Tapahtumatiedot
Vakuutusyhtiölle puhelimitse 26.3.2022 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1955) liukastui ja kaatui 26.2.2022. Kaatuessaan asiakas loukkasi oikean olkapäänsä. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
5.4.2022 antamallaan korvauspäätöksellä vakuutusyhtiö epäsi korvauksen 4.4.2022 jälkeisten hoitokulujen osalta. Yhtiö totesi, että 14.2.2022 suoritetun magneettitutkimuksen mukaan olkapään vamma ei johdu tapaturmasta, vaan kyse on sairausperäisistä oireista. Myöskään suunniteltua olkapään leikkaushoitoa ei syy-yhteyden puuttuessa korvattu yksityistapaturmavakuutuksesta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Valituksessaan asiakas kertoo, että tapaturman johdosta oikean käden toimintakyky väheni noin 50 prosenttia, eikä käsi nouse enää yli 90 asteen. Magneettitutkimuksessa todettiin isoja repeämiä olkapäässä ja ortopedi kertoi, että leikkaus olisi välttämätön. Leikkauksen sittemmin suorittanut ortopedi totesi myös, että vammat johtuvat kaatumisesta. Vakuutusyhtiön mukaan vamma on ikäperäinen, vaikka ennen tapaturmaa käsi toimi normaalisti. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on kohtuuton, koska kaikki hoitavat lääkärit ovat todenneet, että vamma johtuu kaatumisesta. Lisäksi asiakas toteaa, että hänelle määrättiin fysioterapiaa, jotta käsi saataisiin taas toimintakuntoon. Asiakas vaatii, että yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan olkapään leikkauksesta aiheutuneet kulut, sekä fysioterapiakäynnit.
Lisäkirjeenä asiakas on toimittanut 18.5.2022 päivätyn leikkauskertomuksen. Asiakas viittaa leikkauskertomuksessa lausuttuun ja toteaa, että toimenpiteen suorittaneen lääkärin mukaan leikkauslöydökset osoittavat, että kyseessä on tapaturmaperäinen repeämä.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan tapahtumatietoihin, vakuutusehtoihin ja asiassa annettuihin päätöksiin ja toteaa, että asiakkaan olkapäässä on magneettitutkimuksessa todettu erittäin laaja ja pitkälle vetäytynyt kiertäjäkalvosimen repeämä ja olkaluun pään nousu normaalia ylemmäksi olkalisäkkeen alle. Tapaturmaisia löydöksiä ei todettu. Vakuutusyhtiö toteaa, että löydökset ovat sairausperäisiä eli rappeumaperäisiä muutoksia. Vakuutusyhtiö katsoo, että asiakkaan oikean olkapään oireet eivät ole syy-yhteydessä 26.2.2022 sattuneeseen tapaturmaan, eikä asiassa ole perusteita korvata hoitokuluja 4.4.2022 jälkeiseltä ajalta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.
Asiakkaan lisäkirjeeseen antamassaan lisävastineessa vakuutusyhtiö viittaa aikaisemmin asiassa esittämäänsä ja toteaa, että 18.5.2022 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan leikkauksessa on tullut esiin laaja kiertäjäkalvosimen repeytymä ja olkalisäkkeen luupiikki. Leikkauksessa todettiin myös jänteiden vetäytymiset ja tehdyssä MRI-tutkimuksessa olkaluun kranialisoituminen, jotka viittaavat pitkäaikaiseen rappeumaperäiseen kiertäjäkalvosimen repeytymään.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että 11.3.2022 kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan oikean olkanivelen taivutus ja loitonnus olivat vaatimattomat. Vastustettu ulkokierto oli heikko, eikä vastustettu loitonnus onnistunut. Oikean olkapään magneettitutkimuksessa 24.3.2022 todettiin lapalihasten jänteiden repeämät ja vetäytyminen ja olkalisäkesolisluunivelen nivelrikko. Lisäksi todettiin hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno ja olkaluun vetäytyminen ylöspäin. 23.3.2022 ortopedin vastaanottokäynnillä kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus olivat 40 ja ulkokierto 80 astetta. Asiakkaalle tehtiin jännekiinnitys sekä hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja avarrus 18.5.2022.
Karjalaisen mukaan asiakkaalle aiheutui tapaturman seurauksena olkapään ruhje- ja venähdysvamma. Asiakkaalla magneettitutkimuksessa todetut lapalihasten jänteiden repeämät ja vetäytyminen, olkalisäkesolisluunivelen nivelrikko, sekä hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno ja olkaluun vetäytyminen ylöspäin johtuvat tapaturmasta riippumattomasta jännerakenteiden rappeumista sekä olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta. Niiden syntyminen ei ole esitetyllä tapaturmamekanismilla eikä ajallisesti sen yhteydessä mahdollinen. Karjalainen katsoo, että tapaturmavamman johdosta on siten perusteltua korvata ensikäynti lääkärissä ja magneettitutkimus, sekä sen kuulemiskäynti.
Karjalainen lisää vielä, ettei asiakkaalle 18.5.2022 tehty toimenpide kuulu tapaturmavamman hoitoon. Lisäksi siitä odotettavaa hyötyä on Karjalaisen mukaan pidettävä epävarmana, kun otetaan huomioon kiertäjäkalvosimen rappeumaperäinen laaja repeämä ja jänteiden vetäytyminen sekä olkaluun siirtymä ylöspäin.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.4.2021 lähtien) kohdan 4.1.1 (tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Yllä kuvattua syy-yhteys-vaatimusta ilmentää vakuutusehtojen kohta 4.3. Sen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia hoitokuluista vain siltä osin kuin hoitokulujen on katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 26.2.2022 kun hän liukastui ja kaatui loukaten oikean olkapäänsä. Lääkärikäynnillä 11.3.2022 oikean olkanivelen taivutus ja loitonnus olivat vaatimattomat. Vastustettu ulkokierto oli heikko, eikä vastustettu loitonnus onnistunut. Magneettitutkimuksessa 24.3.2022 asiakkaalla todettiin lapalihasten jänteiden repeämät ja vetäytyminen ja olkalisäkesolisluunivelen nivelrikko. Lisäksi todettiin hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno ja olkaluun vetäytyminen ylöspäin.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, esitettyyn selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että magneettitutkimuksessa todetut löydökset sopivat olemaan ennen tapaturmaa kehittyneitä jännerakenteiden pitkäaikaisesta rappeumasta johtuvia sairausperäisiä muutoksia. Magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä. Vaikka oireet ovat ilmaantuneet tapaturman yhteydessä, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisesti tapaturmasta riippumaton rakenteiden rappeuma. Kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu tilanne, jossa vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, olkapään rappeumakehitys. Näin ollen vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 4.4.2022 jälkeisten hoitokulujen korvattavuudesta on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Hyytiäinen