Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1960) on kaatunut pihalla 14.3.2022 ja loukannut oikean polvensa. Asiakas haki korvausta vastuuvakuutuksen perusteella.

Vastuuvakuutusyhtiö on katsonut vahingosta korvattavaksi vammaksi oikean polven venähdysvamman ja polvilumpion ruhjeen ja korvannut tilapäisen haitan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 2 yläkolmanneksen mukaan.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassaan ratkaisusuositusta FINEltä. Valituksessaan asiakas vaatii tilapäisen haitan korvauksen tarkastamista. Asiakas toteaa, että lääkärinlausunnoissa on selkeästi kirjattu diagnoosinumero, joka tarkoittaa polven sisäisen osan revähdystä, eikä venähdystä, jonka mukaan korvaus on maksettu. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korjaa virheellisen termin päätöksessään. Asiakas katsoo, että asianmukainen korvaus olisi 1500–2000 euroa. Asiakas toteaa myös, ettei vakuutuslääkäri voi kumota hoitavan lääkärin diagnoosia. Asiakas katsoo lisäksi, että vakuutusyhtiön toiminta on ollut epäselvää ja ristiriitaista tietoa on annettu toistuvasti.

Lisäkirjeessään asiakas vaatii, että tilapäinen haitta korvataan luokan kolme mukaan. Asiakas toteaa, että magneettilausunnossa on selkeästi nähtävissä repeämä, joka sopii akuuttiin vammaan. Ortopedin lausunto perustuu ulkoiseen statukseen ja siinä mainitaan todennäköinen venähdys ja lisäksi todettu kontuusiovamma polvessa. Lisäksi asiakas huomauttaa, ettei venähdysvammassa ole tarvetta kävellä kepeillä kolmea (3) viikkoa varaamatta jalalle.

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa tapahtumatietoihin, vakuutuksen ehtoihin ja asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja toteaa, että asiakkaalle on 15.6.2022 suoritettu korvaus tilapäisestä haitasta haittaluokan kaksi alakolmanneksen mukaan. Korvausta on FINEn käsittelyn aikana korotettu luokan kaksi yläkolmannekseen, jolloin tilapäisen haitan kokonaiskorvaus on ollut 1000 euroa. Sekä vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri, että asiakasta hoitanut ortopedi ovat katsoneet, että kyseessä on venähdystasoinen vamma. Yksistään käytetyn diagnoosikoodin perusteella ei yhtiön näkemyksen mukaan ole perusteita maksaa suurempaa tilapäisen haitan korvausta kuin asiassa on jo suoritettu.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajalla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Lausunnossaan Karjalainen toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen sekä asian tapahtumatiedot ja toteaa, että 15.3.2022 kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan kävely oli sujuvaa. Oikean polven sisäsivulla sääriluun pään kohdalla todettiin tunnustellen aristusta. Polvilumpio ei aristanut ja polvi oli vakaa. Polven ojennus oli täysi, mutta polvessa todettiin lievä taivutusvaje. Passiivisesti taivutus oli täysi. Lisäselvitykseksi tehtiin röntgentutkimus. Polven oireilun lisäännyttyä tehtiin polven magneettitutkimus, jossa todettiin eturistisiteen tyviosan osittainen repeämä ja polvilumpiossa lievää hohkaluun turvotusta. 23.3.2022 kliinisessä tutkimuksessa polvinivelessä ei todettu nestelisää. Sivuttain polvi oli vakaa, mutta vetolaatikkotestissä todettiin pieni puoliero. Tunnustellen todettiin arkuutta polvilumpion ulkoreunassa ja sisäsivun nivelraossa. Jatkohoidoksi määrättiin liikeharjoittelua.  29.3.2022 terveyskeskuslääkärin arviossa asiakkaalla oli kipuontumista. Polven liikeala oli normaali ja polvi oli vakaa sivuttain. Vetolaatikossa polvi oli löysä ja jatkohoidoksi määrättiin liikeharjoittelua ja fysioterapiaa alaraajojen lihastoimintojen vahvistamiseksi.

Karjalaisen mukaan asiakkaan vammoista aiheutuva tilapäinen haitta arvioidaan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan asettuen niiden luokkaan 2 (lievät vammat), jonka sisällä vamma sijoittuu luokan alakolmannekseen (500 euroa). Henkilöasiain neuvottelukunnan suositusten perusteella arvioitaessa haitta sijoittuu kohtaan 1.1.2 (500 euroa).

Karjalainen toteaa myös, että magneettitutkimuksessa todetut löydökset ovat ennen vahinkoa kehittyneitä polven rakenteiden rappeumamuutoksia eikä niillä ole syy-yhteyttä vahinkoon. Polvilleen kaatuessa ruhje kohdistuu sääriluun yläosaan ja sen luukyhmyyn. Noilla alueilla ei ole ensikäynnillä todettu vammalöydöksiä. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin sisäsivulla sääriluun pään kohdalla tunnustellen aristusta, mutta polvilumpio ei aristanut, eikä kyseessä siten ole polvilumpioon kohdistunut suora ruhjevamma.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 2 luvun 1 §:n 1 momentin mukaan, joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §: mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1. ) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2. ) ansionmenetyksestä;
3. ) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4. ) pysyvästä haitasta.

Vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. (…)

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa asiakkaalle vastuuvahingon seurauksena maksettavan tilapäisen haitan määrästä.

FINE käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on kaatunut pihalla 14.3.2022 ja loukannut oikean polvensa. 15.3.2022 kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan kävely oli sujuvaa. Oikean polven sisäsivulla sääriluun pään kohdalla todettiin tunnustellen aristusta, mutta polvilumpio ei aristanut ja polvi oli vakaa. Polven ojennus oli täysi, mutta polvessa todettiin lievä taivutusvaje. Passiivisesti polven taivutus oli täysi.

Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle on aiheutunut 14.3.2022 vahinkotapahtuman johdosta venähdysvamma ja polvilumpion ruhje. Niistä asiakkaalle on aiheutunut tilapäinen haitta, joka vakuutusyhtiön mukaan vastaa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaista luokan 2 yläkolmannesta.

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. FINEN käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta johdu.

FINE toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.

Liikennevahinkolautakunnan normien mukaan lieviä vammoja (luokka 2) ovat muun muassa ruhjevamma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee normaalissa odotetussa ajassa eikä vaadi leikkaushoitoa. Lieville vammoille on ominaista, että ne eivät vaadi elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään kaksi kuukautta ja että vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.

FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle on vastuuvahingon seurauksena aiheutunut polven venähdystasoinen vamma. Asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan polven magneettitutkimuksessa todetut löydökset ovat ennen vahinkoa kehittyneitä polven rakenteiden rappeumamuutoksia eikä niillä ole syy-yhteyttä vastuuvahinkoon. Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan vammoista aiheutuva tilapäinen haitta arvioidaan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan asettuen niiden luokkaan 2, jonka sisällä vamma sijoittuu luokan alakolmannekseen.

Ottaen huomioon käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen kokonaisuudessaan, FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon sekä korvattavasta tapaturmasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja kestoajan sekä haitan kestoajan FINE pitää vakuutusyhtiön tilapäisestä haitasta maksamaa korvausta riittävänä eikä suosita lisäkorvausta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen