Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1954) oli kotimaan matkalla ystäviensä mökillä 21.10.2021. Asiakkaan tekemän vahinkoilmoituksen ja ensihoitokäyntitietojen mukaan laiturin vedestä noston yhteydessä, käännettäessä laituria kuivalla maalla, asiakkaan oikean jalka lipesi alta ja oikea lonkka vääntyi ilmeisesti sisärotaatioon.  Kuului poksahtava ääni ja asiakkaan lonkkaan tuli kova kipu. Asiakas ei kaatunut, mutta tapahtuman jälkeen oikea reisi/lonkka oli erittäin kipeä, sitä ei voinut liikuttaa, eikä jalalle voinut varata painoa. Asiakas hakeutui samana päivänä hoitoon paikalliseen päivystykseen. Palattuaan kotiin asiakas hakeutui uudestaan hoitoon. Asiakkaalle tehtiin 1.11.2021 magneettitutkimus, jossa asiakkaalla todettiin takareiden lihasten kiinnityksen repeämä ja nelipäisen reisilihaksen laaja osittainen repeämä. Asiakkaalle tehtiin 11.11.2021 jännekiinnitysoperaatio. Asiakas haki korvausta vahingosta tapaturmavakuutuksestaan ja matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö arvioi asiakkaan vahinkoasian asiakkaan tapaturmavakuutuksesta ja matkustajavakuutuksesta. Vakuutusyhtiön korvasi asiakkaan vamman hoitokulut matkustajavakuutuksesta ajankohdalta 21.10.2021. Korvauspäätösten 11.11.2021 ja 15.2.2022 mukaan vakuutusyhtiö ei korvannut hoitokuluja ajankohdan 21.10.2021 jälkeiseltä ajalta katsoen, että terve hamstringjänne ei repeä kuvatulla vammamekanismilla, vaan kyseessä on rappeumaperäinen hamstringjänteen repeämä. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle tapahtuneen vahinkotapahtuman seurauksena terveeseen jänteeseen tulisi korkeintaan venähdysvamma, joka paranee itsekseen ilman jatkohoitoa muutamassa viikossa. Vakuutusyhtiö on korvannut alkuvaiheen hoitokulut ja katsoo, että venähdysvamman osuus hoitokuluista on tullut korvatuksi.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo muutoksenhaussaan vahinkotapahtumasta lisäyksenä aikaisempaan, että jalka lipesi märällä kivellä voimakkaasti lähes spagaattiin ja kiertyen. Asiakas vetoaa myös siihen, että asiantuntijat eivät tutkimuksissa ja leikkauksessa todenneet mitään ikään tai rappeutumiseen liittyvää. Asiakas kertoo myös olevansa työssä oleva ja liikunnallinen.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamiinsa korvauspäätöksiin.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin. Vahinkotapahtuman jälkeen päivystyksessä kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan yleistilan todettiin olevan hyvä, varpaita asiakas kärsi liikutella ja polven koukistus sekä ojennus passiivisesti onnistuivat. Pienestäkin liikkeestä asiakkaalle tuli voimakasta kipua lonkan taakse. Lantio oli puristaen vakaa, eikä sarvennoisen tunnustelussa todettu erikoista. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita, eikä ultraäänitutkimuksessa todettu pienen sarvennoisen seudun kovimman kipukohdan alueella poikkeavaa. Viikon kuluttua vahinkotapahtumasta kliinisessä tutkimuksessa ei todettu nähtäviä vammoja, lonkan kierto oli vapaa, polven aktiivinen koukistus oli heikko ja lonkan taivutuksessa oli kipua takareiden lihaskiinnityksen seutuun, joka oli tunnustelussa voimakkaan arka. Lihaskiinnityksen repeämäepäilyn johdosta tehtiin 1.11.2021 magneettitutkimus, jossa todettiin takareiden lihasten kiinnityksen repeämä ja nelipäisen reisilihaksen laaja osittainen repeämä. 11.11.2021 asiakkaalle tehtiin jännekiinnitys ankkuriompelein.

Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalla todetut takareiden lihasjänteiden kiinnitysten irtoamat johtuvat rakenteiden rappeumasta. Kuvantamistutkimukset ja tehty toimenpide ovat rappeumaperäisen oireilun hoitoa. Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan vahingosta on perusteltua korvata tapaturmasta johtuen ensihoitokäynti.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapauksessa sovellettavaksi tulevat yksityistapaturmavakuutusehdot ja matkustajavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2019 alkaen.

Tapaturmavakuutusehdot

1. Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen 

1.1 Tapaturma
Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

1.2 Rajoitukset vahinkotapahtuman korvattavuuteen

Vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

2. Korvattavat kustannukset ja rajoitukset

2.1 Rajoitukset korvausten maksamiseen
Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Matkustajavakuutusehdot

1. Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen

Matkustajavakuutuksesta korvataan vakuutustapahtumista matkustajavakuutuksen voimassa ollessa aiheutuneet vahingot.

1.1 Matkasairaus

Matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.

Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

1.2 Matkatapaturma

Matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

1.3 Muut korvattavat vakuutustapahtumat
[…]

Ensiapuluonteinen hoito
Matkustajavakuutuksesta korvataan lisäksi hoitokuluja vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein.

Edellä mainitusta sairauden tai vamman pahenemisesta johtuvana korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia, kuten esimerkiksi kotiinkuljetuskustannuksia. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.

1.4 Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen

Matkustajavakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

2. Korvattavat kustannukset ja rajoitukset

2.1 Rajoitukset korvauksen maksamiseen

Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet sairauteen, sairauden tai vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakas oikeutettu saamaan korvausta matkalla tapahtuneesta vahinkotapahtumasta yksityistapaturmavakuutuksestaan tai matkustajavakuutuksestaan ajankohdan 21.10.2021 jälkeiseltä ajalta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta ja matkustajavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Korvauksen suorittaminen tapaturmana edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINEllä on käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajankohdalta 21.10.2021–11.11.2021. Vahinkopäivänä sairaalan päivystyksen hoitokertomuksen 21.10.2021 mukaan tutkimuksessa asiakkaalle tuli voimakas kipu pienestäkin liikkeestä erityisesti lonkan takapuolelle. Lantio oli puristaen vakaa ja aristamaton, eikä sarvennoisen tunnustelussa todettu mitään erikoista. Tehdyssä lonkan röntgenkuvassa ei todettu murtumaan viittaavaa. Hamstring-aluetta tutkittiin ultraäänitutkimuksella. Asiakkaalla epäiltiin hamstring-vammaa, jonka hoito konsultoidun ortopedin mukaan on todennäköisesti konservatiivinen. Hoidoksi määräytyi sairausloma kolmeksi viikoksi, kyynärsauvat helpottamaan liikkumista ja kipulääkkeitä. Asiakas hakeutui kotipaikkakunnalla ortopedin vastaanotolle 28.10.2021. Hoitokertomuksen mukaan tutkimuksessa lonkan rotaatio todettiin vapaaksi, mutta polven aktiivinen koukistus heikoksi ja kivuliaaksi. Lonkan taivutuksessa asiakkaalla oli kipua takareiden lihaskiinnityksen seutuun, joka oli myös voimakkaasti arka. Vaikka asiakkaalla ei todettu mustelmaa, epäiltiin Hamstring-jännevammaa. Asiakkaan lonkka magneettikuvattiin 1.11.2021.  Magneettikuvan lausunnon mukaan kuvauksessa todettiin takareiden lihasten kiinnityksen repeämä ja jänteiden vetäytymistä. Lisäksi todettiin nelipäisen reisilihaksen laaja osittainen repeämä. Elääkärinlausunnon 8.11.2021 mukaan ortopedin tutkimuksessa ei todettu mustelmaa. Oikean takareiden voima todettiin alentuneeksi ja takareidessä oli kipua. Lausunnon mukaan pääosa lihasmassaa oli vetäytynyt, todettavissa oli kuoppaa ja pattimaista turvotusta. Hoitolinjoista keskusteltaessa päädyttiin leikkaushoitoon. Asiakkaalle tehtiin toimenpidekertomuksen 1.11.2021 mukaan jännekiinnitys ankkurilangoilla.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, esitettyyn selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan vahinkoilmoituksessa ja lääketieteellisissä asiakirjoissa on kuvattu vammamekanismiksi oikean jalan lipeäminen alta ja oikean lonkan vääntyminen ilmeisesti sisärotaatioon. FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa asiakirjoissa kuvatun tyyppinen vammamekanismi ei sellaisenaan ole riittävä aiheuttamaan yksityistapaturmavakuutuksen ja matkustajavakuutuksen ehtojen edellytysten mukaista tapaturmaa takareiden lihasjänteiden kiinnitysten irtoamista, vaan vamman syntyyn on todennäköisesti vaikuttanut rakenteiden rappeumasta johtuvat syyt.

Käsiteltävänä olevien yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa matkustajavakuutuksen matkatapaturmaa ja matkasairautta koskevien ehtojen mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Siten FINE katsoo, että nyt käsiteltävänä olevien yksityistapaturmavakuutusehtojen ja matkustajavakuutuksen ehtojen mukaan asiakkaan vahinkotapahtuma ei tule korvattavaksi vakuutusyhtiön jo korvaamien hoitokulujen lisäksi.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi