Tapahtumatiedot

A (s. 1994) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, josta korvataan tapaturmasta tai sairaudesta aiheutuneita hoitokuluja. A on kärsinyt hankalasta migreenistä, johon A ei ole voinut käyttää estolääkitystä sivuoireiden takia. Migreenikohtausten on todettu aktivoituvan silmäperäisesti, mistä johtuen A:lle tehtiin 4.2.2022 silmien taittokorjaus SMILE-menetelmällä. A haki henkilövakuutuksesta korvausta leikkaustoimenpiteeseen liittyvistä kuluista.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 6.6.2022. Yhtiö viittasi vakuutuksen rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata kuluja, jotka aiheutuvat näöntarkastuksesta tai heikkonäköisyyden tai taittovirheen hoidosta tai tutkimuksesta. Yhtiö totesi, että A:ta koskevissa hoitokertomuksissa oli diagnoosiksi ilmoitettu H52.1, likitaittoisuus. Kyseessä oli vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattu taittovirheen tutkimus ja hoito. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu. Vakuutusyhtiö käsitteli asian vielä A:n oikaisupyynnön johdosta uudelleen 17.6.2022. Yhtiön päätös ei muuttunut.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää valituksessaan 20.6.2022 Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii, että tehty leikkaustoimenpide, siihen liittyvät tutkimus- ja kontrollikäynnit sekä lääkekulut korvataan sairausvakuutuksesta.

A on kärsinyt pitkään migreenistä. Migreenikohtaukset ovat toistuneet useita kertoja kuukaudessa. Joskus on jouduttu myös tilaamaan ambulanssi pahan migreenikohtauksen vuoksi. Kokeillut lääkitykset (Imigran ja Naproxen) aiheuttivat voimakkaita sivuoireita. A kääntyi 12.1.2022 silmälääkärin puoleen, kun migreenin laukeamiset olivat muutaman kuukauden seurannan perusteella yhdistettävissä silmäperäisiin oireisiin. Silmälääkäri teki lähetteen leikkaukseen hankalan migreenin vuoksi.

A katsoo, ettei leikkaustoimenpiteessä ole ollut kyse vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta taittovirheen hoidosta tai tutkimuksesta, vaan sairauden eli migreenin hoidosta, koska muuta hoitokeinoa ei enää lääkkeiden sopimattomuuden vuoksi ollut käytettävissä. Hoidon tavoitteena oli migreenikohtausten esto. Jos kyseessä olisi ollut ainoastaan näönkorjausleikkaus, A ei olisi mennyt leikkaukseen. Nyt leikkaukseen oli mentävä, koska paha migreeni rajoitti suuresti elämää ja aiheutti tarpeetonta kipua ja kärsimystä, vaikka apuakin oli saatavilla.

Migreenin laukaisevat tekijät ovat hyvin yksilöllisiä eri ihmisillä. Migreenin hoidossa lääkitys on yleisesti ottaen ensisijainen hoitomuoto, mutta A:n kohdalla oli jo todettu, ettei lääkitys sovellu hoitomuodoksi sivuoireiden vuoksi. Leikkaus auttoi A:ta ja oireet poistuivat. A:lla ei ole enää ollut yhtään migreenikohtausta leikkauksen jälkeen. Tästä voidaan tehdä johtopäätös, että A:n migreeni oli silmäperäinen ja silmäleikkaus oli migreenin hoitoa.

Lisäkirjelmässään 21.7.2022 A toistaa aiemmat vaatimuksensa ja perustelunsa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 4.2.2022 tehty silmien SMILE-taittovirhekorjaus sekä siihen liittyvät kontrolli- ja tutkimuskäynnit ja lääkkeet korvata sairausvakuutuksesta migreenin hoitona.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 13.9.2021­–31.8.2022 aiheutuneiden hoitokulujen osalta sovelletaan 1.1.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan 7.1 (Korvauksia koskevat rajoitukset) mukaan [sairausvakuutukseen] kuuluvat vakuutukset eivät korvaa:

(…)
7.1.6 Silmät:
- kuluja, jotka aiheutuvat näöntarkastuksesta tai silmälasien tai piilolasien hankkimisesta tai taittovirheen korjaamisesta leikkauksella
- kuluja, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista

Asian arviointi

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavassa sopimuksessa on sovittu. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajaavia ehtoja. Jos kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta toimenpiteestä, vakuutusyhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksen suorittamisesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellista ja muuten vakuutusehtojen mukaan korvattavaa.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A on 12.1.2022 hakeutunut silmälääkärin vastaanotolle linssileikkauksen tai laserleikkauksen esitutkimusta varten. A:lle on suositeltu likitaittoisuuden eli myopian korjaamiseksi joko LASIK- tai SMILE-toimenpidettä. A:sta on tehty lähete silmäsairaalaan. Epikriisin 4.2.2022 mukaan A:lla on hankala migreenioire, eikä migreenilääkitys ole sivuoireiden takia sopinut. Migreenikohtaukset ovat selkeästi aktivoituneet silmäperäisesti. A:lle on tehty SMILE-toimenpide, jonka tavoitteena on ollut lasittomuus ja migreenikohtausten esto. Sairauskertomustekstin 16.2.2022 mukaan migreeni on poistunut leikkaustoimenpiteen jälkeen. Sairauskertomuksiin on diagnoosiksi merkitty H52.1, myopia.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n vakuutukseen ehdoissa on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle kulut, jotka aiheutuvat taittovirheen korjaamisesta leikkauksella. Lautakunta toteaa, että ehto on soveltamisalaltaan yleinen ja sillä on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle taittovirheen korjausleikkaukset riippumatta siitä, mistä syystä leikkaustoimenpiteeseen ryhdytään. Näin ollen sillä, että A:n tapauksessa leikkaukseen on ryhdytty migreenioireiden lieventämiseksi, ei ole ehdon soveltamisen kannalta merkitystä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle 4.2.2022 tehty leikkaus liitännäiskustannuksineen kuulu A:n sairausvakuutuksen korvauspiiriin. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine  

Jäsenet

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov