Tapahtumatiedot

A (s. 2003) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää turvan hoitokulujen varalta. A on hakenut vakuutuksesta korvausta ahdistuksen, masennuksen ja sosiaalisten tilanteiden pelon hoitoon määrätystä aivojen tasavirta-stimulaatiohoidosta (tDCS) ja siihen liittyvän laitteen hankintakuluista. Lisäksi A on hakenut korvausta ferritiinitutkimuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi korvauspäätöksen tDCS-hoidon osalta 11.3.2022. Päätöksen mukaan tDCS on sähköhoitoon rinnastettava ja sitä kevyempi hoitomuoto, jota käytetään Käypä hoito -suosituksen mukaan akuuttivaiheen vaikea-asteisessa ja psykoottistasoisessa masennuksessa. Sillä ei ole käyttöaihetta ahdistuneisuuteen ja sosiaalisten tilanteiden pelkoon. Hoidon teho akuuttivaiheessa on enintään lääkehoidon veroinen. Yhtiö totesi, ettei A:lla ollut todettu vaikea-asteista masennusta, eikä masentuneisuuden aiempaa hoitovastetta lääkehoidolle ja psykoterapialle ollut kuvattu. Yhtiö katsoi, ettei tDCS-hoito ollut A:n tapauksessa Käypä hoito -suosituksen mukaista eikä siten vakuutusehtojen tarkoittamaa, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista ja kysymyksessä olevan sairauden hoidon kannalta tarpeellista ja välttämätöntä hoitoa. A:n korvaushakemus hylättiin.

Ferritiinitutkimuksen osalta yhtiö antoi korvauspäätöksen 3.4.2022. Yhtiö totesi, ettei vakuutuksesta sen ehtojen mukaan korvata hivenaine-, kivennäisaine- tai vitamiinitutkimuksia. Näin ollen tutkimuksen kuluja ei korvattu.

Vakuutusyhtiö käsitteli asiat uudelleen A:n muutoksenhaun perusteella. Uusi päätös 17.5.2022 oli edelleen kielteinen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että tDCS-hoidon (Sooma-hoidon) kulut ja ferritiinitutkimus korvataan sairausvakuutuksesta.

A:lle on määrätty tDCS-hoito lievän tai keskivaikean masennuksen hoitoon. Käypä hoito -suosituksen mukaan depression akuuttihoidossa voidaan käyttää psykoterapiaa, depressiolääkehoitoa tai molempia yhtäaikaisesti taikka joissakin tapauksissa sähköhoitoa, kirkasvalohoitoa, transkraniaalista magneettistimulaatiohoitoa tai muita neuromodulaatiohoitoja. Nuoren lievässä tai keskivaikeassa depressiossa ei suositella ensisijaiseksi hoidoksi pelkkää masennuslääkehoitoa. A katsoo, että tDCS-hoito on hänen tapauksessaan tarpeellista ja välttämättömästä hoidosta.

Ferritiini ei ole hivenaine, vaan maksan valmistama raudan varastoproteiini. Ferritiinissä ei ole rautaa, eikä ferritiinimittauksissa mitata rautaa, vaan ferritiinin pitoisuutta. Plasman ferritiinipitoisuus kuvastaa rautavaraston määrää, joten ferritiinimääritystä käytetään etenkin raudanpuutteen diagnostiikkaan. Ferritiiniarvon mittaaminen on lääketieteessä yleisesti ja vakiintuneesti käytetty menetelmä ja verrattavissa esimerkiksi hemoglobiinitason mittaamiseen. A:n tapauksessa ferritiiniarvon mittaaminen on ollut lääkärin määräämä, sairauden selvittämiseen liittyvä tutkimus.

Saatuaan tiedoksi asiassa tDCS-hoidon osalta hankitun asiantuntijalausunnon ja vakuutusyhtiön toimittamat lisävastineet A on lautakunnalle toimittamissaan lisäkirjelmissä kiistänyt yhtiön esittämän näkemyksen, jonka mukaan kyseessä olisi vakuutusehdoissa vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattu fysikaalinen hoito. Vakuutusyhtiö on vedonnut ehtoon vasta pitkän ajan kuluttua, joten ei ole uskottavaa, että ehto soveltuisi tDCS-hoitoon. Fysikaalista hoitoa antaa fysioterapeutti, eikä fysioterapeutti voi antaa tDCS-hoitoa. Kyseinen hoito luetaan biologisiin hoitomuotoihin. Vaikka fysikaalisissakin hoidoissa voidaan käyttää esimerkiksi sähkövirtaa, masennuksen hoidossa käytetty sähköhoito tai tasavirtastimulaatiohoido eivät ole fysikaalisia hoitoja, vaan masennuksen lääketieteellisiä hoitomuotoja. Jos vakuutusehdoissa on tulkinnanvaraisuutta, ei niitä saisi tulkita vakuutuksenottajan vahingoksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon yhtiö on muuttanut kantaansa tDCS-hoidon osalta. Yhtiö katsoo, että kyseessä on sinänsä perusteltu hoito. Hoitoa on kuitenkin pidettävä vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettuna fysikaalisena hoitona, jota ei korvata muuten kuin tapaturmavamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen. Tällä perusteella myöskään hoidon toteuttamiseen liittyvää lääkinnällistä välinettä ei voida korvata. A:n vakuutukseen ei ole otettu lisämaksullista fysikaalisen hoidon lisäturvaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 9.9.2021–7.2.2022.

Psykiatrian erikoislääkärin vastaanottokäyntiä 9.9.2021 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on tullut vastaanotolle masennusoireiden, paniikkikohtausten ja sosiaalisen jännityksen pahenemisen vuoksi. Masennusoireet ovat alkaneet kesällä 2020. Jakson alussa A ei ole jaksanut syödä tai käydä suihkussa. Vallitsevana mielialana on ollut alakulo kesä–heinäkuusta 2021 alkaen ja A:n kyky nauttia asioista on ollut heikentynyt.  Kesällä 2020 A:lla on ollut kahdesti paniikkityyppinen ahdistuskohtaus ja olo, ettei hän saa happea. A on kärsinyt sosiaalisesta jännityksestä yläkouluiästä alkaen, mutta viimeisten 2–3 kuukauden aikana tila on pahentunut. A:lle on noin kuukausi sitten aloitettu Mirtazapin-lääkitys, joka on auttanut uneen hyvin. Uutena lääkityksenä on aloitettu masennuslääkkeeksi Sertralin ja ahdistukseen tarvittaessa Opamox. A:lle on suositeltu käyntejä depressiohoitajan vastaanotolla tai nettiterapiajaksoa. Diagnooseiksi on merkitty F32.0, lievä masennustila ja F40.1, sosiaalisten tilanteiden pelko.

Vastaanottoa 2.11.2021 koskevan tekstin mukaan mieliala ja ahdistusoireet ovat olleet pitkälti ennallaan. A on harkinnut lyhytpsykoterapiajakson aloittamista. Psykiatri on suositellut terapian toteuttamista kognitiivisena tai kognitiivis-behavioraalisena tai näitä menetelmiä soveltavana psykoterapiana. Sertalinista on tullut merkittävä seksuaalihaitta eikä lääkityksellä ole ollut vastetta, minkä vuoksi on päädytty Sertralinin alasajoon. Mirtazapinin annostusta on nostettu. Paniikkikohtauksiin on jo aiemmin käytössä olleen Opamoxin lisäksi määrätty tarvittaessa käytettäväksi Propral.

Työterveyslääkärin vastaanottokäyntiä 24.11.2021 koskevan tekstin mukaan A on tullut vastaanotolle Sooma-hoidon (tDCS-hoidon) aloittamisen selvittämiseksi. Vastaanotolla A on kertonut, ettei juuri koe mielihyvää, kaikki sosiaaliset tilanteet ahdistavat ja paniikkioireita tulee myös ihan tuttujen kavereiden kanssa. Mirtazapin ei ole enää auttanut uneen. A:lle on päätetty aloittaa Sooma-hoito. Lisäksi on aloitettu masennuslääkkeeksi Brintellix ja unettomuuteen pienellä annoksella Ketipinor.

Sairaanhoitajan tekstin 24.11.2021 mukaan A:lle on aloitettu tDCS-tasavirtastimulaatiohoito. A on saanut hoitajan vastaanotolla ohjauksen laitteen käyttöön ja tehnyt ensimmäisen hoidon ohjatusti. Hoidon aikana on ilmennyt otsalla pientä pistelyä, joka on helpottanut ajan kuluessa. Hoitajan soittoaikaa 9.12.2021 koskevan tekstin mukaan A on kokenut vointinsa ehkä hieman paremmaksi. Laitteen käytössä ei ole ollut ongelmia, eikä hoidon aikana ole ilmennyt oireita, kuten päänsärkyä. Ketipinoria A ei ole tarvinnut. Brintellixin käytön A on aloittanut lääkärin ohjeen mukaisesti.

A-todistuksen 7.2.2022 mukaan terveyskeskuslääkäri on arvioinut A:n olevan työkyvytön 31.1.–20.2.2022 keskivaikean masennuksen ja sosiaalisten tilanteiden pelon vuoksi. Toisen A-todistuksen (toimitettu lautakunnalle vain osittain, eikä todistuksen päiväys käy ilmi lautakunnalle toimitetusta kopiosta) mukaan A:n on katsottu olevan työkyvytön 29.3.–30.4.2022.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LKT, psykiatrian erikoislääkäri Matti Pontevalta.

Ponteva toteaa, että aivojen tasavirtastimulaatio (tDCS) on Suomessa 2010-luvulla yleistymään alkanut hoitomuoto alkuvaiheessa olevassa masennuksessa. Sen kohdalla ei ole vielä vakiintunutta suomalaista hoitokäytäntöä tai riittävää kotimaista kliinistä tutkimustoimintaa. Käypä hoito -suositusta varten laaditussa näytönastekatsauksessa (Erkki Isometsä 1.8.2020) tarkasteltiin kahta meta-analyysia ja yhtä essitalopraamilääkityksen ja tasavirtastimulaation tehoa vertailevaa tutkimusta, joiden perusteella voitiin päätellä, että tasavirtastimulaatiohoidon teho on merkittävästi parempi kuin lumehoidolla, mutta todennäköisesti heikompi kuin sähköhoidolla (ECT) tai aivojen magneettistimulaatiolla (TMS), ja voi olla myös heikompi kuin masennuslääkkeillä. Tasavirtastimulaation eduksi katsottiin sen toteutuksen helppous muihin aivostimulaation muotoihin verrattuna.

Lääkärilehden katsausartikkelissa ”Aivojen tasavirtastimulaation teho masennuksen hoidossa” 12.2.2021 (2021;76:349–355, 7 tekijää Oulun yliopistosta ja yliopistollisesta sairaalasta, Turun yliopistollisesta keskussairaalasta, Oslon yliopistosta ja Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiristä) katsottiin, että uusimpien meta-analyysien perusteella aivojen tasavirtastimulaatio on masennuksen hoidossa lumetta tehokkaampi ja teho lienee samaa luokkaa kuin lääkehoidossa. Nähtiin myös viitteitä siitä, että hoitotulos on parempi potilailla, joilla masennuksen yhteydessä esiintyy ahdistuneisuusoireita. Tämä hoitomuoto ei kuitenkaan sovellu hoitoresistentin masennuksen hoitoon. Tuoreessa depression Käypä hoito -suosituksessa (29.6.2022) tasavirtastimulaatiosta todetaan, että tämän hoidon teho on korkeintaan masennuslääkehoidon veroinen ja se on ilmeisesti tehokas depression akuuttihoidossa. Se on yleensä hyvin siedetty, ja sen keskeinen haittavaikutus on päänahan ihoärsytys.

Aivojen tasavirtastimulaatiohoitoa on tutkittu ja se on käytössä ainakin Itä-Suomen ja Helsingin yliopistojen yhteisessä tutkimuksessa, Turun yliopistollisessa sairaalassa (oma neuromodulaation yksikkö), Oulun yliopistollisessa sairaalassa, Satasairaalassa ja Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. Kyseisen hoidon tarjonta on ollut lisääntymään päin ja sitä voidaan nykyisin pitää suomalaiseen hoitokäytäntöön vakiintuneena. Asianmukaiseksi indikaatioksi voidaan katsoa lievän tai keskivaikean masennuksen akuuttihoito ja on viitettä siitä, että tämä hoito voi olla erityisen sopivaa, jos mukana on myös ahdistuneisuushäiriön oireita. Hyvänä puolena hoidon valinnassa näyttää olevan se, että tasavirtastimulaatiohoidon haittavaikutukset rajoittuvat hoitokohdan mahdollisiin ihoreaktioihin, jotka johtanevat hoidon keskeyttämiseen selvästi harvemmin kuin hoito masennuslääkkeillä. Pitkittyneen tai vaikean masennuksen hoitoon tasavirtastimulaatiota ei pidetä tehokkaana eikä suositeltavana.

Ponteva toteaa, että A:lla on todettu vähintään kaksi viikkoa kestänyt, hänelle poikkeuksellisen masentunut mieliala, mielihyvän tunteen menettäminen tätä tuottaneista asioista, epätavallinen väsymys, havaittu keskittymiskyvyn heikentyminen ja unihäiriö. Häiriö täyttää ICD-10:n lievän masennustilan kriteerit ja masennustestien pistemäärät viittaavat keskivaikean masennustilan rajamailla olevaan masennukseen. Lisäksi A:lla on todettu esiintyneen ahdistuneisuushäiriöiden ryhmään kuuluvien sosiaalisten tilojen pelon oireita pitkäaikaisesti sekä kohtauksittaisen ahdistuksen (paniikkihäiriön) oireita satunnaisesti.

Nuoren henkilön alkavaa masennusta pyritään hoitamaan riittävän tiheällä psykoterapeuttisia elementtejä sisältävällä keskusteluhoidolla ja välttämään psyykenlääkkeiden käyttöä, mikäli mahdollista. Varsinaiseen yksilölliseen psykoterapiaan ohjaamiseen ei julkisessa terveydenhuollossa ole kapasiteettia ja Kansaneläkelaitoksen kuntoutusterapiaan ohjaaminen edellyttää kolmen kuukauden psykiatrista seuranta-aikaa. Kun mukana on ahdistuneisuusoireita, näitä voidaan yrittää hoitaa pienillä annoksilla ahdistuneisuuslääkkeitä. Aivojen tasavirtastimulaatiohoito (millä tahansa laitteella) on viimeisen vajaan kymmenen vuoden aikana kehittynyt suomalaiseen hoitokäytäntöön kuuluvaksi hoitomuodoksi ainakin lievän tai keskivaikean masennushäiriön alkuvaiheessa. Se ei kuulu pitkäaikaisen eikä vaikea-asteisen masennustilan hoitokäytäntöön.

Ponteva katsoo, että A:lle määrätty tDCS-tasavirtastimulaatiohoito on ollut kyseisenä ajankohtana hoidollisesti perusteltu ja tätä hoitomuotoa Suomessa soveltavien hoitolaitosten käytännön mukainen. A on jo tuolloin joutunut luopumaan yhden masennuslääkkeen käytöstä haittaoireiden takia ja olisi todennäköisesti joutunut odottamaan varsinaiseen yksilöpsykoterapiaan pääsyä kuukausia. Kyseessä on ollut psykiatrisesti oikein valittu hoitomuoto, joten korvaamatta jättämiseen ei ole lääketieteellistä perustetta. Ponteva kiinnittää lausunnossaan huomiota siihen, että vakuutusyhtiö on rinnastanut tasavirtastimulaatiohoidon sähköhoitoon, mikä on lääketieteellisen nykykäytännön mukaan virheellistä. Aivojen sähköhoidolla tarkoitetaan yksinomaan suurienergisellä sähköärsykkeellä aiheutettua yleistynyttä kouristusta, josta aiemmin käytettiin nimeä sähköshokki. Tätä hoitomuotoa käytetään vain vaikea-asteisissa masennustiloissa, joissa taas tasavirtastimulaatiota ei ole perusteltua käyttää.

Vakuutusyhtiö ei näytä ottaneen kantaa muuhun mahdolliseen hoitokulukorvauksen maksamista rajoittavaan tekijään eli siihen, että tasavirtastimulaatio on sähkövirran käyttöä hoidossa, mikä Lääketieteen termit -kirjan mukaan on fysikaalista hoitoa hoidon antajasta riippumatta. On syytä selventää, että tasavirtastimulaatiohoito on yleensä kotona tapahtuvaa itsehoitoa, jossa laitteen käytön opettaminen ja hoidon edistymisen seuranta työllistää terveydenhuollon ammattihenkilöä vain niukasti, ja valtaosa potilaan maksettavista kustannuksista koostuu itse asiassa hoitolaitteen käytön vuokrasta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A:lle masennuksen hoitoon annettu tDCS-tasavirtastimulaatiohoito vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettua fysikaalista hoitoa. Lisäksi on kyse ferritiinitutkimuksen korvaamisesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 16.7.2021–15.7.2022 sovelletaan 1.1.2020 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Ehtojen kohdan 3.1 (Turva hoitokulujen varalta) mukaan korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset (…)
- ensimmäisen lääkinnällisen välineen hankintakustannukset
- tästä vakuutusturvasta korvatun tapaturman aiheuttaman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset. Yhtä tapaturmaa kohden korvataan yksi, enintään 15 hoitokertaa sisältävä hoitojakso. (…)

Hoitokulukorvausta ei makseta
1) kuntoutuksesta eikä fysikaalisesta hoidosta, lukuun ottamatta korvattavaksi mainittuja fysikaalisen hoidon kustannuksia (…)
14) hivenaine-, kivennäisaine- ja vitamiinitutkimuksesta tai -hoidosta eikä muusta näihin rinnastettavasta tutkimuksesta tai hoidosta eikä myöskään antroposofisesta tai homeopaattisesta valmisteesta (…)

Asian arviointi

A:n sairausvakuutus on vapaaehtoinen henkilövakuutus, josta korvattavat hoitokulut ja niiden korvattavuuteen liittyvät rajoitukset on määritelty vakuutusehdoissa. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen.

Aivojen tasavirtastimulaatiohoito (tDCS) on depression hoitoon kehitetty neuromodulaatiomenetelmä. Hoito toteutetaan päähän vedettävän elektrodimyssyn avulla. Hoidon perusajatuksena on stimuloida aivokuoren neuroneja kallon läpi annettavan heikon (1–2 mA) tasavirtastimulaation avulla. (Depression Käypä hoito -suositus, näytönastekatsaus 8.1.2020 (Erkki Isometsä), Aivojen tasavirtastimulaatio (tDCS) depression akuuttihoidossa.) Lääketieteen termit -teoksen (Duodecim, 6. painos 2016, s. 322) mukaan fysikaalinen hoito tarkoittaa fysikaalisten tekijöiden, esimerkiksi kylmyyden, valon, sähkövirran, hieronnan tai ruumiillisen kuormituksen, käyttöä hoidossa.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä esitetyn perusteella, että A:lle depression hoitoon annettu tDCS-hoito, joka perustuu sähkövirran käyttöön, on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettua fysikaalista hoitoa, jota korvataan vain ehdoissa erikseen määritellyissä tilanteissa. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n tDCS-hoidon kustannukset ovat koostuneet hoitohenkilökunnan antaman ohjauksen lisäksi laitteen vuokrakustannuksista. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan ensimmäisen lääkinnällisen välineen hankintakustannukset. Lautakunta katsoo, että siltä osin kuin A:lle on aiheutunut kustannuksia laitteen vuokrasta, kyse on vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellystä fysikaalisesta hoidosta. Vakuutusyhtiöllä ei sen sijaan ole korvausvelvollisuutta hoidon toteutukseen liittyvien ohjauskäyntien osalta.

Ferritiinitutkimuksen osalta Vakuutuslautakunta toteaa, että ferritiini on raudan ja valkuaisaineen muodostama raudan imeytymis- ja varastoitumismuoto. Ferritiinitutkimuksella (S -Ferrit) mitataan elimistön rautavarastojen tilaa ja sitä voidaan käyttää muun muassa raudanpuutteen diagnostiikassa. Ottaen huomioon, että rauta on kivennäisaineisiin kuuluva hivenaine, Vakuutuslautakunta katsoo, että asiakkaalle suoritetussa ferritiinitutkimuksessa on ollut kyse vakuutusehtojen tarkoittamasta hivenainetutkimuksesta tai siihen rinnastettavasta tutkimuksesta. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena myös tältä osin.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa A:lle hoitolaitteen vuokrakustannukset vakuutusehdoissa tarkoitettuina ensimmäisen lääkinnällisen välineen hankintakustannuksina.  

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine

Jäsenet

Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov