Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1990) kaatui tikapuilla 26.1.2020 ja loukkasi molemmat ranteensa. Asiakkaalla todettiin värttinäluiden etäisten päiden murtumat. Asiakas on hakenut pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on maksanut asiakkaalle 8.7.2022 päivätyn korvauspäätöksen mukaan haittaluokan yksi (1) mukaisen korvauksen.
Asiakas on hakenut muutosta pysyvän haitan korvaukseen vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhaun kautta. Vakuutusyhtiö ei ole muuttanut päätöstään.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan hänen oikea ranteensa ei kestä ulospäin vääntymistä (esimerkiksi punnertamista) ja ranne on hyvinkin jäykkä ja liike on rajoittunut kyseiseen suuntaan. Myös tärähdys aiheuttaa kipua ranteeseen, minkä johdosta esimerkiksi jääkiekon pelaaminen ei ole enää mielekästä. Asiakas kertoo, että hänen käsissään on jatkuvaa leposärkyä. Asiakkaan mukaan hänen oikean kätensä hienomotoriikka on selkeästi huonontunut, mikä aiheuttaa tiettyjä haasteita. Esimerkiksi napitus ja lapsen vetoketjun sulkeminen on erittäin haastavaa ja tietynlaisten pakkausten avaaminen on lähes mahdotonta. Välillä myös esineet tippuvat oikeasta kädestä. Asiakas kertoo, että molemmat kädet puutuvat helposti, mitä ei ole aiemmin tapahtunut. Molempien käsien peukalot jäävät myös satunnaisesti lukkoon. Edelliset seikat huomioon ottaen, asiakas vaatii korvausta haittaluokan kaksi (2) mukaan.
Vakuutusyhtiö viittaa asiassa antamaansa päätökseen ja katsoo edelleen, että annettu ratkaisu on oikea ja vakuutussopimuksen mukainen eikä katso aiheelliseksi muuttaa haittaluokkaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen.
Karjalaisen mukaan asiakasta on tutkittu ja hoidettu vahinkotapahtuman jälkeen vastuusairaalan ortopedisella osastolla. Asiakkaalla on todettu värttinäluiden etäisten päiden murtumat, joiden tueksi asetettiin kipsilastat. Asiakkaalle tehdyssä kontrollikuvauksessa todettiin oikealla puolella huonompi asento, jonka seurauksena asiakkaalle suoritettiin 3.2.2020 murtuman levykiinnitys ja rannekanavan vapautus.
18.2.2020 olleessa kontrollissa todettiin oikean käden 1.-3. sormissa vähenemässä olevaa puutumista ja vasemmalla puolella 1.-2 sormien puutumista. Käsien sormitoimintojen todettiin olevan kunnossa ja vasempaan ranteeseen ohjelmoitiin tehtäväksi rannekanavan vapautus viiden viikon kohdalla murtuman synnystä. Oikean puolen murtuman kiinnityslevy poistettiin 23.12.2020.
Asiakkaalla oli 1.7.2021 käsikirurgin soittoaika ranteiden alueen kivun ja ajoittaisen kyynärhermon alueen puutumisoireilun johdosta. 22.9.2021 tehdyssä hermoratatutkimuksessa ei todettu yläraajojen hermojen vaurioita. Oikealla puolella todettiin lieviä, vanhoja 6./7. kaulahermojuuren vauriolöydöksiä.
Asiakas kävi 5.11.2021 käsikirurgin vastaanotolla oikean käden oireilun johdosta. Kliinisessä tutkimuksessa oikean ranteen taivutus ja ojennus olivat rajoittuneet. Kyynärvarren kierrot olivat täydet ja kyynärhermon alueen tunto oli kunnossa. Röntgentutkimuksessa todettiin värttinäluiden nivelpinnoilla epätasaisuutta ja ranteen ryhdin todettiin olevan aika lailla hyvä, nivelpinnalla oli kallistumaa selkämyssuuntaan. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja kyynärvarren voimakkaiden kiertoliikkeiden välttäminen.
Karjalaisen lausunnon mukaan vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 liitteen 1 kohdan 1.3. Yläraajat kokonaisuutena, Lievä toiminnon vajavuus (karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut, haittaluokka 0-3) mukaisesti. Karjalaisen mukaan asiakkaan kohdalla vamman jälkitila asettuu 5.11.2021 todetun kliinisen tilan perusteella haittaluokkaan yksi (1). Murtumien todettiin olevan parantuneen hyvin eikä toiminnan rajoitteita todettu jääneen. Oikean ranteen kuormituksenaikainen haittaava oireisto huomioiden haittaluokka yksi (1) on Karjalaisen mukaan katsottava oikein arvioiduksi.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.5.2019 alkaen) kohdan F200.5.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.
Sovellettavan ehtokohdan F200.5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.
Sovellettavan ehtokohdan F200.5.3.4.1 mukaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. (…)
Sovellettavan ehtokohdan F200.5.3.4.2 mukaan täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimalla ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut 26.1.2020 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslainsäädännön perusteella annettua haittaluokitusta. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kuitenkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Vakuutusehtojen mukaan haitan suuruus määritetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetuksen 768/2015 perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Asiakkaalla todettiin 26.1.2020 tapahtuneen vahinkotapahtuman seurauksena kummassakin kädessä värttinäluiden etäisten päiden murtumat. 5.11.2021 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa oikean ranteen taivutus ja ojennus olivat rajoittuneet ja kyynärvarren kierrot olivat täydet. Kyynärhermon alueen todettiin olevan kunnossa. Röntgentutkimuksessa todettiin värttinäluiden nivelpinnoilla epätasaisuutta ja ranteen ryhdin todettiin olevan hyvä. Nivelpinnassa todettiin kallistumaa selkämyssuuntaan.
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiaa voidaan parhaiten arvioida haittaluokituksen kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena mukaan, Lievä toiminnon vajavuus (karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut, haittaluokka 0-3) mukaan. Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella murtumien on todettu parantuneen hyvin, eikä käsiin todettu jääneen toiminnan rajoitteita. Asiakkaan oikeassa ranteessa on todettu käden kuormittuessa ilmenevä oireisto. FINE katsoo, ettei haittaluokka lääketieteellisen selvityksen perusteella arvioituna yllä vakuutusyhtiön korvaamaa haittaluokkaa yksi (1) korkeammalle.
Edellä selostetuin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Mäkelä