Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s. 1964) on ollut metsästysvahingossa 7.9.1985, kun saman metsästysseurueen jäsen B oli vahingossa ampunut haulikolla A:ta kohti seurauksin, että haulit lävistivät A:n ihon useasta kohdasta. Osa hauleista saatiin poistettua, mutta osa hauleista jätettiin poistamatta. A:n kehossa on edelleen hauleja muun muassa vasemman käden kyynärvarressa, oikean käden hauislihaksessa, rintalihaksissa sekä vasemman käden peukalon ensimmäisessä niveltaipeessa. Lisäksi A:n keuhkoissa on hauli, joka estää A:n muiden vaivojen hoitamiseksi tarpeellisen magneettikuvauksen.

Korvausta A:n henkilövahingoista haettiin metsästysseuran jäsenilleen ottamasta vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä on vastuuvakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma ja korvasi A:lle joitakin yksittäisiä korvauksia vahinkotapahtuman jälkeen. A on sittemmin vuonna 2022 hakenut vakuutusyhtiöstä korvausta kehoonsa jääneiden haulien aiheuttaman pysyvän haitan johdosta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa ensin korvauspäätöksen, jossa se totesi, ettei A:lle voida katsoa jääneen vahinkotapahtuman seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa, koska A:n kehossa olevat haulit eivät sellaisenaan aiheuta kipua tai muuta toiminnallista haittaa. Vuoden 1985 vahinkotapahtuman jälkeen A:lle on sattunut uusi vahinkotapahtuma vuonna 1990, jonka seurauksena A:lle on aiheutunut aivovamma, jonka luokaksi on arvioitu 10 ja jonka johdosta A on työkyvyttömyyseläkkeellä. Vuonna 2010 on A:lla todettu kervikaaliseen dystoniaan sopivat oireet. Päätöksen mukaan sitä, että A:n kehossa olevat haulit vaikeuttavat muiden sairaustilojen tutkimusmenetelmien valintaa, ei voida pitää sellaisena pysyvänä haittana, joka oikeuttaisi sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1986/1012 mukaiseen korvaukseen. Lopuksi yhtiö toteaa, että mikäli vastuuvahingon jälkitila aiheuttaa jatkossa sairaanhoidon tarvetta tai muuta kustannusta, voi niistä olla vakuutusyhtiöön yhteydessä.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan ja sen lisäkirjelmissä A vaatii edelleen kehoon jääneistä hauleista aiheutunutta pysyvää haittaa korvattavaksi vastuuvakuutuksesta. A:n näkemyksen mukaan poistamattomat haulit voivat tulevaisuudessa aiheuttaa myös muuta pysyvää haittaa, kuten kipua ja ongelmia muiden sairauksien hoitotapojen valinnassa. A viittaa myös häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin ja toteaa, että alusta lähtien on ollut selvää, että hauleja on poistettava, jos niistä ilmenee tulevaisuudessa vaivoja. Myöhemmin, kun kipuja sitten tuli, ei julkisessa terveydenhuollossa suostuttu poistamaan hauleja. Haulit voitaisiin kuitenkin poistaa yksityisessä sairaalassa, mutta asiaa tulisi ennen tutkia ja myös näistä tutkimuksista seuraa kustannuksia. Haulien tarkka paikantaminen vaatisi sen sijaan TT-kuvia ja myöhemmin vaativia leikkauksia, joiden yhteiskustannukset voivat nousta kymmeniin tuhansiin euroihin. Toinen vaihtoehto on jättää haulit kehoon, jolloin niistä A:n näkemyksen mukaan aiheutuva pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 10. A toteaa, että kehossa olevat haulit voivat aiheuttaa muun muassa lyijymyrkytyksen.

A toteaa, että haulien jäämisellä kehoon on ollut merkitystä etenkin hänellä todetun dystonian hoidossa eikä A:ta voida esimerkiksi tutkia käyttäen magneettikuvausta. Magneettikuvista voisi olla hyötyä myös A:n niska-, selkä-, ja polvikipujen selvittämisessä, joiden todellista haittaluokkaa ei ilman kuvia ole myöskään voitu todeta. Oireidensa osalta A viittaa erityisesti neurologin lausuntoon 12.8.2022, josta ilmenee perusteet myös sille, miksi A:n hoidossa ei ole voitu käyttää magneettikuvausta.

Myöhemmässä kirjelmässään A käy vielä kertaalleen läpi asian taustaa ja sen käsittelyn kannalta muita merkityksellisiä seikkoja painottaen edelleen sitä, kuinka paljon etenkin keuhkossa oleva hauli vaikeuttaa A:n terveydentilan kannalta tehtävien toimenpiteiden valintaa. Haulien poistamiseen liittyy myös merkittävä komplikaatioriski. Tältä osin A viittaa häntä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. A täsmentää vaativansa korvausta pysyvästä haitasta 26.446 euroa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja toteaa, että 7.9.1985 sattuneen vastuuvahingon johdosta A:lle on korvattu ja tarpeen mukaan korvataan jatkossakin tarpeelliset sairaanhoito- ja muut kulut.

A:n vaatiman pysyvän haitan osalta vakuutusyhtiö toteaa ensinnäkin selvyyden vuoksi, ettei se tule vetoamaan korvausvaatimuksen mahdolliseen vanhentumiseen. Korvausta pysyvästä haitasta ei kuitenkaan voida maksaa, koska vastuuvahingosta ei lääketieteellisen selvityksen mukaan ole aiheutunut sellaista pysyvää toiminnallista haittaa, joka oikeuttaisi pysyvän haitan korvaukseen.

Lopuksi vakuutusyhtiö toteaa vielä, ettei A:n perussairauksien tutkimuksesta aiheutuvia kuluja, kuten 29.12.2022 lääkärinlausunnossa ehdotettua TT-tutkimusta, voida korvata vastuuvakuutuksesta, koska nämä hoitokulut eivät ole syy-yhteydessä korvattavaan vahinkoon.

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutuslautakunnan saaman tiedon mukaan vakuutettu B on menehtynyt ennen asian vireilletuloa vakuutuslautakunnassa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle aiheutunut 7.9.1985 metsästysvahingon seurauksena vastuuvakuutuksesta korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista,
2) ansionmenetyksestä,
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta,
4) pysyvästä haitasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Vastuuvakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vastuuvakuutuksesta korvattavaan vahinkotapahtumaan.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vamman mahdollisesti aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessa käytetään pääsääntöisesti vahinkotapahtuman hetkellä voimassa olevaa sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tavanomaisesti haittaluokka määritetään etsimällä sovellettavaksi tulevasta haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).

Nyt käsillä olevassa tapauksessa on riidatonta, että A:lle on jäänyt vuoden 1985 metsästysvahingon seurauksena hauleja eri puolille hänen kehoaan, koska lääketieteellisen arvion mukaan haulien poistamisesta saattaa aiheutua merkittävämpi haitta kuin niiden jäämisestä kehoon. Lautakunnan arvioitavaksi jää näin ollen se, aiheutuuko haulien jäämisestä kehoon A:lle vahingonkorvauslain 5:2:n nojalla korvattavaa pysyvää haittaa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa vahinko on sattunut 7.9.1985, eli ennen Sosiaali- ja terveysministeriön antamaa päätöstä 1012/1986, joka on tullut voimaan 1.1.1987. Ennen päätöstä 1012/1986 vahingonkärsineelle aiheutunutta pysyvää haittaa on arvioitu muun muassa käyttämällä apuna muun muassa vuonna 1975 laadittua ns. Pontevan taulukkoa. Lautakunta toteaa kuitenkin, että pysyvän toiminnallisen haitan arvioimisen lähtökohtana on sovellettavasta luokituksesta riippumatta pidettävä sitä, miten vahingonkärsineen toimintakyvyn joko yleisellä tai yksilöitävissä oleva tasolla on katsottava alentuneen vahinkotapahtuman seurauksena.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n kehossa olevista hauleista ei aiheutu varsinaista yksilöitävissä olevaa toiminnallista haittaa A:lle. Röntgenlausunnon 3.1.2006 mukaan A:n vasemmassa olkapäässä on nähtävissä kolme haulia, muutoin olkapäässä ei ollut todettavissa luu- eikä nivelmuutoksia. Käden röntgenkuvassa 20.5.2011 ei ollut nähtävissä hauleja eikä muitakaan patologisia muutoksia. Mikäli haulien poistoon ryhdyttäisiin, tulisi hoito joka tapauksessa toteuttaa yksityisessä sairaalassa. A:lle on sittemmin 90-luvulla aiheutunut myös aivovamma, jonka jälkitila vastaa haittaluokkaa 10. Nyttemmin vuonna 2022 A:lla on myös todettu servikaaliseen dystoniaan sopivia oireita. 12.8.2022 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan dystoniaepäilyn vuoksi tehtäisiin tavanomaisesti kaularangan magneettikuvaus, mutta A:n tilanteessa tätä ei pystytty tekemään kehossa olevien haulien vuoksi. Näin ollen kehoon jääneet vierasesineet vaikuttavat A:lle tehtävien tutkimusmenetelmien valintaan. Lausunnossa todetaan kuitenkin, että A:n lääkehoitoon haulit eivät ole vaikuttaneet. 29.12.2022 päivätyssä E-lausunnossa kuvataan A:n toiminnanvajavuutta ja kiputiloja. Lausunnossa kuvataan alaselän vaikea kiputila ja lannerankaoireita. Lannerangan röntgentutkimuksessa A:lla todettiin LV muutaman millin antepositio sekä presakraalinen denegeraatio. Koska A:lle ei voida tehdä magneettikuvausta, ei tutkimuksessa päästy tarkempaan diagnoosiin. Samassa lausunnossa kuvataan myös A:n hankalaa oirekuvaa kervikaalisen dystonian vuoksi.

Vakuutuslautakunta toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa tulee arviotavaksi ainoastaan vahinkotapahtumasta 7.9.1985 mahdollisesti aiheutuva pysyvä toiminnallinen haitta. Lautakunta toteaa, että pysyvänä toiminnallisena haittana voidaan pitää myös sellaista ns. yleistä haittaa, joka ei välttämättä aiheuta merkittävää haittaa tavanomaisessa elämässä, mutta sen rajoitukset tulee muistaa erityistilanteissa.

Lautakunnan näkemyksen mukaan A:n varsinaiset toiminnanvajavuudet johtuvat vuoden 1985 vahinkotapahtumasta riippumattomista tekijöistä, kuten aivovammasta sekä servikaalisesta dystoniasta. Lautakunta toteaa, ettei käsillä olevasta selvityksestä ilmene myöskään, että A:n edellä mainittujen perussairauksien hoito olisi erilaista, mikäli A:n kehossa ei olisi hauleja. Näin ollen, koska tapauksessa jää myös osoittamatta, että A:n perussairauksien hoito estyisi kehossa olevien haulien vuoksi, lautakunta katsoo, ettei tapauksessa A:lle voida todeta jääneen myöskään sellaista yleistä pysyvää haittaa, joka voisi tulla korvattavaksi vahingonkorvauslain nojalla. Lautakunnan näkemyksen mukaan edellä selostetusta A:ta koskevasta lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että A:n kehoon jääneistä hauleista aiheutuisi pysyvää haittaa, joka voitaisiin korvata metsästysseuran vastuuvakuutuksen perustella.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää Vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtjaja Norros

Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Haapasaari
Karhu
Korpiola
Koskinen