Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1962) kaatui 2.3.2019 kotonaan ja loukkasi oikean olkapäänsä. A hakeutui tapaturman jälkeen päivystykseen, jossa todettiin ison olkakyhmyn hyväasentoinen avulsiomurtuma. Olkapään magneettitutkimuksessa 24.4.2019 todettiin olkaluun pään takapinnalla lievä Hill-Sachsin vaurion tyyppinen painauma, jonka tulkittiin viittaavan mahdolliseen sijoiltaanmenoon. Vamma hoidettiin konservatiivisesti. Olkapäähän jäi kipua, jäykkyyttä ja liikerajoitusta. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö antoi 11.3.2020 päätöksen, jossa katsoi, että A:lle oli jäänyt tapaturman seurauksena haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta. Yhtiö maksoi A:lle korvauksen tämän mukaisesti. Uudessa korvauspäätöksessään 13.7.2020 yhtiö katsoi, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 4 ja maksoi lisäkorvausta tämän mukaisesti. Yhtiö ei korottanut korvausta A:n myöhempien muutoksenhakujen johdosta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että A:n pysyvän haitan haittaluokaksi vahvistetaan 7 ja lisäkorvausta maksetaan tämän mukaisesti. Lisäksi A vaatii viivästyskorkoa vakuutusyhtiön ensimmäisestä päätöksestä 11.3.2020 lukien.

A:lle aiheutui tapaturman 4.3.2019 seurauksena oikean (dominantin) raajan olkapään sijoiltaanmeno ja murtuma. A:lla oli ennestään toimintakyvyn alenemaa toisessa, vasemmassa yläraajassaan aiemman pikkusormen amputaation ja CRPS-tyyppisen kiputilan takia. Vamman jälkitilan vuoksi A joutui työkyvyttömyyseläkkeelle marraskuussa 2020. Lokakuussa 2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa A:lla todettiin ison olkakyhmyn murtuman jälkitila, jossa oli irtokappaleita. Lisäksi hänellä todettiin lievää ruston ohenemaa sekä ylemmän lapalihasjänteen ohentumaa. Muita merkittäviä löydöksiä ei todettu. Ortopedin kliinisessä tutkimuksessa 3.9.2021 todettiin oikean olkapään nostovoiman olevan heikko. Kantaminen on rajoittunutta eikä neulominen onnistu. A:lla on laaja kivun kokemus koko yläraajassa. Ortopedin arvion mukaan olan jäännösvaiva johtuu murtuman jälkitilasta, ja A hyötyisi kipupoliklinikan laajasta arviosta kroonistuneiden kipujen vuoksi.

A katsoo, että hänen vammansa aiheuttaa selvästi suuremman kuin haittaluokkaa 4 vastaavan haitan. Toinen vakuutusyhtiö on maksanut samasta vammasta ja käytännössä samanlaisten vakuutusehtojen perusteella haittaluokkaa 7 vastaavan korvauksen. A:n oikea olkapää oli täysin toimintakykyinen ennen tapaturmaa. A:n olkapäässä on murtuman jälkitilan lisäksi todettu rappeumamuutoksia, jotka ovat verraten lieviä ja hyvin tavanomaisia A:n ikäisillä henkilöillä. Magneettitutkimus näyttää hyvin lievätkin muutokset, joilla ei ole kliinistä merkitystä.

Vakuutusyhtiö on ottanut haittaluokkaa määrittäessään huomioon vain raajan nostamiseen liittyvän rajoitteen. Pysyvä haitta ei rajoitu vain raajan etukautta nostoon, vaan muun muassa nostovoima on heikko, kantaminen rajoittuu ja neulominen ei onnistu. Lisäksi on huomattavissa, että A:lle on tapaturmavamman takia kehittynyt tai kehittymässä oikeaan yläraajaan samanlainen vaikea CRPS-kiputilanne, kuin hänellä entuudestaan oli vasemmassa yläraajassa. Tämä oikean yläraajan krooninen neuropaattinen kipu on niin ikään otettava haittaluokassa huomioon, koska sitä ei todennäköisesti olisi oikeaan yläraajaan ilman tapaturmaa kehittynyt. Oikea yläraaja on käytännössä lähes toimintakyvytön. A viittaa sovellettavan haittaluokituksen yläraajoja kokonaisuutena koskevaan kohtaan ja katsoo, että hänen oikean yläraajansa tila vastaisi vaikeaa toiminnanvajausta läheten haittaluokkaa 10. Mahdollisten rappeumien takia haittaluokkaa voidaan kuitenkin alentaa parilla–kolmella haittaluokalla, mihin perustuu vaatimus haittaluokan 7 mukaisesta kokonaiskorvauksesta.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa muun muassa katsoo, että asiantuntijalausunnossa on suhtauduttu hänen oikean olkansa ilmiselvään hermokiputilaan vähättelevästi. Se, ettei CRPS-diagnoosia ole asetettu, ei tarkoita, ettei vammasta aiheutunutta kiputilaa tulisi ottaa huomioon haittaluokka-arviossa. A:n muilla sairauksilla ja vammoilla ei ole asian arvioinnissa merkitystä.

A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle toisen vakuutusyhtiön antamia päätöksiä yksityistapaturmavakuutuksesta. Tapaturmasta 4.4.2015 on annettu päätös pysyvästä haitasta 24.4.2019 ja korvaus on maksettu haittaluokan 7 mukaisesti. Tapaturmasta 2.3.2019 on päätöksellä 20.4.2020 maksettu haittaluokkaa 4 vastaava pysyvän haitan korvaus, ja päätöksellä 24.5.2021 korvausta on korotettu siten, että se vastaa haittaluokkaa 6.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena. A:n viittaama toisen vakuutusyhtiön päätös, jolla on korvattu haitta haittaluokan 7 mukaan, koskee eri tapaturmaa, joka on sattunut 4.4.2015.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 15.2.2019–23.3.2023. Selvityksistä ilmenee A:n oikean yläraajan tapaturmassa 2.3.2019 aiheutuneen vamman ja yläraajan toimintarajoitteiden osalta seuraavaa:

Kirurgian päivystyksen tekstin 2.3.2019 mukaan A on liukastunut kotonaan ja hänen oikea olkapäänsä on kolahtanut seinään ja siihen on tullut hankala kipu. Tutkittaessa A:lla on ollut kipua oikean olkanivelen seudussa ja jonkin verran solisluun seudussa. Kliinisesti on arvioitu, että olkanivel on paikallaan. Kainalohermon alueella A on ilmoittanut tunnon jonkin verran alentuneeksi ja kyynärhermon hermottamissa sormissa A on ilmoittanut puutuneisuutta. Röntgenkuvassa on nähty todennäköisesti ison olkakyhmyn murtumaan viittaava löydös ja tietokonekerroskuvauksessa ison olkakyhmyn hyväasentoinen avulsiomurtuma. Muita murtumia ei ole todettu. A:lle on ohjeistettu kuuden viikon kantosidoshoito ja omatoimiset harjoitteet. Hänelle on tehty kipulääkeresepti ja kirjoitettu 6 viikon sairausloma. Kirurgian kontrollikäynnillä 11.3.2019 A on ollut kivulias ja kertonut, että murtuma-alueelle tulee kipua, kun olkapään rentouttaa. Lisäksi on ilmennyt vaihtelevasti raajan tikkuiluoiretta raajan etäisessä päässä. A:n kanssa on keskusteltu jäätyneen olkapään etiologista ja kivun syntymekanismista olkapään rentoutuksen yhteydessä. Lisäksi on keskusteltu lääkkeettömistä kivunhallintametodeista. Murtuman on todettu olevan hyväasentoinen. Jatkokontrollit on sovittu järjestettäväksi työterveyshuollossa.

Yliopistollisen sairaalan päivystyspoliklinikan tekstin 29.4.2019 mukaan A on tullut päivystykseen oikean olkapään pahentuvien kipujen vuoksi. Kivut ovat vaikeutuneet fysioterapian alkamisen jälkeen. Työterveyshuollossa on 15.4.2019 aloitettu kipuihin Norspan-kipulaastari. Yksityisellä lääkäriasemalla on 24.4.2019 tehty oikean olkapään magneettitutkimus, jossa on todettu, että ison olkakyhmyn murtuma on ollut luutumassa hyvään asentoon. Olkaluun pään takapinnalla on nähty lievä Hill-Sachs-tyyppinen painauma mahdollisesti sijoiltaanmenoon viitaten. Ylemmässä lapalihasjänteessä on nähty ohentumista ja nivelenpuoleisen pinnan osittainen repeämä, mutta ei läpäisevää repeämää. Tutkittaessa olkapäässä on todettu hieman turvotusta ja tunnustellen kipua. A on maannut vasemmalla kyljellä ja pitänyt kättä kyynärnivelestä 90 asteen kulmassa tyynyn päällä. Hän on kertonut, että kipu on ollut jatkuvaa ja hän on saanut nukuttua öisin kello kahteen saakka, minkä jälkeen nukkuminen ei ole enää onnistunut. Nyt A ei ole saanut nukuttua enää päivisinkään kivun vuoksi. A on otettu akuuttiosastolle kivun hoitoon.

Ortopedian tekstin 3.5.2019 mukaan magneettikuvauksessa 24.4.2019 todettu pieni Hill-Sachsin vaurio sopii siihen, että tapaturmaan on liittynyt olkapään osittainen tai täydellinen sijoiltaanmeno. Hoito on ensisijaisesti konservatiivinen: kipulääkitys, fysioterapia ja aktiiviset omatoimiharjoitteet.

Yksityisen ortopedin sairauskertomustekstin 5.8.2019 mukaan A on tullut vastaanotolle oikean olkapään laaja-alaisen kivun ja liikearkuuden vuoksi. A on jo ennestään ollut kipupoliklinikan potilaana vasemman pikkusormen amputaation jälkitilan ja CRPS:n vuoksi, ja hänellä on ollut käytössään runsas kipulääkitys. Oikeassa yläraajassa on A:n kertoman mukaan ollut hyvin laaja-alainen kipuaistimus, turvotuksen tunne, vaihteleva kylmäämisen ja kuumotuksen tunne sekä herkistymä kosketukselle. Ortopedi on arvioinut, ettei magneettikuvauksessa 24.4.2019 todettu ylemmän lapalihasjänteen osavaurio vaadi leikkaushoitoa, eikä A siitä hyötyisi. Ison olkakyhmyn murtuman luutumisen tutkimiseksi on ohjelmoitu röntgentutkimus, jossa on todettu, että iso olkakyhmy on paikallaan, mutta siinä on lievä siirtymä. Kuvan perusteella on syntynyt vaikutelma kookkaasta Hill-Sachs-vauriosta. A:lle on tehty lähete fysioterapeutille.

Ortopedin etäkontaktia koskevan tekstin 21.10.2019 mukaan hankalan oireiston vuoksi on ohjelmoitu oikean olkapään magneettitutkimus. Tekstin 23.10.2019 mukaan magneettitutkimuksessa on todettu ison olkakyhmyn murtuman jälkitila ja siinä pienet irtokappaleet alemman lapalihaksen jänteen kiinnityskohtaan painottuen. Ylemmän lapalihaksen jänne on ollut ohentunut ja siinä on ollut nivelen puoleinen vaurio, joka ei kuitenkaan ole läpäissyt koko jännettä. Olkanivelen rustoreunuksessa on todettu pientä rispaantumaa. Ylemmässä ja alemmassa lapalihaksessa on todettu lievää rasvoittumaa; muuten lihakset ovat olleet normaalit. Hermopinteeseen viittaavaa turvotusta ei ole todettu. Ortopedi on arvioinut edelleen, ettei A todennäköisesti hyötyisi leikkaushoidosta. Jännekipua voitaisiin hoitaa kortisoni-injektiolla, ja A on kutsuttu tätä varten vastaanotolle. A:lle on tehty lisäksi lähete fysioterapiaan tavoitteena kiertäjäkalvosinharjoitteet ja olan kivun hoito. Vastaanottokäyntiä 28.10.2019 koskevan tekstin mukaan oikean yläraajan taivutus ja loitonnus ovat onnistuneet 40 astetta ja liikkeessä on tullut esiin vahva arkuus ja vihlaisun tuntemuksia. Olkaan on pistetty kortisonipuuduteseospistos, mistä kahden minuutin jälkeen nostoliikkeet ovat onnistuneet 120 astetta.

Ortopedin tekstin 19.2.2020 mukaan A:n oikeaan olkapäähän on jäänyt toiminnallinen haitta: nostovoima on heikko, kantaminen rajoittunutta, neulominen ei onnistu ja olkapään tila haittaa pyykinpesua. Vastaanotolla A on ollut kivulias. Oikean yläraajan taivutus on onnistunut 80 ja loitonnus 70 astetta. Ortopedi on todennut, että A:n oikeaan olkapäähän on jäänyt subjektiivisesti vaikea toiminnallinen haitta, eikä kuntoutuksesta ole ollut hyötyä. Kivun kroonistumisesta on ollut vahvoja merkkejä. Olan jäännösvaivan ortopedi on arvioinut johtuvan kaatumisvamman jälkitilasta, mutta on todettu myös jännerappeuman merkkejä. Kokonaisuutena murtuman jälkitilasta ja liikeheikkoudesta aiheutuva haittaluokka on ortopedin arvion mukaan 4. A:lle on kirjoitettu jatkolähete fysioterapiaan.

Yliopistollisen sairaalan kuntoutuspoliklinikan tekstin 19.1.2021 mukaan A:lla on useita toimintakykyä rajoittavia sairauksia ja vammoja. Hankalimpana vaivana A on ajankohtaisesti kokenut oikean käden tilanteen ja liikerajoitteen. Tavarat putoilevat käsistä, eikä A voi esimerkiksi kantaa kauppakasseja. Suurempiin siivouksiin A ei kykene, ja esimerkiksi lakanoiden vaihto ei onnistu. A:lle on heinäkuussa 2020 tehty hermoratatutkimus, jossa ei ole todettu kyynärhermon vauriota eikä muitakaan perifeerisiä hermovaurioita tai C5–T1-juurivaurioihin viittaavaa. A:lle on marraskuussa 2020 myönnetty pysyvä täysi työkyvyttömyyseläke. Vastaanotolla A on saanut oikean yläraajan aktiivisesti etukautta nostettua 90 asteeseen ja autettuna täyteen liikelaajuuteen. Sivukautta raaja on noussut aktiivisesti noin 80 asteeseen ja passiivisesti 90 asteeseen, minkä jälkeen kipu on estänyt jatkamasta. Kyynärnivelten ja rannenivelten taivutus- ja ojennusvoimat ovat olleet oikealla puolella 5/5. Sormien ojennus ja haritus ovat onnistuneet normaalisti. Olkanivelten loitonnusvoimat ovat olleet molemmin puolin hyvät. Yläselän osalta on todettu ryhtivirhettä, yläselkä on pyöristynyt ja olkapäät pyörähtäneet eteen, lapatuki on ollut puutteellinen. Kädet A on saanut selän taakse vietyä molemmin puolin, mutta oikea puoli on ollut hankalampi. A on saanut kädet vietyä myös kaulan taakse rauhallisessa tahdissa. Oikean olkanivelen osalta on arvioitu, että liikelaajuuksien läpikäyminen, käden oikeanlaisen käytön ohjeistaminen ja lapatuen aktivointi olisivat tarpeen. Potilaspuhelua 22.1.2021 koskevan merkinnän A:lle on tehty fysioterapialähete.

Ortopedin tekstin 4.5.2021 mukaan A:n oikeaan olkapäähän on jäänyt kipu- ja toimintahaitta. Koko yläraajassa on ollut laaja kivun tuntemus. Haittaa on ollut myös vasemman käden CRPS:stä. Yleisellä tasolla A on kokenut kivun olevan yöllä tasoa 9/10. Tutkittaessa oikean yläraajan taivutus on onnistunut 90 astetta ja loitonnus 70 astetta. Yläraajan etäisen pään toiminnot ovat olleet kunnossa, mutta tunnustellen raajassa on todettu arkuutta. Ortopedi on arvioinut edelleen, että olan jäännösvaiva johtuu osin murtuman jälkitilasta ja osin ikääntymiseen kuuluvasta jännerappeumasta, ja haittaluokka on olan osalta kokonaisuutena 6/20. Vastaanottokäynnillä 3.9.2021 ortopedi on arvioinut, että A hyötyisi kipupoliklinikan laajasta arviosta kroonistuneiden kipujen vuoksi.

Kipupoliklinikan tekstin 26.10.2021 mukaan A on tullut tutkittavaksi lähetteellä hankalan kipuongelman vuoksi. Ajankohtaisesti A on kuvannut hankalimman kipuoireiston olleen vasemmassa jalassa tai nilkassa, johon on heinäkuussa 2021 kohdistunut vääntövamma. A on kokenut kivun laajentuneen samantyyppisenä myös oikeaan alaraajaan. Lisäksi A on kokenut hankalaksi vasemman käden V sormen amputaatiotyngän kivun. Tekstin esitiedoissa ei mainita oireistoa oikean yläraajan osalta, eikä sitä sairauskertomustekstin perusteella ole vastaanotolla tutkittu.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että A:lla on jo ennen tapaturmaa ollut käytössä neuropaattisen kivun lääkitys. Oikean olkapään osalta ei ole kirjattu CRPS-diagnoosia, eikä asiakirjoista ilmene, että oikea olkapää olisi aiheuttanut pitkäaikaista lisälääkityksen tarvetta A:n jo entuudestaan laajaan lääkelistaan. Haittaluokkaa arvioitaessa ei Kiviojan mukaan tule huomioida erityistä kiputilaa. Oikean yläraajan hermoratatutkimuksessa heinäkuussa 2020 ei ole todettu kyynärhermon vauriota tai muitakaan perifeerisiä hermovaurioita tai C5–T1-juurivaurioihin viittaavaa. Kun näissä ei ole ollut mitään merkitsevää löydöstä, Kivioja katsoo, ettei haittaluokka-arviossa ole tarpeen käyttää yläraajan yleistä toiminnanvajausta koskevaa asteikkoa, vaan haitta tulee arvioida yläraajoja paitsi sormia koskevan haittaluokituksen kohdan 1.2 mukaan.

Haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kohdan 1.2 mukaan haittaluokka on kolme, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta. A:n kohdalla ison olkakyhmyn murtumasta jäänyt pysyvä haitta vastaa tätä kohtaa. Tila on ollut aikaisintaan todettavissa vastaanottokäyntimerkinnöistä 19.2.2020 ja 19.1.2021.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 2.3.2019 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 19.10.2018 alkaen) kohdan 5.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 5.2 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. (…) Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. (…) Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.

Tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaan haittaluokka on 3, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta.

Haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan näitä arvioperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä kuvaavaan tulokseen. Kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4–8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, ja liikkuvuus on paljon rajoittunut.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa vakuutusehtojen mukaisesti tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annettua sosiaali- ja terveysministeriön asetusta 1649/2009.

Nyttemmin kumotun tapaturmavakuutuslain (20.8.1948/608) 18 b §:n (29.12.2009/1639) 2 momentin mukaan haittaluokkaa korotetaan, jos vammasta tai sairaudesta aiheutuu erityisen kiputilan vuoksi enemmän toiminnanvajausta kuin siitä sen laadun vuoksi yleensä muuten aiheutuisi. Keskivaikean kiputilan perusteella haittaluokkaa korotetaan vähintään yhdellä ja enintään kahdella haittaluokalla. Vaikean kiputilan perusteella haittaluokkaa voidaan korottaa tätäkin enemmän. Korotusta ei tehdä, jos kiputila otetaan sovellettavan nimikkeen mukaan muutoin erikseen huomioon haittaluokkaan vaikuttavana tekijänä. Vakuutuslautakunta katsoo, että haittaluokka-asetusta 1649/2009 sovellettaessa tulee ottaa huomioon tapaturmavakuutuslain 18 b §, vaikka tapaturmavakuutuslaki ei sinänsä sovellukaan yksityistapaturmavakuutukseen.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lle on aiheutunut tapaturman 2.3.2019 seurauksena ison olkakyhmyn hyväasentoinen avulsiomurtuma, joka on hoidettu konservatiivisesti. Magneettitutkimuksessa 24.4.2019 on lisäksi nähty olkaluun pään takapinnalla lievä Hill-Sachsin vaurion tyyppinen painauma, jonka on arvioitu viittaavan mahdolliseen täydelliseen tai osittaiseen olkanivelen sijoiltaanmenoon tapaturman yhteydessä. Vammaan on alkuvaiheessa liittynyt hankala kiputila, jonka hoitoon on määrätty Norspan-kipulaastari A:lla entuudestaan olleen runsaan kipulääkityksen lisäksi. Vamman jälkitilan osalta lääketieteellisessä selvityksessä kuvataan liikerajoitus: yläraaja nousee etukautta noin 90 astetta ja sivukautta hieman vähemmän. Yläraajan etäisen pään toimintojen on todettu olevan kunnossa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että yläraajan vammasta jäänyttä toiminnallista haittaa tulee ensisijaisesti arvioida haittaluokka-asetuksen kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) perusteella. Sen mukaan haittaluokka on 3, kun yläraaja nousee etukautta enintään 90 astetta, mikä vastaa A:lle tapaturmavamman seurauksena jäänyttä liikerajoitusta. Lautakunta toteaa edelleen, ettei A:ta koskevissa potilasasiakirjoissa kuvata sellaisia tutkimuslöydöksiä, joiden perusteella voitaisiin arvioida, että tapaturmavamman jälkitila ylittäisi haittaluokkaa 3 myöskään haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) perusteella arvioituna. Yläraajan etäiset toiminnot ovat selvitysten mukaan kunnossa, eikä merkittävää voimanalenemaa ole kliinisesti todettu. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturman 2.3.2019 seurauksena aiheutuneen vamman jälkitilasta jäänyt toiminnallinen haitta vastaa liikerajoituksen osalta haittaluokkaa 3.

A on esittänyt, että haittaluokkaa tulisi korottaa erityisen kiputilan perusteella. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n oikeassa yläraajassa on kuvattu tapaturman jälkeen herkistymistä kivulle. A:ta hoitaneen ortopedin teksteissä kuvataan tunnusteluarkuutta koko yläraajan alueella ja A:n on arvioitu hyötyvän kipupoliklinikan arviosta. Raajassa ei kuitenkaan ole todettu hermovaurioita, eikä pidempiaikaista tarvetta neuropaattisen kivun lääkityksen lisäämiseen oikean olkapään vamman vuoksi ole selvitysten perusteella ollut. Monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää (CRPS) ei ole diagnosoitu. Kipupoliklinikan tekstissä 26.10.2021 ei kuvata oikean yläraajan kipuoireilua lainkaan. Vakuutuslautakunta katsoo käytettävissään olevan selvityksen perusteella, ettei A:lle ole todettu aiheutuneen tapaturman 2.3.2019 seurauksena sellaista erityistä kiputilaa, jonka perusteella haittaluokkaa voitaisiin korottaa vakuutusyhtiön jo korvaamaa haittaluokkaa 4 korkeammalle.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön suorittamaa korvausta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov