Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1949) oli hoidettavana psykogeriatrisella osastolla, kun hän kaatui 19.2.2021 ja loukkasi päätään. A:lla todettiin tapaturman jälkeen tehdyssä kuvantamistutkimuksessa tuoreena muutoksena vasemmalla kallonmurtumat sekä ruhjevammoja. Tapaturman jälkeen A oli hoidettavana ensin terveyskeskuksen vuodeosastolla, josta hänet siirrettiin psykogeriatriselle vuodeosastolle ja sen jälkeen kuntoutuskotiin. A:lle tapaturman seurauksena jääneestä pysyvästä haitasta haettiin korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 17.3.2022. Yhtiö viittasi päätöksessään sille toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen, jonka mukaan A oli 12.2.201 joutunut sairaalaan alkoholinkäytön takia ja sitten tahdonvastaiseen psykiatriseen hoitoon. A:lla oli jo ennen tapaturmaa ollut muistioireita, käytösmuutoksia, verenkierrollisia ongelmia ja pysyvä verenohennushoito. Pään kuvantamisessa oli jo ennen tapaturmaa todettu aivojen kuorikerroksen surkastumaa, valkean aineen muutoksia sekä pikkuaivojen surkastumaa. Lisäksi tapaturman jälkeisessä aivokuvantamisessa oli todettu krooniset kovakalvon alaiset vuodot, jotka eivät olleet tapaturmasta johtuvia. Yhtiö katsoi asiassa jääneen osoittamatta, että A:lle olisi jäänyt tapaturman 19.2.2021 seurauksena pysyvää haittaa.
Asia käsiteltiin vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä 3.6.2022. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin katsoi lausunnossaan, että tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan arviointi on A:n muiden terveysongelmien vuoksi erittäin haastavaa ja että pääosa A:n toimintakyvyn heikkenemisestä aiheutuu tapaturmasta riippumattomista syistä. Lausunnossa katsottiin, että tapaturmasta oli aiheutunut A:lle keskivaikea aivovamma, jonka jälkitila vastaa haittaluokkaa 6. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle tätä vastaavan pysyvän haitan korvauksen 8.6.2022.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A kaatui sairaalassa 19.2.2021 ja sai kallonmurtuman ja aivoverenvuodon. Ehdottomasti siitä seurasi pysyvä jääminen pyörätuoliin. A ei ollut aiemmin pyörätuolissa. Nyt hän ei kävele eikä nouse pyörätuolista omin avuin, ja hänellä on käytössään vaipat. A:lle tuli epilepsia, puhe ja muisti ovat välillä huonot, ja aggressiivisuus lisääntyi. A on pysyvästi hoivakodissa autettavana. A vaatii haittaluokan 20 mukaista haittakorvausta.
A:n joutuminen pyörätuoliin, vaippoihin, kävelemättömäksi ja täysin hoitajien autettavaksi loppuelämäkseen ei johdu tässä vaiheessa yhdestäkään hänen sairaudestaan, kuten astmasta, sydämestä, alkavasta muistisairaudesta tai alkoholin käytöstä. A oli ollut ennen kaatumistapaturmaa 19.2.2021 jo päiviä sairaalassa, eikä ollut silloin nauttinut alkoholia hetkeen. Vakuutusyhtiön olisi pitänyt kertoa tapaturmavakuutusta tehdessä, ettei vakuutus korvaa, jos on muita sairauksia tai niitä tulee lisää.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö pitää suorittamaansa, haittaluokkaa 6 vastaavaa haittakorvausta asianmukaisena.
A:lla on perussairauksina tyypin 2 diabetes, sydämen vajaatoiminta, krooninen eteisvärinä, toistuvia keuhkoveritulppia, ylipaino, krooninen munuaisten vajaatoiminta ja huonokuuloisuutta, runsasta alkoholin haitallista käyttöä ja vieroitustilanteissa myös epileptisiä kohtausoireita. Alkoholin käytön aiheuttamaa kognitiivisen tason laskua on kuvattu jo ennen tapaturmaa. A on 15.2.2021 joutunut tahdosta riippumattomalla M1-lähetteellä osastohoitoon todellisuudentajua rikkovan mielenterveydellisen oireiston johdosta. Hän on kaatunut osastohoidossa kahdesti satuttaen päätään, minkä jälkeen pään tietokonekerrostutkimuksessa on todettu tuoretta ruhjevuotoa vasemmalla ohimolohkon pohjaosissa. Muutoksia on todettu myös otsalohkojen pohjaosissa. Todellisuudentajua rikkovan mielenterveydellisen tilan hoitoon on aloitettu epätyypillinen neurolepti Risperidon ja epilepsiakohtauksiin Vimpat. A:lla on todettu myös selkeä B12-vitamiinin puute, johon on aloitettu korvaushoito. B12-vitamiinin puute voi osaltaan selittää A:n kognitiivista oireistoa.
Hoitojaksojen jälkeen A:n toimintakyky kuvautuu alentuneena. Hän on joutunut pyörätuoliin, ja hänellä ilmenee ulosteen ja virtsan pidätyskyvyttömyyttä. A:lla on avun tarvetta lähes kaikissa päivittäisissä toimissa. Toimintakyvyn lasku ei kuitenkaan kuvaudu aiheutuneen pelkästään keskivaikeaksi kuvautuvan aivovamman jälkitilasta, vaan sitä aiheuttamassa ovat perussairaudet ja ilmeinen neurodegeneratiivinen aivosairaus, johon viittaavia muutoksia on ollut jo tapaturman alkuvaiheen tietokonekerroskuvissa. Ennen vammaa on kuvattu aivokuvantamisessa aivojen kuorikerroksen surkastumaa, valkean aineen muutoksia sekä pikkuaivojen surkastumaa. Ennen tapaturmaa on tammikuussa 2020 saatu MMSE-muistitestissä pistemäärä 22/30 ja tapaturman jälkeen MMSE:n on 18.11.2021 todettu laskeneen tasoon 19/30.
Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että A:lle olisi tapaturman seurauksena jäänyt haittaluokkaa 6 suurempaa pysyvää haittaa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.2.2021–28.12.2021.
Keskussairaalan yhteispäivystyksen tekstin 19.2.2021 esitietojen mukaan A sairastaa astmaa, tyypin 2 diabetesta, verenpainetautia, sydämen vajaatoiminta ja eteisvärinää. Hänellä on käytössä Xarelto-lääkitys. A on ylipainoinen. Taustalla on alkoholin käyttöä ja alkava muistisairaus. A on 15.2.2021 tullut M1-lähetteellä psykiatriseen hoitoon. Edellisenä yönä hän on kaatunut kahteen otteeseen ja on hoitajien mukaan saanut päähän iskua. Tämän jälkeen puhe on ollut normaalia epäselvempää, A on ollut väsynyt ja hänen olonsa on ollut pyörryttävä. Tutkittaessa A on ollut voipunut eikä hän ole juuri vastaillut kysymyksiin. Mimiikkaa tutkiessa on tullut selkeä lause. Hoitaja on kertonut esitietoina, että afasiaa on ollut jo ennen kaatumista. Silmäterät ovat olleet symmetriset ja valolle reagoivat ja silmien liikkeet normaalit. Kasvoilla vasen puoli on näyttänyt roikkuvan. Puristusvoimat ovat olleet symmetriset, alaraajoja A on liikuttanut ja reagoinut kipuun kummallakin puolella. Pään tietokonekerroskuvauksessa on todettu molemmin puolin krooniset kovakalvonalaiset verenvuodot, mutta ei akuuttia vuotoa. Vasemmalla on todettu ruhjeita ja näihin liittyen hentoa vuotoa. Myös oikealla on todettu todennäköisesti ruhjeeksi tulkittu muutos, jonka on toisaalta arvioitu olevan myös infarktijälki. Asiassa on konsultoitu yliopistollisen sairaalan neurokirurgia ja tämän perusteella otettu A osastoseurantaan, tauotettu Xarelto ja ohjelmoitu seuraavalle päivälle uusi tietokonekerroskuvaus.
Väliarvioiden 20.2.2021 mukaan psykiatrian päivystystekstissä 15.2.2021 ei ole mainintoja minkäänlaisesta afasiasta, joten syntyy kuva, että afasia on kehittynyt vasta viime päivien aikana. Mahdollista on, että sopivasti sattunut isku vasemmalle kalloon voi aiheuttaa afasiaa, mutta tilanne yleensä korjaantuu spontaanisti. Ajankohtaiset kuvantamislöydökset ovat varsin maltillisia. Illan mittaan 20.2.2021 on useamman kerran toistunut lyhytkestoinen kohtausmainen suun maiskuttelu ja silmien räpyttely. On arvioitu, että epileptinen purkaustoiminta on kokonaistilanne ja esitiedot huomioiden mahdollista, joten A:lle on aloitettu Keppra-lääkitys.
Terveyskeskuksen kuntoutusosaston hoitojaksoa 1.–8.3.2021 koskevan tekstin esitiedoissa käydään läpi A:n perussairaudet ja mainitaan, että A:lla on taustalla toukokuussa 2014 tapahtunut yhden vuorokauden teho-osastoseuranta alkoholi-intoksikaation ja vaihtelevan tajunnan vuoksi ja joulukuussa 2020 toteutuneet tutkimukset neurologian poliklinikalla alkoholikouristuksen vuoksi. Geriatrialla tammikuussa 2020 MMSE-pistemäärä on ollut 22/30 ja tutkimuksissa on tullut esiin persoonan muutosta varsinkin alkoholin käytön yhteydessä. Muistiselvittelyt ovat tuolloin jääneet tempoilevan alkoholinkäytön vuoksi kesken. Tapaturman 19.2.2021 jälkeen A on ollut 23.2.–1.3.2022 hoidossa neurologian osastolla. Vammamuutosten hoito on ollut konservatiivista. Oirekuvassa A:lla on ollut afasiaa, lievä nielemisvaikeus sekä kehotusten noudattamisen vaikeutta. Aggressiivisuuden vuoksi A on ollut 100 % valvonnassa. Geriatrin konsultaation perusteella on aloitettu Risperidon-lääkitys 1 mg/vrk. A on siirtynyt jatkokuntoutukseen terveyskeskuksen kuntoutusosastolle. Kuntoutusosastolla A on ollut rauhallinen ja hänen puheensa on hieman selkiytynyt. A on liikkunut rollaattorin turvin ja myös ilman apuvälinettä. Muistamattomuutta on ollut ja ajoittain A on ollut harhainen sekä puheessa aggressiivinen ja puolisoaan halventava. Lisäksi on ollut levottomuutta ja A on kulkenut osastolla sekä toisten potilaiden huoneissa. Nielemisvaikeuksia ei ole havaittu. Neurologisessa statuksessa ei ole ollut poikkeavaa. Kuntoutusosastolta A on siirtynyt psykogeriatriselle osastolle, koska on arvioitu, ettei hän kognitio- ja käytösoireiden vuoksi voi palata kotiin. A:lla on ollut harhaisuutta ja aggressiivisia puheita, hän ei itse ole nähnyt ongelmiaan ja on ollut sairaudentunnoton. Neurologian osastolla on todettu B12-vitamiinipuutos, johon on aloitettu korvaushoito.
Neurologian poliklinikan kontrollikäyntiä 4.6.2021 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on ollut vastaanotolla epilepsiakontrollin vuoksi. Seurannassa ei ole ollut epileptisiä kohtauksia, Vimpat-lääkitys on sopinut A:lle hyvin. Vastaanotolle A on tullut pyörätuolilla puolisonsa ja palvelutalon hoitajan saattamana. A ei ole muistanut vuotta eikä viikonpäivää. A:n puolison kertoman mukaan A on ennen sairaalaan joutumista ollut kävelevä, pidätyskyky on ollut normaali ja A on puhunut normaalisti. Nyt A asuu palvelutalossa, jossa hän on ympärivuorokautisessa valvonnassa. Siirtymiset tapahtuvat hoitajien avustamana, ilman avustamista erilaisilla liikkumiskeinoilla on tullut toistuvia kaatumisia ja pään vammoja. A:lla on ympärivuorokautisessa käytössä vaipat uloste- ja virtsanpidätysvaikeuksien vuoksi. Vastaanotolla tehdyssä neurologisessa tutkimuksessa käsien kannattelu on ollut symmetristä, sormi-sormenpääkoe tasainen molemmin puolin ja mimiikka symmetriseltä vaikuttava. Silmävärvettä on todettu molempiin äärisuuntiin katsottaessa. Näkökenttien on arvioitu olevan normaalilaajuudet, mutta ko-operaation puutteen vuoksi tästä ei ole saatu täyttä varmuutta. A ei ole täysin ymmärtänyt kaikkia kehotuksia. Oikeassa raajaparissa on todettu merkittävää spastisuutta. A:lle on ohjelmoitu kontrollikäynti fysioterapeutille. A:n spastisuusoireen on arvioitu mahdollisesti liittyvän aiempiin aivoruhjeisiin.
E-lääkärinlausunnon 28.12.2021 mukaan A asuu tehostetussa palveluasumisessa. Lausunnon esitietoina todetaan muun muassa, että A:n puoliso on vuonna 2019 huolestunut A:n muistitoimintojen heikentymisestä. Muistitutkimukset on aloitettu tammikuussa 2020, mutta ne on keskeytetty A:n runsaan alkoholinkäytön takia. A:lle on toukokuussa 2020 suunniteltu terveyskeskuslääkärin vastaanotolla päihdepoliklinikan seurantakäyntejä alkoholinkäytön lopettamisen tueksi, todettu mieliala alavireiseksi ja aloitettu masennuslääkitys. A ei kuitenkaan pystynyt lopettamaan alkoholinkäyttöä ja siihen liittyen oli ainakin yksi kouristuskohtaus syyskuussa 2020. Tämän jatkoselvittelynä tehtiin 10.11.2020 pään tietokonekerrostutkimus, jossa ei todettu vuotoja. Kuitenkin todettiin kudoskatoa ja kohtalaista valkean aineen degeneraatiota. A on aikaisemmin asunut kotona puolisonsa kanssa. Alkoholinkäyttöön liittyen on ollut ristiriitatilanteita kotona, hankalaa mustasukkaisuutta puolisoa kohtaan A:n ollessa alkoholin vaikutuksen alaisena. Kotihoidon käynnillä 12.2.2021 A on ollut lattialla eikä ole suostunut nousemaan ylös. Hänet on toimitettu päivystykseen, jossa hän on puhaltanut promilleja 2.16. A on otettu terveyskeskuksen vuodeosastolle hoitoon ja toimitettu sieltä epäillyn psykoottisen tilan vuoksi M1-lähetteellä 15.2.2021 keskussairaalan akuuttipsykiatrian yksikköön hoitoon. Tapaturman 19.2.2021 jälkeisen sairaalahoidon jälkeen A on asunut palvelutalossa. Syksyn 2021 mittaan A:lla on ollut alavireisyyttä ja aggressiivistakin käytösoireilua. Lääkityksiä on säädetty ja psyykkistä vointia saatu jonkin verran tasaantumaan. Psyykkisen voinnin tasaannuttua on tehty muistitestejä. CERAD-kokeessa 18.11.2021 on todettu kahdeksan poikkeavaa osiota. MMSE-pistemäärä on ollut 19/30. Lääkärin arvion mukaan A:lla on runsaan alkoholinkäytön ja kaatumisen seurauksena tulleiden aivovaurioiden lisäksi etenevä muistisairaus, mutta toistaiseksi Alzheimerin taudin lääkityksiä ei ole aloitettu mm. niihin liittyvien potentiaalisten haittavaikutusten vuoksi. Päivittäisestä toimintakyvystä lausunnossa todetaan, että A potkuttelee pyörätuolilla jaloillaan eteenpäin, rullaa käsillä tai ottaa kaiteista kiinni. WC:ssä käynti tapahtuu kahden hoitajan tukemana eva-telineen tai rollaattorin kanssa. A ei voi muistiongelmien takia liikkua ulkona yksin. Pukeutumisessa hän on täysin toisen avustettava, hoitaja valitsee vaatetuksen. A:lla on käytössä vaipat virtsan ja ulosteen pidätyskyvyttömyyden vuoksi. Ruoka tuodaan valmiina eteen, A syö itse valvotusti. Puheen tuotto on parantunut palvelutalossa asuessa. A:lla on muistiongelmia, eikä hän kykene lainkaan huolehtimaan omista asioistaan. Näkö on iänmukainen, kuulo lievästi heikentynyt. Hoitajat antavat lääkkeet suuhun ja avustavat inhaloitavan lääkkeen otossa. Hoitokodin henkilökunta huolehtii siivouksesta ja vaatehuollosta ja A:n puoliso hoitaa asioinnit kodin ulkopuolella.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta.
Marinkovic käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A on 19.2.2021 kaatunut psykiatrisella vuodeosastolla, jolloin hänelle on aiheutunut pään vamma. Tapaturman jälkeen on todettu tuoreena vammana kallonmurtuma sekä vasemmalla aivoruhje. Kyseinen vamma on vaikeusasteeltaan ollut keskivaikea. Vamman lisäksi on todettu muita radiologisia löydöksiä, jotka sopivat ensisijaisesti vanhempiin aivotapahtumiin. A:lla oli ilmeisen vanha tai krooninen kovakalvonalainen verenvuoto, minkä lisäksi hänellä todettiin oikeallakin puolella ruhjeet tai ei aivan tuore aivoinfarkti. Nämä näyttävät kuvissa melko samalta, ja on mahdotonta sanoa varmuudella, kummasta on kysymys. Tämä muutos ei liity 19.2.2021 tapahtuneeseen kaatumiseen.
Pysyvän haitan arviossa tulee ottaa huomioon aiheutuneen tapaturmavamman lisäksi A:n taustasairaudet, jotka voivat merkittävästi myötävaikuttaa A:n lopulliseen toimintakykyyn. Vaikka A:n toimintakyky on selkeästi heikentynyt tapaturman jälkeen, heikentymän ei voida katsoa johtuvan pelkästään tapaturmasta. A:lla oli jo ennen pään vammaa merkittäviä kognitiivisia haasteita ja hänen pärjäämisensä kotona oli varsin rajallista. Hänellä oli merkittäviä haasteita arjessa, ja hyvin merkittäviä käytöshäiriöitä. A oli verbaalisesti aggressiivinen ja paranoidinen. Nämä ominaisuudet viittaavat merkittävään aivo-orgaaniseen problematiikkaan, jonka taustalla on todennäköisimmin pitkään jatkunut alkoholinkäyttö. Lisäksi kuvantamistutkimuksessa 19.2.2021 todettiin iältään erilaisia traumaattisia kallonsisäisiä ja aivokudoksen muutoksia, mikä viittaa siihen, että A:lla on ollut aiemminkin useita pään vammoja, joiden ajankohdat jäävät epäselviksi.
Jos potilaan aivoterveys on valmiiksi hauras, pieninkin uusi aivotapahtuma tai vamma voi hyvin merkittävästi vaikuttaa toimintakykyyn. A:lla on kuvattu useita aivoterveyttä kuormittavia tilanteita. A:lla on kiistaton aivovammoista riippumaton aivo-orgaaninen sairaus, alkoholidementian tyyppinen tilanne. Tämän lisäksi on todettu useita, iältään erilaisia aivovammoja. ei ole myöskään poissuljettavissa, että A:lle on alkoholista johtuvan dementoivan aivosairauden lisäksi ehtinyt kehittyä muu neurodegeneratiivinen prosessi.
Tapaturmassa 19.2.2021 aiheutuneesta aivovammasta tulee Marinkovicin arvion mukaan suorittaa pysyvän haitan korvausta kyseisestä vammasta riippumattomista, sekoittavista tekijöistä huolimatta. Vamma on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea ja A:lle on sen jälkeen kehittynyt melko laaja-alainen oirekuva, merkittävä avun tarve ja posttraumaattinen epilepsia. Marinkovic arvioi, että tapaturman aiheuttama osuus A:n toimintakyvyn laskusta vastaa keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 6.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 19.2.2021 seurauksena.
Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset
Vakuutuskaudella 1.7.2020–30.6.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2020 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka en olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.
Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto, ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.
Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.
Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan vaikeusaste on yleensä yhteydessä alkuvaiheen vaikeusasteeseen siten, ettei esimerkiksi alkuvaiheessa lieväksi luokitellusta aivovammasta voi seurata lievää vakavampaa jälkitilaa.
Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).
Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (vammanjälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.
Aivovamma luokitellaan keskivaikeaksi, kun potilaalla todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvassa ja jokin seuraavista:
1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän 19.2.2021 kaatui sairaalan vuodeosastolla ja satutti päätään. Tapaturman jälkeen A:lle tehtiin pään tietokonekerrostutkimus, jossa todettiin tuoreina löydöksinä vasemmalla hyväasentoinen kallonmurtuma sekä tuoretta ruhjetta ja siihen liittyen hentoa vuotoa. Lisäksi todettiin oikealla muutos, jonka arvioitiin olevan aivoruhjeen jälkitilaan tai ei aivan tuoreeseen infarktiin liittyvä, sekä molemmin puolien krooniset kovakalvonalaiset verenvuodot. Osastolla A oli voipunut ja vähäpuheinen ja seurannassa todettiin useamman kerran toistunut lyhytkestoinen kohtausmainen suun maiskuttelu ja silmien räpyttely, jonka vuoksi aloitettiin epilepsialääkitys. Tietoja Glasgow Coma Scale -pistemäärän tai muistiaukon arvioimisesta ei ole Vakuutuslautakunnan käytössä eikä A esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ole ollut tapaturman jälkeen tajuton. Ottaen huomioon kuvantamistutkimuslöydökset, käytössä olevat tapaturman jälkeiset tilakuvaukset ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto Vakuutuslautakunta arvioi, että A:n aivovamma on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A on käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan muuttanut tapaturman jälkeen palvelutaloon ja hän on tehostetun palveluasumisen piirissä. A liikkuu pyörätuolilla ja hoitajien avustamana, ja hänellä on käytössä vaipat pidätyskyvyttömyyden vuoksi. Hän tarvitsee päivittäistoiminnassa hoitohenkilökunnan apua. Muistiongelmien vuoksi A ei pysty lainkaan huolehtimaan omista asioistaan. A:lla oli kuitenkin jo ennen päähän kohdistunutta tapaturmaa merkittäviä kognitiivisia haasteita ja hänen pärjäämisensä kotona oli varsin rajallista. Hänellä oli merkittäviä haasteita arjessa, ja hyvin merkittäviä käytöshäiriöitä. A oli verbaalisesti aggressiivinen ja paranoidinen. Nämä ominaisuudet viittaavat Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan merkittävään aivo-orgaaniseen problematiikkaan, jonka taustalla on todennäköisimmin pitkään jatkunut alkoholinkäyttö. Lisäksi kuvantamistutkimuksessa 19.2.2021 todettiin iältään erilaisia traumaattisia kallonsisäisiä ja aivokudoksen muutoksia, mikä viittaa siihen, että A:lla on ollut aiemminkin useita pään vammoja, joiden ajankohdat jäävät epäselviksi.
Vakuutuslautakunta toteaa, että näyttötaakka tapaturmasta aiheutuneiden vahinkoseuraamusten, kuten pysyvän haitan, osalta on korvausta hakevalla, tässä tapauksessa vakuutettu A:lla. Ottaen huomioon selvitykset A:n terveydentilasta ennen tapaturmaa, tapaturmassa aiheutuneen vamman vaikeusaste sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että A:lle olisi jäänyt tapaturmavammasta keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 6 ylittävää haittaa. Muu osuus A:n toimintakyvyn alenemasta selittyy todennäköisemmin A:n tapaturmasta riippumattomilla sairauksilla. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov