Tapahtumatiedot

Asiakkaan (s. 1966) vasen suksi irtosi ja hän kaatui vasemmalle kyljelleen ollessaan laskettelemassa 2.4.2022. Vasen kyynärvarsi osui maahan ja vasen olkavarsi vääntyi samalla ylös. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 14.4.2022. Röntgentutkimuksessa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä.  Ultraäänitutkimuksessa todettiin hauiksen pitkään pään jänteen vaurio. Asiakas haki korvausta hoidon ja leikkausoperaation aiheuttamista kuluista.

Vakuutusyhtiö korvasi ensin hoitokuluja 16.5.2022 saakka. Yhtiö totesi päätöksessään, että asiakkaalla oli todettu magneettitutkimuksessa lavanaluslihasjänteen sisäinen rappeumaperäinen ja osin ulos avautuva vaurio. Lisäksi todettiin hauiksen pitkän jänteen sijoiltaanmeno urastaan, joka yhtiön mukaan liittyy lavanaluslihasjänteen rappeumaperäiseksi sopivaan vaurioon. Vakuutuksesta korvattava vamma on ollut vasemman olkapään venähdysvamma, joka on tullut riittävästi korvatuksi 16.5.2022 mennessä. Asiakkaan oikaisupyynnön johdosta yhtiö muutti korvauspäätöstään ja korvasi hoitokuluja matkasairautena 7.7.2022 saakka, mutta ei vasemman olkapään kirurgista toimenpidettä. Yhtiö katsoi, että asiakkaalle suunniteltu vasemman olkapään toimenpide ei ole käypä hoidon mukaista, yleisesti hyväksyttyä lääketieteellistä hoitoa ja tämän vuoksi emme voi korvata toimenpidettä matkasairauden hoitokuluna.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo kaatuneensa 70 km/h vauhdissa vasemmalle kyljelle saaden ruhjeita vasempaan lonkkaan, kylkeen, olkapäähän ja kyynärpäähän. Vasen olkapää vaurioitui vasemman käden/kyynärpään osuessa ensin rinteeseen ja käden revetessä vasemmalle ylös. Löydökset olivat asiakkaan mukaan tapaturmaperäisiä ja leikkaus tarpeellinen. Asiakas kertoo liikkuvansa ja tekevänsä töitä aktiivisesti ja monipuolisesti, eikä olkapää ole ennen onnettomuutta vaivannut eikä oireillut mitenkään. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan hoitokulut ja leikkausoperaation täysimääräisesti.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisäkirjelmässä 12.12.2022 asiakas toteaa asiantuntijan arvioinnin vamman laadusta ja syystä sekä käypä hoidosta olevan virheellinen. Asiakas myös kertoo olleensa hiihdonopettaja ja rinnepäällikkö ja omaavansa kokemusta erilaisista rinteessä sattuneista vammoista, joissa kovasta vauhdista kaatuminen voi aiheuttaa vakaviakin vammoja. Kovassa vauhdissa onnettomuuden vakavuuden määrääviä tekijöitä ovat laskijan asento, iskeytymiskulma, iskeytymiskohdan muoto ja kovuus. Asiantuntija ei ole perehtynyt perusteellisesti onnettomuuteen tai olosuhteisiin, joten hänen lausuntoaan ei voida pitää relevanttina sen osalta, että kuvattu energiamäärä riittäisi aiheuttamaan vain venähdyksen.

Asiakas lisää, että runsaat rappeumaperäiset muutokset tarkoittavat yleensä vahvasti edennyttä lihasatrofiaa ja olkanivelten nivelpintojen kulumaa, mitä ei magneettikuvauksessa ole todettu, joten asiantuntijan lausunto sairaus- ja rappeumaperäisyydestä on virheellinen.

Tapaturman satuttua olkapää ja kylki ja lonkka olivat hyvin kipeät. Koska murtumia ei ollut, asiakkaalle ei ollut syytä lähteä akuutisti 250 km päässä sijaitsevaan lääkäriin. Asiakas sai soittoajan lääkärille 4.4 ja erikoislääkärille ensimmäisen ajan 14.4, joten viive lääkäriin pääsyyn oli asiakkaasta riippumaton.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että 2.4.2022 sattuneen tapaturman seurauksena olkapään röntgenkuvauksessa 21.4.2022 ei todettu murtumia ja nivelpinta oli siisti. Ultraäänitutkimuksessa tuli esiin hauiksen pitkään pään jänteen vaurio, eli sijoiltaan menevä jänne. Kiertäjäkalvosin oli ehjä. Magneettikuvauksessa 12.5.2022 todettiin pääosin jänteen sisäinen vaurio lavanaluslihasjänteessä ja hauiksen pitkän pään jänteen osittainen sijoiltaanmeno. Lisäksi todettiin muun muassa rustorenkaan yläosan vaurio sekä lapa-solisluunivelessä lievää epäsäännöllisyyttä ja reunojen liikakasvua sekä solisluun puolella myös luurakkuloita. Leikkausoperaatiossa 23.5.2022 katkaistiin hauisjänne ja kiinnitettiin lavanalusjännettä.

Kivioja toteaa, että vammojen vakavuutta arvioidaan erityisesti tapaturmamekanismin ja löydösten perusteella. Yksi tärkeistä asioista on vahinkoilmoitus, jota tässä tapauksessa ei ole. Toinen on aika tapaturmasta lääkäriin hakeutumiseen. Tässä lääkäriin on hakeuduttu vasta 12 päivän kuluttua tapahtuneesta. Kolmas on kliiniset ja radiologiset löydökset. Käsi on noussut kliinisessä tutkimuksessa 14.4.2022 etukautta ylös asti ja sivukautta 90 astetta. Voimat olivat hyvät eikä epävakaisuutta tullut esiin. Kiviojan näkemyksen mukaan kaikki magneettikuvauksen löydökset sopivat rappeumaperäisiksi.

Kivioja toteaa, että kokonaisuus huomioiden kyseessä on olkapään venähdysvamma ilman objektiivisesti osoitettavaa tapaturmaperäistä kudosvauriota. Käypä hoito suositusten (2014 / päivitys 2022) mukaan olkapään rappeumaperäinen jänneoireilu hoidetaan ensisijaisesti konservatiivisesti.

Hoito on tapaturmaisin syin perusteltua Kiviojan näkemyksen mukaan 16.5.2022 saakka.

Sopimusehdot

Sovellettavien matkustajavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 6 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja niiden rajoitukset) alakohdan 6.2 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka sattuu turvan voimassa ollessa, johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 6.4 (Rajoitukset) mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata sairautta, vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut
• vakuutetun itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä
• vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta
• sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä, ellei toimenpidettä ole suoritettu
tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi.

Matkustajavakuutuksesta ei korvata
• vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa

Ehtojen kohdan 7 (Korvaukset) alakohdan 7.2 (Matkasairauden ja matkatapaturman hoitokulut) alakohdan 7.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan matkasairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta. Matkatapaturman hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturmasta.

Kohdassa 6.3 mainituista korvattavista vakuutustapahtumista korvataan hoitokuluja enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut vakuutustapahtumasta, ellei kyseisessä ehtokohdassa toisin mainita.

Korvattavan vakuutustapahtuman hoidosta aiheutuneet kulut korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella. Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, lääkkeet ja lääkinnälliset välineet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tai sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Yksittäisen hoitokulun on oltava kohtuullinen. Jos kulu selvästi ylittää maan yleisen hintatason, hoitokulusta korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa.
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä 2.4.2022 sattuneen tapaturman hoito- ja leikkauskulujen korvaamisesta 7.7.2022 jälkeiseltä ajalta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko matkustajavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hänen vasen suksensa irtosi asiakkaan ollessa laskettelemassa 2.4.2022. Asiakas kaatui tämän seurauksena kovasta vauhdista vasemmalle kyljelleen. Vasen kyynärvarsi osui maahan ja vasen olkavarsi vääntyi samalla ylös. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 14.4.2022. Kliinisessä tutkimuksessa käsi on noussut etukautta ylös asti, mutta ääriasennossa on ollut kipua. Sivukautta käsi nousi 90 astetta. Voimat olivat hyvät eikä epävakautta tullut esiin. Röntgentutkimuksessa 21.4.2022 ei todettu tapaturmaisia löydöksiä.  Ultraäänitutkimuksessa todettiin hauiksen pitkän pään jänteen vaurio. Magneettikuvauksessa 12.5.2022 todettiin jänteen sisäinen vaurio lavanaluslihasjänteessä ja hauiksen pitkän pään jänteen ositteinen sijoiltaanmeno. Lisäksi todettiin rustorenkaan yläosan vaurio sekä lapa-solisluunivelessä lievää epäsäännöllisyyttä ja reunojen liikakasvua ja solisluun puolella luurakkuloita.

Asiassa esitettyihin tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten FINE katsoo, että kyseessä on venähdys, joka paranee muutamassa viikossa. FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että asiakkaalle olisi tapaturman 2.4.2022 seurauksena aiheutunut sellaista vammaa, josta olisi aiheutunut tutkimuksen ja hoidon tarvetta tapaturmaisin syin enää 16.5.2022 jälkeen. Magneettitutkimuksessa 12.5.2022 on todettu lukuisia rappeumaperäisiä muutoksia, jotka ovat sairausperäisiä.

Vakuutusehtojen mukaan matkasairauden hoitokuluja korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta. Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, lääkkeet ja lääkinnälliset välineet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tai sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Arvioinnissa lähtökohtana on pidetty valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.

Olkapään jännevaivoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 12.4.2022) mukaan olkapään jänteiden rappeumaperäinen jänneoireilu hoidetaan ensisijaisesti konservatiivisesti. Leikkaushoitoa voidaan harkita, mikäli oireet ovat vaikeat, eikä asianmukaisesti toteutettu konservatiivinen hoito ole helpottanut oireita kohtuullisessa ajassa. Asiakkaan tapauksessa ei esitetyn selvityksen mukaan ole toteutettu konservatiivista hoitoa. FINE katsoo, että leikkauksen ei tässä tapauksessa voida katsoa olleen Suomessa yleisesti noudatettavan hoitokäytännön mukaista hoitoa. Kyseessä ei siten voida katsoa olleen vakuutusehtojen mukainen, olkapään hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön sekä Suomessa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen hoito.

Edellä todettu huomioiden ja viitaten FINEn käytettävissä olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä FINEn hankkimaan asiantuntijalausuntoon, FINE toteaa, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti