Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 2005) otti 5.3.2022 jalkapalloa pelatessa kontaktia toisen pelaajan kanssa pallon tavoittelutilanteessa. Polvessa tuntui nuljahdus ja napsahdus. Asiakas oli loukannut polveaan aiemmin 25.3.2018 sekä 20.8.2021. Magneettitutkimuksessa 27.8.2021 oli todettu paksuuntunut eturistiside ja vanhan vaurion jälkitilamuutokset. Vahinkotapahtuman 5.3.2022 jälkeen kliinisessä tutkimuksessa polvinivelessä todettiin jonkin verran nestelisää ja eturistisiteen epävakautta. Polvi leikattiin 11.5.2022. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturman 5.3.2022 hoitokuluja 10.3.2022 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisistä hoitokuluista. Yhtiö totesi, että 27.8.2021 päivätyn vasemman polven magneettitutkimuslausunnon mukaan asiakkaalla oli todettu heikentyneen eturistisiteen repeämä ja se liittyy vuoden 2018 polvivammaan. Magneettitutkimuksessa oli todettu, että eturistisiteen normaali kudosrakenne on osin korvautunut hyytelömäisellä, heikon vetolujuuden omaavalla kudosmassalla, joka on vuoden 2018 vahingon seurauksena kehittynyt ja on myötävaikuttanut heikentyneen eturistisiteen täydellisen repeämän syntymiseen. Yhtiön mukaan nyt kyseessä olevassa vahinkotapahtumassa ei ole syntynyt tuoretta eturistisiteen repeämää, vaan kyseessä on vanha vuoden 2018 vamma ja sen paheneminen.

Yhtiö arvioi tapaturmista 20.8.2021 ja 5.3.2022 aiheutuneen asiakkaalle vasemman polven venähdysvammat, jotka lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranevat muutamissa viikoissa itsestään jättämättä pysyvää haittaa. Oireilu ja hoidon tarve sen jälkeen johtuvat tapaturmasta riippumattomasta löydöksestä.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakkaan huoltaja on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää FINEltä ratkaisusuositusta. Asiakas loukkasi polveaan 25.3.2018 jalkapallopelissä, mikä aiheutti eturistisiteen osittaisen repeämän. Polvi parani täysin, eikä minkäänlaisia oireita ollut kolmeen vuoteen. Jalkapallossa tapahtuneessa tapaturmatilanteessa 20.8.2021 tuli uusi eturistisidevamma. Nopeassa suunnanvaihdossa oli kontakti toisen pelaajan kanssa ja jalat osuivat yhteen. Jalkapallotreeneissä 5.3.2022 pallon tavoittelutilanteessa kontaktissa toisen pelaajan kanssa polvi muljahti tai napsahti jälleen. Asiakkaan huoltaja vaatii korvausta leikkauksesta, lääkärikäynneistä, fysioterapiasta, matkakuluista, lääkkeistä ja haavan sidostarvikkeista ja muista tulevista hoitokuluista sekä mahdollisesta pysyvästä haitasta.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakkaan huoltaja toteaa, että 20.8.2021 sattuneessa tapaturmassa oli myös kontakti, ei pelkkä suunnanvaihdos.  Asiantuntijalääkäri ei ole nähnyt tilannetta, joten on erikoista antaa näin vahva mielipide, että eturistisiteen vaurio ei ole ollut mahdollinen 20.8.2021 ja 5.3.2022 sattuneissa tapaturmatilanteissa. Kaikissa tapaturmissa on tapahtunut myös kontaktia, kun jalat ovat osuneet toisiinsa. Tapaturmassa 20.8.2021 syntyi uusi vamma.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman 20.8.2021 jälkeen kliinisessä tutkimuksessa polvinivelessä todettiin jonkin verran nestelisää ja eturistisiteen epävakautta, muttei kiertolöysyyttä. Magneettitutkimuksessa 27.8.2021 todettiin paksuuntunut eturistiside ja vanhan vaurion jälkitilamuutokset. Vahinkotapahtuman 5.3.2022 jälkeen kliinisessä tutkimuksessa polvinivelessä todettiin jonkin verran nestelisää ja eturistisiteen epävakautta.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahinkojen 20.8.2021 ja 5.3.2022 seurauksena on aiheutunut polven venähdys. Kyseisellä vahinkomekanismilla eturistisiteen vaurion synty ei ole mahdollista. Näin ollen vahingosta 5.3.2022 on perusteltua korvata ensikäynti. Erikoislääkäri Karjalainen lisää, että asiakkaan eturistisiteen repeämä syntyi 25.3.2018 osittaisena ja täydentyi toistuvien kuormittavien suoritteiden johdosta täydeksi repeämäksi, mikä todettiin magneettitutkimuksessa 27.8.2021 ja kliinisesti 10.3.2022.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten ehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan (…) korvausta ei makseta (…)
- tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä hoitokulujen korvaamisesta 10.3.2022 jälkeiseltä ajalta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINEn käyttöön toimitetun selvityksen mukaan asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 5.3.2022, kun hän otti jalkapallossa kontaktia toisen pelaajan kanssa pallontavoittelutilanteessa. Asiakas oli loukannut polveaan aiemmin 25.3.2018 sekä 20.8.2021.

Asiakkaalla todettiin tapaturman 25.3.2018 jälkeen magneettitutkimuksessa eturistisiteen osittainen repeämä. Vamma hoidettiin konservatiivisesti. Polven todettiin parantuneen kontrollikäynnillä 11.5.2018. Tapaturman 20.8.2021 jälkeen todettiin ortopedin vastaanotolla 24.8.2021 polvessa nestelisää ja eturistisiteen epävakautta. Ortopedi arvioi, että kyseessä oli kliinisen tutkimuksen perusteella eturistisiteen repeämä. Magneettitutkimuksessa 27.8.2021 todettiin paksuuntunut eturistiside ja vanhan vaurion jälkitilaan sopivat signaalimuutokset. Tilanteessa päädyttiin konservatiiviseen hoitolinjaan. Vastaanottokäynnillä 7.10.2021 todettiin kuntoutumisen edenneen ja asiakas sai ohjeita jatkokuntoutukseen. Lajiharjoitteluun paluun arvioitiin olevan ajankohtaista aikaisintaan kahden viikon kuluttua. Tapaturman 5.3.2022 jälkeen ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa 10.3.2022 polvinivelessä todettiin jonkin verran nestelisää ja eturistisiteen epävakautta. Ortopedi piti polven leikkaushoitoa aiheellisena. Leikkaustoimenpide tehtiin keskussairaalassa 11.5.2022. Toimenpiteessä todettiin, että eturistiside oli täysin revennyt reisiluukiinnityksestään.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että tapaturmat 20.8.2021 ovat esitetyn selvityksen perusteella olleet suhteellisen lieväenergisiä ja katsoo, etteivät ne laadultaan ja voimakkuudeltaan sovi aiheuttamaan eturistisiteen repeämää entuudestaan terveeseen polveen. FINE katsoo, että asiakkaalle on aiheutunut tapaturmien 20.8.2021 ja 5.3.2022 yhteydessä polven venähdysvammat. Asiakkaalla on jo tapaturman 25.3.2018 jälkeen todettu osittainen eturistisiteen repeämä ja tapaturman 20.8.2021 jälkeen tehdyssä magneettikuvauksessa tämän vaurion jälkitilaan sopivat muutokset. Myöhemmät toistuvat kuormittavat suoritteet ovat johtaneet siihen, että repeämä on kehittynyt täydelliseksi. FINE katsoo, että kyse on vakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitetusta tilanteesta, jossa vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 10.3.2022 jälkeen aiheutuneiden tutkimus- ja hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Asiakkaan huoltaja on lisäksi vaatinut korvausta mahdollisesta pysyvästä haitasta. Tältä osin FINE toteaa, ettei sille esitetystä selvityksestä käy ilmi, että asiakkaan polveen olisi jäänyt pysyvää haittaa. FINE viittaa lisäksi edellä jo todettuun, jonka mukaan tapaturmista 20.8.2021 ja 5.3.2022 on aiheutunut venähdystasoiset vammat. Tämän kaltaiset vammat parantuvat muutamien viikkojen kuluessa eikä niistä jää pysyvää haittaa.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti