Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1979) oli 8.8.2021 metsässä astumassa kahden maassa olleen puunrungon yli, mutta astuikin toisen rungon päälle, jolloin jalat lähtivät alta ja A kaatui maahan. Kaatuessaan A yritti ottaa käsillä kiinni viereisestä puusta. Tapaturman yhteydessä A loukkasi nilkkaa, polvea ja oikeaa yläraajaa. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tutkimus- ja hoitokuluista.

Vakuutusyhtiö korvasi A:lle tutkimus- ja hoitokuluja, mutta ilmoitti korvauspäätöksessä 13.4.2022, ettei oikeaan olkapäähän 7.4.2022 annettua kortisonipuuduteseospistosta tai mahdollisia jatkohoitokuluja enää korvattaisi. Yhtiö katsoi, että A:lle oli tapaturman yhteydessä aiheutunut ruhjevammoja. A:n oikean olkapään nykyoireilu ei yhtiön mukaan enää ollut syy-yhteydessä 8.8.2021 sattuneeseen tapaturmaan, vaan siinä oli kyse olkapään sairausperäisestä tulehdusoireilusta. Yhtiön päätös ei muuttunut A:n uudelleenkäsittelypyynnön johdosta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A toteaa, että vakuutusyhtiö on maksanut kaikki muut haetut hoitokulut, mutta jättänyt korvaamatta olkapäähän 7.4.2022 annetun pistoksen. Olkapään magneettitutkimuksen tulokset ovat olleet vakuutusyhtiön tiedossa kauan, mutta vasta nyt vedotaan rappeumaan. A on toiminut olkapään hoidossa lääkärin ja fysioterapeutin ohjeiden mukaisesti. Olkapäähän annettu pistos tulee korvata.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamiinsa korvauspäätöksiin.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 11.8.2021–7.4.2022.

Ortopedin sairauskertomustekstin 11.8.2021 mukaan A on 8.8.2021 kaatunut metsässä ja ottanut oikealla kädellä vastaan. Kipua on ollut oikean olkapään, kyynärpään ja ranteen alueella. Tutkittaessa olkanivelen liike on ollut täysi ja lapalihasten voimat symmetriset. Olkalisäke-solisluunivel on ollut arka. Kyynärnivelen liikelaajuudet ovat olleet täydet ja nivel vakaa. Kyynärlisäkkeessä on todettu aristusta ja sen alueella ihorikkoa. Ranteessa on todettu kyynärluunpuleista kipua. Kyynärpään ja ranteen röntgentutkimuksissa ei ole todettu murtumia. Kontrollikäynti on ohjelmoitu viikon päähän.

Käsikirurgin E-lausunnon 18.8.2021 mukaan A:n oikea kyynärpää on parantunut, mutta olkapään ja ranteen kipuoireilu on jatkunut. Tutkittaessa on todettu tunnusteluaristusta olkalisäke-solisluunivelessä ja kiertäjäkalvosimen jänteiden kiinnityskohdassa. Olkanivelen taivutus ja loitonnus ovat olleet täydet, alas laskiessa on ilmennyt kipua. Ulkokierto on ollut symmetrinen. Kiertäjäkalvosinta testatessa vastustetussa ulkokierrossa ja ns. empty can -testissä on tullut kipua oikealle, mutta voima on ollut hyvä. Ranteessa on todettu aristusta veneluun kohdalla. A:lle on ohjelmoitu oikean olkapään ja oikean ranteen magneettitutkimukset.

E-lausunnon 23.8.2021 mukaan oikean olkapään magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaisia luumuutoksia. Kiertäjäkalvosimen jänteet ovat olleet ehjät ja hauislihaksen pitkän pään jänne ehjä ja kulku-urallaan. Alemmassa lapalihaksessa on ollut lievää rasvajuosteisuutta, muut lihakset ovat olleet normaalit. Lihasrepeämiä ei ole todettu. Olkalisäkkeen muoto on ollut kaareva, tyyppi 2. Olkalisäke-solisluunivelen ympärillä todettiin lievää turvotusta. Oikean ranteen magneettitutkimuksessa on ainoana poikkeavana löydöksenä todettu ranteen kämmenselänpuoleisella pinnalla hyvin vähäistä pehmytkudosturvotusta sormien ojentajajänteiden alla.

E-lausunnon 10.9.2021 mukaan A:n oikea olkapää ja ranne ovat edelleen olleet ajoittain kipeitä ja myös kyynärpäähän on saattanut sattua joissakin asennoissa. Käsikirurgi on suositellut ensisijaisesti kuntouttavaa hoitoa ja tehnyt A:lle lähetteen fysioterapiaan sekä suositellut uutta vastaanottokäyntiä, mikäli ranne ei parin kuukauden kuntoutuksella toivu.

Ortopedin vastaanottokäyntiä 25.11.2021 koskevan tekstin mukaan A on tullut vastaanotolle oikean olkapään kipuongelman vuoksi. A on kokenut tapaturmasta 8.8.2021 alkaneen kivun menneen nyt huonompaan suuntaan. Välillä vaiva on alkanut jo herättää yöllä, ja erityisesti työntävät ja kurottavat liikkeet ovat haitanneet päivittäin. Kipu on ollut polttavaa. Tutkittaessa A on osoittanut kivun olkalisäkkeen ja olkalisäke-solisluunivelen päälle/seutuun, missä on todettu myös tunnusteluarkuutta. Hieman vastaavaa, mutta lievempää oiretta on todettu vasemmalla puolella. Oikean olkapään liikelaajuudet ja voimat ovat olleet kunnossa. Hauislihaksen pitkän pään jänteen tilan arvioimisessa käytettävässä Speedin testissä on ollut mahdollinen positiivinen löydös ja olkalisäke-solisluunivelen tilan arvioimisessa käytettävässä cross arm -testissä positiivinen löydös. Ortopedi on arvioinut magneettitutkimuksen ja kliinisen tutkimuksen löydösten perusteella, että kyseessä on mahdollisesti lievä olkalisäke-solisluunivelen vamma. A:ta on kehotettu edelleen jatkamaan olkapään kuntoutusta ja hakeutumaan uudelleen vastaanotolle alkuvuodesta 2022, mikäli oireisto ei helpotu.

Ortopedin tekstin 7.4.2022 mukaan A:n oikean olkapään kierto- ja sivunostoliikkeet ovat edelleen olleet kivuliaat. Olkapää on kipeytynyt rasituksesta ja herätellyt öisin. Tutkittaessa taivutus on aristanut, loitonnuksessa on tullut esiin kipukaarioire ja liike on ollut lievästi vajaa. Loitonnusvoima on ollut kivun vuoksi alentunut. Käden vienti niskan taakse on aiheuttanut aristusta. Ulkokierto on ollut kunnossa ja sisäkierto hyvin liikkuva, mutta aristava. Vastustetut ulko- ja sisäkierrot ovat olleet kunnossa. Loitonnus-ulkokierto on ollut kivulias, mutta liike hyvä. Olkalisäke-solisluunivelen tunnustelu on aristanut. Ortopedi on arvioinut, että kliinisen tutkimuksen löydökset viittaavat parhaiten olkalisäkkeenalaisen tilan ongelmaan. Olkalisäkkeenalaiseen tilaan on pistetty kortisonipuuduteseospistos.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien tehdyt magneettitutkimukset ja niiden kuulemiskäynti. A:n olkalisäke-solisluunivelen rustorappeumasta sekä olkapään kiertäjäkalvosimen ja olkalisäkkeenalaisen tilan ärsytyksestä johtuva oireisto ei liity tapaturmaan. Lääkeainepistos ei kuulu tapaturmavamman, olkapään venähdyksen, hoitoon.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata tapaturmaan 8.8.2021 liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 1.2.2021–31.1.2022 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata (…)
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa (…)

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden ja haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)  

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 8.8.2021, kun hän kaatui metsässä ja otti kaatuessaan vastaan oikealla yläraajalla. Tapaturman yhteydessä A loukkasi muun muassa oikeaa olkapäätään. Olkapään magneettitutkimuksessa 23.8.2021 todettiin muodoltaan kaareva olkalisäke sekä lievää turvotusta olkalisäke-solisluunivelen ympärillä. Olkapääoireilun pitkityttyä A:lle on 7.4.2022 pistetty olkalisäkkeenalaiseen tilaan kortisonipuuduteseospistos.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta toteaa, ettei A:n oikeassa olkapäässä ole tapaturman 8.8.2021 jälkeen todettu kudoksia rikkovia vammoja. Esitetyn selvityksen perusteella olkapäähän kohdistunut vamma on ollut vaikeusasteeltaan lähinnä venähdys- tai ruhjetasoinen. Tämän tyyppiset vammat paranevat joidenkin viikkojen kuluessa, eikä niistä jää pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö on korvannut olkapään ruhjevamman osuutena ennen 7.4.2022 aiheutuneet hoitokulut, mitä on Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan pidettävä riittävänä. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman osuus A:n oikean olkapään oireilusta on vastaanottokäyntiin 7.4.2022 mennessä ollut ohi, eikä kyseisellä käynnillä annetun lääkeainepistoksen tarve ole enää liittynyt 8.8.2021 sattuneeseen tapaturmaan ja siinä aiheutuneeseen ruhjevammaan. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 7.4.2022 annetun lääkeainepistoksen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov