Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1997) on satuttanut oikeaa polveaan jalkapallopelissä kolme kertaa. Tapaturmassa 23.9.2018 oikea jalka on suunnanmuutoksessa jäänyt kiinni maahan ja oikea polvi on vääntynyt. Tämän tapaturman jälkeen A:lla on todettu eturistisiteen ja ulkokierukan repeämät ja polvi on leikattu 3.10.2018. Toisessa tapaturmassa 8.7.2021 oikea polvi vääntyi pallontavoittelutilanteessa kontaktissa vastustajan kanssa. A:lla todettiin tämän tapaturman jälkeen magneettikuvauksessa muun muassa eturistisidesiirteen repeämään viittaava löydös, mutta leikkaushoitoa ei pidetty tarpeellisena. Kolmannessa tapaturmassa 27.6.2022 toinen pelaaja potkaisi A:ta pallontavoittelutilanteessa oikeaan polveen ja polvi vääntyi sisäänpäin. Polvessa todettiin magneettitutkimuksessa 28.6.2022 muun muassa eturistisidesiirteen täydellinen repeämä ja sisäkierukan kassinkahvarepeämä. Leikkaustoimenpiteessä 8.9.2022 korjattiin eturistisiteen repeämä uudella jännesiirteellä ja kiinnitettiin ulkokierukka. Sisäkierukan repeämän todettiin jauhautuneen rikki.
A:n nykyinen yksityistapaturmavakuutus on alkanut 1.5.2019. A on hakenut vakuutuksesta korvausta tapaturman 27.6.2022 jälkeen tehdystä leikkauksesta ja sen jälkeisestä jatkohoidosta.
Vakuutusyhtiö on antanut asiassa korvauspäätöksen 6.7.2022. Yhtiö on katsonut, etteivät magneettitutkimuksen 28.6.2022 löydökset ole syy-yhteydessä tapaturmaan 27.6.2022, vaan kyse on vuonna 2018 eli ennen vakuutusyhtiön vastuun alkamista sattuneen tapaturman jälkitilasta. A:n oikaisupyynnön johdosta antamassaan uudessa korvauspäätöksessä 8.7.2022 yhtiö ei ole muuttanut kantaansa.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii leikkauksen ja jatkohoidon kulujen korvaamista yksityistapaturmavakuutuksesta. Lisäksi A vaatii korvausta kivusta ja särystä 4.100 euroa, sopimusrikkomuksesta 2.780 euroa ja sopimusrikkomuksen aiheuttamasta kärsimyksestä 3.400 euroa. Lisäksi A vaatii korvausta asian selvittelykuluista: puhelin- ja nettikuluista 78 euroa, asiaa selvitelleen asiamiehen ansionmenetyksestä 8 tunnilta 49 euroa/tunti, yhteensä 393 euroa, tulostus- ja toimistotarvikkeista 18 euroa sekä oman auton käytöstä asiaa hoitaessa 22 kilometriltä 0,55 euroa/kilometri, yhteensä 23,25 euroa.
A kertoo, että hänen oikea polvensa kuntoutui vuoden 2018 leikkauksesta hyvin. Vuonna 2021 todettiin eturistisiteen vaurio, jonka suhteen päädyttiin seurantalinjalle. Jostakin syystä vakuutusyhtiö olettaa, että vuonna 2021 syntynyt eturistisidevamma olisi sama vamma, joka on syntynyt vuonna 2018. Vuoden 2018 tapaturman jälkeen eturistisiteelle tehtiin ehjä siirre. Vuoden 2021 tapaturman sattuessa A oli vakuutettuna tässä vakuutusyhtiössä. Muun muassa tapaturman jälkeen todetut luumustelmat viittaavat siihen, että vamma on syntynyt tuolloin. Vuoden 2022 tapaturmassa on tullut lisäksi nivelkierukan repeämä, jonka korjaaminen vaatii leikkaushoitoa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö katsoo, että todettu eturistisiteen repeämä on seurausta vuoden 2018 tapaturmasta, ja se on altistanut myös vuoden 2022 tapaturman jälkeen todetulle sisäkierukan repeämälle, joka ei ole itsenäisenä vammana korvattavissa. Korvattavaksi vaadittu leikkaus on tehty 6.9.2022 eli noin 2,5 kuukautta tapaturman 27.6.2022 jälkeen. Revenneen eturistisiteen on todettu käytännössä kadonneen, mikä viittaa yli 2,5 kuukautta vanhaan eturistisiteen vammaan. Kyse ei ole tapaturman 27.6.2022 seurauksena aiheutuneesta vammasta.
Vakuutuksesta ei korvata välillisiä menetyksiä, kuten puhelin- ja nettikuluja, ansionmenetystä, tulostus- ja toimistotarvikkeita tai auton käyttöä asian hoitamiseen. Vakuutus ei sisällä korvausta kivusta ja särystä. Kyseessä ei ole sopimusrikkomus. Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian vakuutusehtojen mukaisesti.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.4.2018–20.10.2022.
Ortopedin sairauskertomustekstin 24.9.2018 mukaan A:n oikea polvi on edellisenä päivänä vääntynyt sisäänpäin. Tämän jälkeen sääriluun ulkosyrjällä on tuntunut kipua eikä oikealle alaraajalle ole voinut varata. Vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu viitteitä murtumista ja polven liikkeet ovat olleet hyvät. Polvinivelessä on todettu lievä turvotus. A ei kivun vuoksi ole voinut varata oikealle alaraajalle. Oireiston johdosta on ohjelmoitu polven magneettitutkimus. Tekstin 26.9.2018 mukaan polvessa on todettu eturistisiteen täydellinen repeämä ja ulkokierukan repeämä. Leikkauskertomuksen 3.10.2018 mukaan eturistiside on korjattu jännesiirteellä ja ulkokierukan repeämää on siistitty. Kontrollikäyntiä 14.11.2018 koskevan tekstin mukaan A on toipunut toimenpiteestä erittäin hyvin.
Ortopedin tekstin 12.7.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle edellisenä torstaina aiheutuneen oikean polven vääntövamman vuoksi. Tapaturman jälkeen A ei ole alkuvaiheessa voinut varata oikealle alaraajalle, mutta vastaanotolle tultaessa A on pystynyt kävelemään. Polvessa ei ole ollut pettämistä tai lukko-oiretta. Kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu poikkeavaa, ja koska oireisto on ollut menossa parempaan suuntaan, on polven suhteen päätetty jäädä toistaiseksi seurantalinjalle. Tekstin 22.7.2021 mukaan polvi on ollut kipeä eikä se ole kestänyt juoksua. Nivelkierukkatestit ovat olleet positiiviset. A:lle on ohjelmoitu magneettitutkimus, jossa E-lausunnon 23.7.2021 mukaan on todettu reisi- ja sääriluun nivelnastoissa sekä pohjeluun yläpäässä luuruhjeeseen sopivaa hohkaluuturvotusta sekä sääri- ja reisiluun ulompien nivelnastojen kohdalla alle 1 cm läpimittaiset rustopuutokset. Eturistisidesiirteessä on todettu repeämä. Sisänivelkierukka on näyttänyt säännölliseltä. Ulkokierukan runko-osan sisäreunan on arvioitu olevan muodoltaan poikkeava sopien joko osapoiston jälkitilaan tai repeämään. Etäkontaktia 12.8.2021 koskevan merkinnän mukaan A:n polven oire on jonkin verran helpottanut. A on kyennyt hölkkäämään, mutta polvessa on ollut jonkin verran kipua. Polvi on kuitenkin ollut vakaa. Kirurgisia jatkotoimenpiteitä ei ole suunniteltu.
Ortopedin tekstin 28.6.2022 mukaan A:n oikea polvi on edellisenä päivänä vääntynyt jalkapalloa pelatessa ja muljahtanut. Tapaturman jälkeen oikealle alaraajalle ei ole pystynyt kunnolla varaamaan. Kliinisen tutkimuksen perusteella on epäilty kierukkavauriota. A:lle on ohjelmoitu oikean polven magneettitutkimus. E-lausunnon 29.6.2022 mukaan polvessa on todettu eturistisiteen uudelleenrepeämä, sisäkierukan kassinkahvarepeämä ja reisi- ja sääriluun rustovauriot ulkosyrjällä. A:lle on suunniteltu leikkaustoimenpidettä, jossa eturistiside korjataan ja sisäkierukka ommellaan.
Kirurgian poliklinikan tekstin 1.8.2022 mukaan A on tullut arvioon polven altapettämisoireen takia. Kliinisessä tutkimuksessa eturistisiteen repeämään viittaavista testeistä Lachman- ja vetolaatikkotestit ovat olleet positiiviset. A on kertonut, että kävely onnistuu, mutta aktiivisemmin polvea ei pysty käyttämään. Rappusia kävellessä on ilmennyt altapettämisen tunnetta, ja etu-takasuuntaan A on kokenut selkeää polven epävakautta. Tilanteessa on päädytty leikkaushoitoon. Leikkauskertomuksen 6.9.2022 mukaan A:lle on tehty polven tähystys, jossa on todettu eturistisiteen käytännössä hävinneen. Sisänivelkierukan repeämän osalta ei ole todettu selkeää kassinkahvaa, mutta pieniä nivelkierukan kappaleita on uinut nivelessä, eli todennäköisesti repeämä on jauhautunut jo rikki. Koukulla testatessa sisäkierukka on näyttänyt pysyvän paikallaan. Ulkokierukka on ollut takaosastaan kapselista irti ja sen etuosassa on ollut vanhaa osapoiston jälkitilaa, jota on siistitty. Ulkokierukka on kiinnitetty kahdella Fastfix-ankkurilla kapseliin, minkä jälkeen se on koukulla testaten pysynyt hyvin paikallaan. Eturistisiderepeämä on korjattu uudella jännesiirteellä. Kontrollikäyntiä 20.10.2022 koskevan tekstin mukaan A on toipunut toimenpiteestä erinomaisen hyvin. Vastaanotolla A on kävellyt normaalisti ilman apuvälineitä. Polven liikelaajuus on ollut täysi, sivusiteet vakaat ja eturistiside napakka. Testaten polvi on todettu vakaaksi eikä siinä ole todettu nestelisää. Nivelkierukkatesteissä ei ole todettu poikkeavaa. A on ohjattu aktiiviseen fysioterapiaan.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kiviojalla on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka asian osapuolet ovat toimittaneet Vakuutuslautakunnalle 16.1.2023 mennessä.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, ettei asiassa voi arvioida pelkästään sitä, mitä on tapahtunut tapaturmien 23.9.2018, 8.7.2021 ja 27.6.2022 yhteydessä, vaan tulee arvioida myös sitä, mitä on tapahtunut väliaikana. Jokaisen kolmen vamman jälkeen on tehty magneettitutkimus, joista on lausunnot. Yhdessäkään ei kuitenkaan ole tehty vertailua aikaisempaan kuvaukseen. Magneettikuvauksessa 26.9.2018 todettiin polven eturistisiteen sekä ulomman nivelkierukan repeämät. Magneettitutkimuksessa 26.7.2021 on lausunnon perusteella todettu osittainen eturistisiteen repeämä, jonka osalta on asianmukaisesti jääty seurantalinjalle. Kuvauksessa 28.6.2022 todettiin sisäkierukan tuore repeämä ja eturistisidesiirteen täydellinen repeämä.
Kivioja katsoo, että tapaturma 27.6.2022 on ollut yksinään ilman tapaturmasta riippumattomien tekijöiden vaikutusta ollut riittävä aiheuttamaan A:n oikeaan polveen sisäkierukan repeämän ja eturistisiderepeämän muuttumisen täydelliseksi. Eturistisiteen uudelleen korjaus ja sisäkierukan ompelu on ollut perusteltua tämän tapaturman vuoksi. A:lla ei ole todettu sellaista tapaturmasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi olennaisesti myötävaikuttanut vammojen syntyyn tai niiden paranemisen pitkittymiseen. Kerran leikattu polvi ei toki vastaa täysin ehjää polvea, mutta tässä on sattunut kolme merkittävää tapaturmaa, joista jokainen on erikseen vaikuttanut eturistisiteen tai sen siirteen kuntoon. Kivioja pitää perusteltua maksaa tapaturmaan 27.6.2022 liittyvinä kuluja leikkaukseen ja sen vaatimaan jälkihoitoon asti. Kysymykseen siitä, onko polven leikkaustoimenpide perusteltu vuonna 2021 sattuneessa tapaturmassa aiheutuneiden vammojen hoitona, Kivioja toteaa, että sisäkierukan vaurio on tuore vamma, eikä se johdu vuoden 2021 tapaturmasta. Eturistisiteen vaurio on muuttunut vuoden 2021 osittaisesta vauriosta vuonna 2022 täydeksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:n oikean polven leikkaushoito ja jatkokuntoutus korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Lisäksi kyse on A:n muista korvausvaatimuksista. A on vaatinut korvausta kivusta ja särystä, sopimusrikkomuksesta ja sen aiheuttamasta kärsimyksestä sekä asian selvittelykuluista.
Sovellettavat vakuutusehdot
A:n yksityistapaturmavakuutus sisältää korvaukset tapaturman aiheuttamista hoitokuluista, tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta ja tapaturman aiheuttamasta kuolemasta.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ehtojen kohdan F200.5.1.3 mukaan hoitokuluihin eivät sisälly (…)
- hoidosta aiheutunut ansionmenetys tai muut välilliset menetykset (…)
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vammaan tai kipeytymiseen, maksetaan korvauksia vain tapaturman osuudesta oireilua.
A:n yksityistapaturmavakuutus on alkanut 1.5.2019. Ennen vakuutuksen alkamista A:lle on aiheutunut oikean polven eturistisiteen ja ulkokierukan repeämät tapaturmassa 23.9.2018. Nämä vammat on korjattu leikkaustoimenpiteessä 3.10.2018, minkä jälkeen A:n on kuvattu toipuneen hyvin. Vakuutuksen voimassaoloaikana A:n oikeaan polveen on kohdistunut kaksi tapaturmaa. Jalkapallopelissä 8.7.2021 polvi on vääntynyt pallontavoittelutilanteessa kontaktissa vastustajan kanssa. Tämän tapaturman jälkeen A:lla on todettu eturistisidesiirteessä vaurio, jonka ei ole katsottu tarvitsevan leikkaushoitoa. Tapaturmassa 27.6.2022 pallontavoittelutilanteessa toinen pelaaja potkaisi A:ta oikeaan polveen ja polvi vääntyi sisäänpäin. Magneettitutkimuksessa 28.6.2022 todettiin muun muassa eturistisidesiirteen täydellinen repeämä ja sisäkierukan kassinkahvarepeämä. Leikkauksessa 8.9.2022 sisäkierukan kassinkahvarepeämää ei todettu, mutta sen arvioitiin jauhautuneen rikki nivelessä uineiden pienten nivelkierukan kappaleiden perusteella. Eturistiside puuttui kokonaan ja se korvattiin uudella jännesiirteellä. Lisäksi kiinnitettiin ulkokierukka nivelkapseliin.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n on kuvattu toipuneen tapaturman 23.9.2018 jälkeen tehdystä leikkaustoimenpiteestä hyvin. Polveen on nyt puheena olevan yksityistapaturmavakuutuksen voimassaoloaikana kohdistunut kaksi merkittävää tapahtumaa, joista jo ensimmäisen tapaturman jälkeen on todettu eturistisidesiirteen vaurio. Ottaen huomioon leikkaustoimenpiteen 8.9.2022 löydökset Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että eturistisidesiirteen repeämä on ollut seurausta joko tapaturmasta 8.7.2021 tai tapaturmasta 27.6.2022. Tämä vamma on ollut leikkauksen 8.9.2022 pääasiallinen syy. Koska sekä vuoden 2021 että vuoden 2022 tapaturmat ovat sattuneet nyt kyseessä olevan yksityistapaturmavakuutuksen voimassa ollessa, Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan toimenpiteen 8.9.2022 ja siihen liittyneen jatkohoidon.
Siltä osin, kuin A on vaatinut korvausta kivusta ja särystä, sopimusrikkomuksesta ja sen aiheuttamasta kärsimyksestä sekä asian selvittelykuluista, Vakuutuslautakunta toteaa, etteivät nämä vaatimukset perustu vakuutussopimukseen tai lakiin. Lautakunta ei suosita korvausta tältä osin.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan leikkaustoimenpiteen 8.9.2022 ja sen jatkohoidon kulut viivästyskorkoineen vakuutusehtojen mukaisesti.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov