suorittaa myös pysyvästä haitasta ja lisäksi tilapäisen haitan korvausta tulee korottaa. Asiakas lisää, että jalassa on 13–16 rautaosaa ja jalkaterä väärässä asennossa.
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin. Vakuutusyhtiö viittaa myös asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja katsoo edelleen, että asiassa ei ole aihetta muuttaa aikaisemmin annettuja korvauspäätöksiä pysyvän haitan eikä fysioterapian osalta. Yhtiö toteaa, että asiakkaalle on 20.8.2019 maksettu tilapäisen haitan korvaus luokan 3 mukaan 3.000 euroa. Tilapäisen haitan korvaus on tarkistettu FINEn käsittelyn aikana ja se on 25.8.2022 korotettu haittaluokkaan 4. Yhtiö toteaa, että asiakkaalle on annettu päätös pysyvän haitan korvauksesta 24.1.2019. Päätöksessä vakuutusyhtiö on todennut, että asiakkaan yksityistapaturmavakuutusyhtiö on 5.3.2019 antamallaan päätöksellä todennut, että nilkassa on haittaluokkaa 5 vastaava toiminnanvajaus. Vastuuvakuutuksen korvaus pysyvästä toiminnallisesta haitasta haittaluokan 2 mukaan olisi asiakkaan ikä huomioon ottaen 5.826,40 euroa. Kun asiassa on huomioitu asiakkaan muista vakuutuksista saamat korvaukset pysyvästä haitasta, ei lisäkorvausta vastuuvakuutuksesta jää maksettavaksi. Yhtiö lisää vielä, että asiakkaalla on ollut vahinkohetkellä ammattijärjestön vapaa-ajan tapaturmavakuutus, eikä asiakas näin ollen maksanut itse vakuutusta. Yhtiö katsoo, että päätös pysyvän haitan maksamatta jättämisestä perustuu rikastumiskieltoon. Sen mukaan vahingon kärsijää ei voida saattaa vahingonkorvauksella parempaan taloudelliseen asemaan, kuin missä hän oli ennen vahinkotapahtumaa. Fysioterapian osalta yhtiö toteaa, että asiakkaalle on korvattu fysioterapiaa 36 käyntiä, jonka yhtiö on katsonut vastuuvahingossa aiheutuneen vamman hoidon kannalta riittäväksi. Näin ollen yhtiö on hylännyt asiakkaan hakeman fysioterapian ajalta 27.6.2016–26.9.2019.
Vakuutuksenottajan kuuleminen
Vakuutuksenottajalla ei ollut asiassa lausuttavaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaan oikeassa nilkassa todettiin turvotusta ja röntgentutkimuksessa todettiin sideliitoksen yläpuolella pohjeluun viisto murtuma ja sisäkehräksen sekä takakolmion murtumat. Murtumat hoidettiin alkuun kipsisaappaalla ja 20.3.2016 asiakkaalle tehtiin pohjeluun levykiinnitys ja sisäkehräksen ja takakolmion murtumien ruuvi- ja piikkikiinnitykset. Leikkauksen jälkeen asiakkaalla oli kipsisaapas tukena kuuden viikon ajan. 29.6.2016 kirurgin arviossa nilkka oli vakaa ja painellen aristamaton. Nilkan taivutus oli 35 astetta, mutta ylöspäin nilkassa ei ollut taivutusta. Säären ulkosyrjän ja jalkaterän kosketustunnon todettiin olevan erilaiset. 15.3.2017 nilkan taivutus oli 50 astetta ja röntgentutkimuksessa todettiin murtumien luutuneen. Käyntitiedoissa mainitaan kuormituksenaikainen kipuoireisto. 21.2.2018 käynnillä asiakas käveli ontuen, eikä varvaskävely onnistunut. Alanilkkanivelen liike todettiin alentuneeksi. Ylänilkkanivelen asiakas sai neutraaliasentoon. 21.3.2018 ortopedin arviossa asiakkaan tila oli aiempaa vastaava ja ortopedi suositteli kiinnitysmateriaalin poistamista. 28.1.2019 käynnillä asiakkaan nilkan liike oli alentunut ja kosketellen todettiin kiputuntemusta nilkan sisäsivulla ja jalkaterän päällä. Hoidoksi määrättiin kipulääkitys ja 25.4.2019 jalkaterapeutin arviossa tukipohjalliset. 1.11.2019 asiakas käveli oikeaa alaraajaa ontuen, mutta kävely onnistui kuitenkin sujuvasti ilman apuvälineitä. Oikean nilkan liike oli rajoittunut ja kivulias. Ihossa ei todettu lämpötilaeroa ja jatkohoidoksi määrättiin liikeharjoittelu fysioterapian tukemana ja tukipohjalliset. 24.6.2020 arviossa asiakas käveli ontuen. Ylänilkkanivelen liike oli hieman kankea, mutta nilkassa ei todettu turvotusta, eikä ihon värin muutosta. Jalkaterän ja nilkan alueella todettiin kosketustunnon herkkyyttä ja jatkohoidoksi määrättiin liikeharjoittelu ja lääkitys sekä tehtiin lähete sairaalaan yhden liian pitkän ruuvin poistamiseksi.
Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilaan ei liity monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää, eivätkä käytettävissä olevien sairauskertomustietojen perusteella sen kriteerit täyty. Karjalaisen mukaan asiakkaan nilkan murtumien hoidon tavoitteena leikkausten jälkeen on nilkan liikelaajuuksien kohentaminen vähittäisen normaalin kuormittamisen, sekä liikeharjoittelun avulla ja niiden tukena fysioterapia harvakseltaan toteutettuna on perusteltu (2x15 hoitokerran jaksoa vuosien 2016–2019 aikana).
Karjalainen lisää, että asiakkaan oikean nilkan murtumien jälkitilaoireistoon liittyy ylänilkkanivelen liikalaajuuksien ja kuormituskeston alentuminen, muttei monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää. Karjalainen huomauttaa, että käytössä olevista asiakirjoista nilkan radiologinen tila ei tarkemmin selviä ja kliinisten tilojen kuvaukset ovat puutteellisia.
Karjalainen toteaa, että asiakkaan vammoista aiheutuva tilapäinen haitta asettuu liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokaa kolme keskikolmannekseen (3.000e).
Vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan Karjalaisen mukaan haittaluokitusasetuksen kohdan 2.2. Alaraajat kokonaisuutena, Lievä toiminnanvajavuus mukaisesti ja se asettuu asteikon alaosaan ollen haittaluokka yksi. Lisäksi kipuoireiston johdosta pysyvän haittaa tulee tarkistaa yhdellä haittaluokalla, joten kokonaisuutena asiakkaalle aiheutunut pysyvä haitta vastaa siten haittaluokka kaksi.
Asiakkaan toimittaman lisäselvityksen johdosta FINE on pyytänyt asiassa lisälausunnon erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toteaa lisälausunnossaan, että nyt nähtävänä olevien röntgentutkimusten perusteella asiakkaalla on todettavissa murtumien jälkitilaan liittyen ylänilkkanivelen vammanjälkeistä nivelrikkoa, mistä voi aiheutua kuormituksenaikaista kipuoireistoa ja kuormituskeston alentumista sekä ylänilkkanivelen liikevajetta. 24.6.2020 kliinisen tutkimuksen ja 27.3.2019 tehdyn röntgentutkimuksen perusteella asiakkaan ylänilkkanivelen nivelrikosta aiheutuva pysyvä haitta vastaa siten haittaluokkaa kaksi.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.1. mukaan vakuutus korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutetut henkilö-, esine- ja varallisuusvahingot, jotka todetaan vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutuksen voimassaoloalueella, ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riitaa vahingonkärsijälle sattuneen vahinkotapahtuman johdosta maksettavan tilapäisen haitan määrästä ja pysyvän haitan, sekä fysioterapian korvaamisesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Arviointi perustuu lääketieteelliseen selvitykseen, jota arvioidaan objektiivisesti edellä mainitun tavoin.
Vastuuvakuutuksen perusteella on korvattavissa vahingosta aiheutuneet tarpeelliset sairaanhoitokulut ja muut tarpeelliset kulut. Kulujen korvattavuuden vähimmäisedellytys on, että ne ovat syy-yhteydessä korvattavaan vahinkoon. Korvattavuuden edellytyksenä on siis aina, että hoidon tarve johtuu nimenomaan henkilövahingosta.
FINEllä käytettävissä olevan selvityksen mukaan asiakas on loukannut oikean jalkansa, kun hän on liukastunut 13.3.2016 suojatiellä. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaan oikeassa nilkassa todettiin turvotusta ja röntgentutkimuksessa todettiin sideliitoksen yläpuolella pohjeluun viisto murtuma ja sisäkehräksen, sekä takakolmion murtumat. Murtumat hoidettiin alkuun kipsisaappaalla ja 20.3.2016 asiakkaalle tehtiin pohjeluun levykiinnitys ja sisäkehräksen ja takakolmion murtumien ruuvi- ja piikkikiinnitykset.
FINE viittaa edellä syy-yhteydestä lausuttuun, käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla fysioterapian tarve asiakkaan nilkan liikelaajuuksien kohentamiseksi harvakseltaan toteutettuna on perusteltua. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan nilkan hoidoksi on perusteltua korvata kaksi 15 hoitokerran jaksoa vuosien 2016–2019 aikana.
FINE toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.
Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. FINEn käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta johdu.
Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1-3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3–7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Tähän luokkaan kuuluvat mm. pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kasvoluiden yksittäis- tai monimurtumat, sormen menetys, sekä leikkaushoitoa edellyttävä sormen jännevamma.
Ottaen huomioon FINEn käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, FINEn hankkimat asiantuntijalausunnot sekä korvattavasta vahinkotapahtumasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon ja kestoajan, FINE katsoo, että asiakkaan vammat sijoittuvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) keskikolmannekseen. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön suorittamaa korvausta tilapäisestä haitasta riittävänä.
Pysyvän haitan vakuutusyhtiö on katsonut sijoittuvan haittaluokkaan 2. Vastuuvakuutuksen korvaus pysyvästä toiminnallisesta haitasta haittaluokan 2 mukaan olisi asiakkaan ikä huomioon ottaen 5.826,40 euroa. Vakuutusyhtiö on kuitenkin katsonut, että kun asiassa on huomioitu asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta saamat korvaukset pysyvästä haitasta, ei lisäkorvausta vastuuvakuutuksesta ole jäänyt maksettavaksi. Yhtiö on todennut, että asiakkaalla on ollut vahinkohetkellä ammattijärjestön vapaa-ajan tapaturmavakuutus, eikä asiakas ole maksanut vakuutusta itse. Yhtiö on todennut, että päätös pysyvän haitan maksamatta jättämisestä perustuu rikastumiskieltoon.
FINE toteaa aluksi, että vastuuvakuutuksen lisäksi vahinkoa kärsinyt voi hakea korvausta myös omista henkilövakuutuksistaan, esimerkiksi yksityistapaturmavakuutuksesta. Selvyyden vuoksi FINE lisää, että hoito- ja lääkekulut ja muut todelliset kustannukset korvataan vain yhdestä vakuutuksesta, mutta nk. summavakuutuksen (tässä tapauksessa ammattiliiton yksityistapaturmavakuutuksen) perusteella maksettava pysyvän haitan korvaus ei vaikuta vastuuvakuutuksen perusteella maksettaviin haittakorvauksiin. Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutussopimuksessa sovittu korvaussumma haitasta maksetaan yksityistapaturmavakuutuksesta, jos korvattavuuden edellytykset täyttyvät.
Selvyyden vuoksi FINE toteaa vielä myös, että sillä vakuutusyhtiön mainitsemalla seikalla, ettei asiakas ole maksanut vakuutusta itse, vaan kyseessä on ammattiliiton jäsenilleen ottama vapaa-ajan tapaturmavakuutus, ei ole asian arvioinnin kannalta merkitystä. FINE katsoo, että asiakkaalla on oikeus pysyvän haitan korvaukseen vastuuvakuutuksesta.
FINE toteaa, että riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
FINE viittaa aluksi kipua koskevaan voimassa olevaan, 22.8.2017 julkaistuun Käypä hoito -suositukseen. Monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome, CRPS), on raajan pitkäaikainen paikallinen kipuoireisto, jolle ovat ominaisia tunnon ja motoriikan muutokset sekä autonomisen hermoston toiminnan poikkeavuus. Vaikeaan CRPS:ään liittyy myös troofisia muutoksia, kuten osteoporoosia, ihon, kynsien ja karvoituksen muutoksia ja nivelkapselien jäykistymistä. CRPS I on alueellinen kipuoireyhtymä, johon ei liity hermovauriota. CRPS II:een liittyy hermovaurio.
CRPS:n kliiniset diagnostiset kriteerit ovat
1. Jatkuva kipu, joka on suhteeton mahdolliseen edeltävään laukaisevaan syyhyn nähden
2. Esitiedoissa ainakin yksi oire kolmessa alaryhmässä:
a) sensoriset oireet: hyperestesia (lisääntynyt tuntoherkkyys), allodynia (tila, jossa normaalisti kivuttomat ärsykkeet aiheuttavat kipua) tai molemmat
b) vasomotoriset oireet: ihonlämpötilan asymmetria, ihonvärin vaihtelu tai asymmetria
c) hienerityksen muutokset tai turvotus: hikoilun vaihtelua, hikoilun asymmetria tai turvotus
d) motorisia tai troofisia muutoksia: liikerajoitus, motorinen toimintahäiriö (voiman heikkous, vapina, dystonia) tai troofiset muutokset (karvoitus, kynnet, iho)
3. Tutkimushetkellä nähtävissä ainakin yksi diagnostinen statuslöydös kahdessa tai useammassa alaryhmässä:
a) tuntopoikkeavuus: hyperalgesia (herkistynyt kivuntunto, terävälle) tai allodynia (kevyelle kosketukselle, painallukselle tai nivelen liikkeelle) tai molemmat
b) verenkierron muutokset: lämpötilan asymmetria, ihonvärin vaihtelu tai asymmetria
c) hikoilumuutos tai turvotus: turvotus, hikoiluvaihtelu tai hikoilun asymmetria
d) motoriset tai troofiset muutokset: liikerajoitus, motoriikan häiriö (voiman heikkous, vapina, dystonia) tai troofiset muutokset (karvoitus, kynnet, iho)
4. Ei mitään muuta diagnostista selitystä oireille ja löydöksille.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Sairauskertomusten mukaan asiakkaan jalan ihossa ei 25.4.2019 ole todettu lämpötilaeroa nilkassa eikä nilkassa ole kliinisessä tutkimuksessa 24.6.2020 todettu turvotusta, eikä ihon värin muutosta. Asiakkaan oikean nilkan murtumien jälkitilaoireistoon liittyy ylänilkkanivelen liikalaajuuksien ja kuormituskeston alentuminen, mutta FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakirjoissa ei ole esitetty sellaisia esitietoja tai oireita kuvaavia tutkimuslöydöksiä, joiden mukaan CRPS-diagnoosin kriteerit täyttyisivät.
FINE katsoo, ettei asiassa sille esitetyn selvityksen perusteella voida todeta, että asiakkaalle olisi 13.3.2016 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella muodostunut alaraajan alueellinen kipuoireyhtymä eli CRPS.
FINE toteaa, että koska asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta ei näin ollen tule arvioitavaksi CRPS-syndroomaa koskevan haittaluokituksen kohdan 2.3 mukaisena, tulee käsillä olevassa tapauksessa haitta arvioida haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaisesti.
Käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaalla on todettu murtumien jälkitilaan liittyen ylänilkkanivelen vammanjälkeistä nivelrikkoa, mistä voi aiheutua kuormituksenaikaista kipuoireistoa ja kuormituskeston alentumista, sekä ylänilkkanivelen liikevajetta. FINE katsoo, että asiakkaan oikean ylänilkkanivelen kliininen tila vastaa asetuksen kohtaa 2.2. Alaraajat kokonaisuutena, Lievä toiminnanvajavuus, ja se asettuu asteikon alaosaan vastaten haittaluokkaa yksi. Tapauksessa saadun selvityksen perusteella asiakkaan oikean nilkan kivuliaisuuden vuoksi haittaa on perusteltua korottaa yhdellä haittaluokalla. FINE viittaa edellä lausuttuun ja käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen, sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että tässä tapauksessa vahinkotapahtuman johdosta aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa kaksi (2).
Lopputulos
Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella FINE suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen asiakkaalle vastuuvahingon seurauksena jääneestä pysyvästä haitasta vastuuvakuutuksen ehtojen mukaan. Lisäksi FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa asiakkaalle kaksi 15 hoitokerran hoitojaksoa fysioterapiaa vuosien 2016–2019 ajalta.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen