Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1963) otti 10 kiloa painavaa lentolaukkuaan 9.11.2021 nopeasti lentokoneen ylähyllyltä, jolloin laukku riuhtaisi asiakkaan käden alas. Tämän seurauksen käteen tuli kova kipu. Asiakas hakeutui hoitoon 16.11.2021. Korvausta hoitokuluista haettiin asiakkaan matkustajavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 20.1.2022 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta. Yhtiö toteaa, että vasemmassa olkapäässä on ollut olkaluun murtuma vuonna 2005, ja olkapää on tuolloin leikattu. Matkatapaturman 9.12.2021 jälkeen 1.1.2022 otetussa magneettitutkimuksessa on todettu proksimaalisen olkaluun murtuman jälkitila. Lääkärinlausunnon 5.1.2022 mukaan tuoreessa natiivikuvassa nähtävissä primaarimurtuman aikainen mahdollinen ison olkakyhmyn repeämäkappale hieman kranialisoituneena. Yhtiö katsoo käytettävissä olevien hoitotietojen perusteella, että kyse on 9.12.2021 sattuneen tapaturman osalta venähdysvammasta, jonka tavanomainen paranemisaika on kuusi viikkoa. Muilta osin kyseessä on vanhan vamman jälkitilasta johtuva oireilu.
Asiakkaan vaatimukset
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiö ei ole osoittanut, että oireilu ja sairaanhoidontarve 9.11.2021 tapaturman johdosta 20.1.2022 jälkeen johtuisivat todennäköisemmin vuonna 2005 sattuneesta tapaturmasta kuin 9.11.2022 sattuneesta tapaturmasta. On todennäköistä, että olan isonkyhmyn irtokappale on kokonaan aiheutunut 9.11.2021 tapaturmasta ilman mitään liityntää aiempaan vuoden 2005 tapaturmaan.
Asiakas kertoo hakeutuneensa viipymättä selkeän tapaturman jälkeen hoitoon aiemmin täysin oireettoman olkapään vuoksi. Asiakas katsoo, että kuvattu vammaenergia (10 kg riuhtaisu) on ollut riittävän voimakas olan isonkyhmyn murtuman, joka tyypillisesti voi aiheutua voimakkaiden revähdysvammojen seurauksena. Syy-yhteys tapaturman ja pitkittyneen oireilun välillä on siten olemassa. Sekä vammamekanismi ja -energia että ajallinen yhteys puoltavat korvaamisen jatkamista myös 20.1.2022 jälkeen ehtojen mukaisesti.
Asiakas lisää, että kaikki oireilua aiheuttavat syyt ja muutokset eivät välttämättä näy kuvantamistutkimuksissa selkeästi. Se, ettei kuvantamistutkimuksessa ole välttämättä nähty selkeitä tuoreita traumaattisia muutoksia, ei tarkoita, etteikö venähdystasoisen tai vakavammankin vamman oireilu voisi yksittäistapauksessa pitkittyä tai etteikö tuoreita traumamuutoksia voisi kuitenkin olla. Hoitava lääkäri on lääkärinlausunnon 5.1.2022 mukaan pitänyt kliinisesti mahdollisena myös kapsuliittia, eli ns. jäätynyttä olkapäätä, mihin asiakkaan oireet viittaavat. Asiakas viittaa korkeimman oikeuden ratkaisuun KKO 2013:8 ja toteaa, että yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ns. jäätynyt olkapää voi kehittyä itsenäisesti myös voimallisen trauman seurauksena eikä se edellytä aina aiemman trauman jälkitilaa ja sellaisen pahenemista uuden tapaturman seurauksena.
Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä kumoamaan 23.2.2022 antamansa korvauspäätöksen sekä korvaamaan vakuutetulle kohtuulliset matkakulut 1.1.2022 ja 5.1.2022 hoitolaitoksesta sekä tutkimus-, leikkaus- ja hoitokulut sekä tarvittavan fysikaalisen hoidon matkatapaturman johdosta myös 20.1.2022 jälkeen vakuutusehtojen mukaisesti.
Vakuutusyhtiö vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö toteaa lisäksi, että matkakuluista ei ole aiemmin vaadittu korvausta ja yhtiö on sittemmin korvannut mainitut kulut.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen Yhdysvalloissa kliinisessä tutkimuksessa todettiin olkanivelen aktiiviset liikkeet rajoittuneiksi, mutta passiiviset liikkeet olivat kunnossa. Röntgentutkimuksessa todettiin parantuneen murtuman jälkitila ja ison olkakyhmyn alueen epäsäännöllisyyttä. Hoidoksi määräytyi kortisoni-puudute-seospistos olkalisäkkeenalisesti ja mobilisaatio. Magneettitutkimuksessa todettiin 1.1.2022 kyseinen murtuman jälkitila, nivelpinnan lievää epätasaisuutta, kiertäjäkalvosinlihasten toisen asteen rasvoittumista, ei surkastumista.
Karjalaisen mukaan vahingosta on perusteltua korvata ensikäynti. Asiakkaan vasemman olkapään pitkittyneen oireiston taustalla ovat olkaluun yläosan murtuman jälkitila (24.10.2005 murtuman levykiinnityksen, 3.4.2006 olkanivelen kiinnikevapautuksen ja hauiksen pitkän pään jänteen katkaisun ja avarruksen jälkitilat sekä 2.8.2006 kiinnityslevyn poiston jälkitila) ja kiertäjäkalvosimen rappeuma.
Sopimusehdot
Sovellettavien matkustajavakuutusehtojen (voimassa 1.4.2021 alkaen) kohdan 2 (Matkustajavakuutuksen kaikkien turvien yhteiset määräykset) alakohdan 2.6 (Matkatapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 2.6.1 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta matkalla vakuutusturvan voimassa ollessa.
[…]
Ehtojen kohdan 2.6.3 (Matkatapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia Matkustajan hoitoturvasta, Matkustajan päivärahaturvasta ja Matkustajan invaliditeettiturvasta vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen matkatapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä tutkimus-, leikkaus- ja hoitokulujen sekä tarvittavan fysikaalisen hoidon korvaamisesta 20.1.2022 jälkeiseltä ajalta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän 9.11.2021 otti 10 kiloa painavaa lentolaukkuaan nopeasti ylhäältä ja laukku riuhtaisi asiakkaan käden alas. Vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa todettiin olkanivelen aktiiviset liikkeet rajoittuneiksi, mutta passiiviset liikkeet olivat kunnossa. Röntgentutkimuksessa todettiin parantuneen murtuman jälkitila ja ison olkakyhmyn alueen epäsäännöllisyyttä.
Asiakkaan vasen olkapää on operoitu 24.10.2005 olkaluun kaulan murtuman johdosta ja 3.4.2006 olkaniveleen on tehty kiinnitysvapautus, hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu.
Asiassa esitettyihin tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten FINE katsoo, että esitetyllä suhteellisen lievällä vammamekanismilla kyseessä on venähdys ja ruhje, jotka paranevat muutamassa viikossa. Olkapään pitkittyneet oireet eivät ole syy-yhteydessä 9.11.2021 sattuneeseen tapaturmaan, vaan ovat seurausta muun muassa olkaluun yläosan murtuman jälkitilasta sekä kiertäjäkalvosimen rappeumasta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti