Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1951) ilmoitti 23.12.2020 puhelimitse vakuutusyhtiölle, että hän oli 28.2.2018 kolauttanut päänsä astiakaapin oveen. Isku oli osunut päälaen vasemmalle puolelle. A toi 20.4.2020 terveyskeskuksen diabeteshoitajan soittoajan yhteydessä esiin pään kolautustapaturman jälkeen alkaneen päänsäryn ja pään kylmänarkuuden. A:lle tehtiin syksyllä 2021 pään magneettitutkimus, jossa ei todettu oireita selittävää. A:ta tutkinut neurokirurgi piti mahdollisena, että tapaturmassa 28.2.2018 olisi syntynyt paikallinen hermovaurio, joka aiheuttaa päänsäryn. A haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 3.9.2021. Yhtiö totesi päätöksessään, että pitkä viive vahinkotapahtuman ja hoitoon hakeutumisen välillä viittaa yleensä lievään tapaturmavammaan. Yhtiö arvioi, että tapaturmasta 28.2.2018 oli aiheutunut A:lle pään ruhjevamma. Tällainen vamma paranee muutamissa viikoissa itsestään. Yhtiö katsoi, että tapaturman aiheuttama pään ruhje oli ollut ohi jo A:n hakeutuessa hoitoon, eikä syy-yhteyttä pään ruhjeen ja päänsäryn välillä voitu näyttää toteen. Haettua korvausta ei siten maksettu. Yhtiön ratkaisu ei muuttunut A:n muutoksenhakujen johdosta. 

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A kertoo, että hän on kärsinyt tapaturman jälkeen jatkuvasta särystä ja särinästä. Pipo on vakiovarustus yöllä ja pää on tuulelle arka. A vaatii korvausta lääkärinlaskuista, lääkelaskuista ja matkakuluista. A haluaisi, että pää tulisi kuntoon.

A on 3.10.2022 toimittanut vakuutuslautakunnalle fysioterapeutin lausunnon. A:n mukaan fysioterapeutti on arvioinut, ettei tilanne parane.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön toistaa kielteisen kantansa asiassa.

Yhtiölle toimitettujen lääketieteellisten selvitysten mukaan A on 24.1.2020 hakeutunut hoitoon kivesten kylmenemisen vuoksi ja tuonut tuolloin esiin, että on kolauttanut päätään jokin aika sitten, minkä jälkeen pää on ollut jonkin verran kylmänarka. Seuraavan kerran A on tuonut päänsäryn esiin diabeteshoitajan vastaanoton yhteydessä 20.4.2020. Päänsärkyjen selvittely on alkanut 21.4.2020 ja särky on tällöin painottunut oikeaan korvaan. Yhtiö katsoo, että A:lle on aiheutunut lieväenergisestä tapaturmasta pään ruhjevamma, joka paranee lääketieteellisen tietämyksen mukaan muutamassa viikossa. A on hakeutunut hoitoon vasta 24.1.2020 ja tällöinkin muun oireen vuoksi. Tapaturmaan ei ole liittynyt tajunnan tason muutoksia eikä muistiaukkoa. Myöhemmin tehdyissä aivojen magneettitutkimuksissa ei ole havaittu tapaturmaperäisiä muutoksia. Yhtiö katsoo, että syy-yhteyttä tapaturman ja useita vuosia myöhemmin jatkuneiden kipuoireiden välillä ei voida osoittaa.

Yhtiö toteaa vielä, että A on 6.9.2019 päivätyn lääketieteellisen selvityksen perusteella saanut vasaran vasempaan ohimoon ”viime sunnuntaina” eli kalenterin mukaan 1.9.2019. Tämä tapaturma ei ole ollut yhtiössä käsittelyssä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 6.9.2019–26.9.2022.

Sairaanhoitajan tekstin 6.9.2019 mukaan A:n päälaelle on edellisen viikon sunnuntaina pudonnut vasara, ja tässä on ollut kipeä kohta. A ei ole menettänyt tajuntaansa eikä hänelle ole tullut avohaavaa. A ei ole käyttänyt kylmäpakkausta tai kipulääkkeitä. Vastaanotolla vasemmalla ohimolla otsaluun reunassa on todettu 1,5 x 2,0 cm kokoinen kovempi kohta, joka on ollut hieman koholla, sekä alle 0,5 cm kokoinen hailakka mustelma. A:ta on neuvottu ottamaan kipulääkettä ja käyttämään vastaavissa tilanteissa kylmäpakkausta.

Terveyskeskuslääkärin etäkontaktia koskevan tekstin 24.1.2020 mukaan A on jättänyt soittopyynnön. A:lla on ollut ongelmana kivesten kylmyys. Lisäksi A on jokin aika sitten kolauttanut päätään ja pää on ollut nyt jonkin verran kylmänarka. Terveyskeskuslääkäri on ottanut kivesten kylmyysongelman selvittelyyn.

Diabeteshoitajan puhelukontaktia koskevan tekstin 20.4.2020 mukaan A on tuonut esiin vuodesta 2018 alkaen jatkuneen päänsäryn, joka on alkanut, kun A on vuonna 2018 lyönyt päänsä kaapinoveen. Tuolloin ei ole ollut tajunnan menetystä. Tätä nykyä A:lla on ollut kipua iltaisin nukkumaan mennessä ja kipu paikantuu korvan puolelle. A:lla on ollut lisäksi kylmänarkuutta, jonka vuoksi A on käyttänyt pipoa nukkuessaan. A on kokenut, että tämä ennaltaehkäisee päänsärkyä. Diabeteshoitaja on konsultoinut päänsärkyasiassa lääkäriä. Terveyskeskuslääkärin tekstin 20.4.2020 mukaan lääkäri on ohjeistanut A:ta kokeilemaan päänsärkyyn pipon käytön lisäksi Panadolia sekä ohjeistanut hakeutumaan päivystykseen, jos ilmenee kovaa kipua, tajunnantason ongelmaa, puolioireita, pahoinvointia, näkökyvyn ongelmia tai ongelmia puheentuotossa. Terveyskeskuslääkärin tekstin 21.4.2020 mukaan A:n kolmen vuoden ajan jatkunut päänsärky painottuu oikeaan korvaan. A:ta on ohjeistettu täyttämään päänsärkypäiväkirjaa ainakin kahden viikon ajan. Lisäksi on ohjelmoitu laboratoriotutkimuksia.

Keskussairaalan neurologian poliklinikan tekstin 24.11.2021 mukaan A on tullut yksityisneurologin lähetteellä tutkittavaksi pään kolautuksen, puheen hitauden ja aloitekyvyttömyyden vuoksi. A on kertonut, että on vuonna 2018 tapahtuneen pään kolahdustapaturman jälkeen kärsinyt käytännössä päivittäin neuropaattissävytteisestä kivusta pienellä paikallisella alueella, josta kipu on ajoittain säteillyt vasemman korvan seutuun. Yksityinen neurokirurgi on lähettänyt A:n pään magneettitutkimukseen, jossa ei ole todettu kallonsisäisiä poikkeavia muutoksia tai verenvuotoja. A on ohjattu neurologian poliklinikalle, koska keskustelussa on tullut vaikutelma neuropsykiatrisesta oirekuvasta, kuten puheen hitaudesta ja aloitekyvyttömyydestä. A itse on kertonut suurimmaksi ongelmakseen päänsäryn. Muistitoiminnot ovat haastattelussa kuvautuneet normaaleina ja päivittäisen arjen askareista A on kertonut suoriutuvansa normaalisti. Lähipiiri ei ole ollut huolissaan A:n muistin toiminnasta. Parkinsonismisairauksien kirjoa ajatellen A:lla ei ole todettu lepovapinaa eikä liikkumisen tai tasapainon vaikeuksia. Yöunet ovat ajoittain katkonaiset, mutta päiväväsymystä ei ole. Terveyskeskuslääkäri on syksyllä 2021 aloittanut Triptyl-lääkityksen, jonka aikana A on kertonut olleensa väsyneempi ja ehkä vähän tokkuraisempi. Neurologi on arvioinut, että Triptyl on mahdollisesti aiheuttanut näitä oireita. Vastaanotolla A on ollut asiallinen ja orientoitunut ja liikkunut hyvällä askelmitalla ilman apuvälineitä. Rombergin kokeessa on todettu pientä iänmukaista huojuntaa. Puhejärjestelmässä on todettu pientä hitautta, mutta ei afasiaa eikä dysartriaa. A itse on kokenut puheen omanlaisekseen. Niska-hartiaseudussa on todettu lievät kierto- ja taaksetaivutusrajoitukset. Päälaella vasemmalla on todettu hyvin pienellä alueella kipupiste. A:lle on tehty MMSE-tutkimus, jossa hän on saanut 25/30 pistettä. Neurologi on arvioinut, ettei kliinisen tutkimuksen perusteella herää epäilyjä neurokognitiivisista ongelmista tai ekstrapyramidaalisairauksista. Lähetteessä kuvatut puheen hitaus ja aloitekyvyttömyys ovat siten jääneet epäspesifeiksi. Päänsäryn taustalla neurologi on arvioinut voivan olla pään isku, jonka seurauksena olisi syntynyt paikallinen hermovaurio. A:lle on suositeltu niska-hartiaseudun fysioterapian kokeilemista.

Neurokirurgin laatiman E-lausunnon 20.12.2021 mukaan neurokirurgi on pitänyt mahdollisena, että A:n päänsäryn taustalla on vuoden 2018 tapaturman yhteydessä syntynyt paikallinen hermovaurio.

Yleislääkärin tekstin 3.8.2022 mukaan A:lle on kokeiltu erilaisia kipulääkkeitä, joista on tullut haittoja ja jotka A:n oman arvion mukaan ovat pahentaneet oireita. Viimeksi käytössä on ollut duloksetiini, josta tuli merkittävää huimausta. A on kertonut, että nykyisin on jatkuvaa ns. sirinää alueella, joka sitten hankaloituu ajoittaisesti hankalaksi kiputuntemukseksi, jolloin pään liikuttelukin on vaikeaa. A:lle on otettu kokeiluun Gabapentin ja hänet on ohjattu fysioterapeutille sen arvioimiseksi, onko niska-hartiaseudussa kireyksiä ja millaisia omaharjoitteita A voisi tehdä tilanteen helpottamiseksi tältä osin. A itse on pohtinut varjoainekuvauksia. A:lle on tehty magneettikuvaus ja maaliskuussa 2021 verisuonikuvaus, jossa on kuvattu myös kaulasuonet ja pään alueen suonet. A itse on kokenut, että päänsärkyoire on lisääntynyt sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen ja ohitusleikkauksen jälkeen. Yleislääkäri on arvioinut, että kyse ei ole verisuoniperäisestä oireilusta.

Fysioterapeutin tekstin 26.9.2022 mukaan fysioterapia ei ole auttanut A:n oireiluun. A:lla on ollut käytössä myös TNS-laite, josta ei ole ollut apua.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 28.2.2018 liittyen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 1.5.2017–30.4.2018 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2014 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan (…) vakuutuksesta ei korvata (…)

• vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

A:lle sattui 28.2.2018 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kolautti päätään kaapinoveen. A on ilmoituksensa mukaan kärsinyt tapaturmasta lähtien paikallisesta, kylmällä pahentuvasta päänsärystä. Hoitoon hakeutuminen säryn takia on kuitenkin tapahtunut huomattavalla viiveellä. Ensimmäinen merkintä päänsärystä on lääkärin puhelinkontaktimerkinnässä 24.1.2020, ja varsinaiset päänsärkyselvittelyt ovat käynnistyneet huhtikuussa 2020. Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen perusteella särkyjen syy on jäänyt avoimeksi, vaikkakin on pidetty mahdollisena, että pään kolahdusvamman 28.2.2018 yhteydessä olisi syntynyt paikallinen hermovaurio.

Vakuutuslautakunta toteaa, että pitkä viive hoitoon hakeutumisessa tapaturman jälkeen viittaa yleensä lievään tapaturmavammaan. A:n tapauksessa hoitoonhakeutumisviive on ollut noin kahden vuoden mittainen, eikä päänsärkyoireilun vuoksi tehdyissä tutkimuksissa ole löydetty selittävää syytä oireilulle. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:n pitkittynyt päänsärkyoireilu olisi syy-yhteydessä 28.2.2018 sattuneeseen tapaturmaan. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine

Jäsenet

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov