Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1985) kompastui 4.5.2021 myymälässä lattialla olleeseen kuormaliinaan ja satutti polvensa. Asiakas haki korvausta myymälän vastuuvakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessä katsonut, että 4.5.2021 kaatumisesta aiheutuneena vammana voidaan pitää ainoastaan polven ruhjevammaa ja siitä aiheutuneina kustannuksina poliklinikkakäynnin 5.5.2021 kustannuksia, sekä siihen liittyviä matkakuluja. Lisäksi yhtiö on todennut, että polven ruhjevamman perusteella määritelty kivun, säryn sekä muun tilapäisen haitan korvaus olisi 400 euroa. Koska näin määritelty korvaus jää alle vakuutuksenottajan omavastuun, ei vahingosta ole jäänyt vastuuvakuutuksen perusteella korvattavaa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertaa asiassa saamansa päätöksen sisällön ja toteaa, että vakuutusyhtiön mukaan kauppias saa asentaa mitä tahansa esteitä kulkureitille ilmoittamatta niistä mitenkään. Asiakas kertoo, että hänelle oli tapahtunut edellinen polven sijoiltaanmeno juuri kaksi viikkoa ennen tätä vastuuvahinkoa ja asiakkaan mielestä edellisissä kuvissa polvessa näkyi vielä olevan rustoa. Tuolloin määrättiin fysioterapiaa hoidoksi. Nyt tämän vastuuvahingon jälkeen koko polven rusto on mennyt. Asiakas katsoo, että ilman tätä vahinkotapahtumaa polvessa olisi vielä ollut rustoa jäljellä ja polveen olisi voinut asentaa stopparin. Nyt kun koko rusto on mennyt, ortopedi ei tuota toimenpidettä enää suositellut. Asiakas lisää vielä, ettei ole uskaltanut käydä kaupassa enää vahinkotapahtuman jälkeen, koska siitä tulee paniikkikohtaus. Asiakas vaatii, että vastuuvakuutuksen perusteella suoritetaan jonkinlainen korvaus tapahtuneesta. Asiakas kertoo, että hän on joutunut jäämään jälleen sairaslomalle, kun jalka oli niin kipeä, ettei sillä voinut kävellä.
Lisäkirjeessään 6.9.2022 asiakas kertoo, että hän on käynyt tämän vahingon jälkeen lääkärissä julkisessa terveydenhuollossa ainakin toisenkin kerran ja tätä ei ole huomioitu korvausta laskiessa. Lisäksi asiakas kertoo, että on käynyt magneettitutkimuksessa ja ortopedillä ja niiden lisäksi vielä ortopedin määräämässä fysioterapiassa, eikä näitäkään tai matkoja sairaanhoitoon ole huomioitu korvausta määritettäessä. Asiakas toteaa, ettei hän ole tyytyväinen siihen, ettei saa mitään korvausta vahinkotapahtumasta, joka on aiheuttanut myös paniikkikohtauksia ja kaupassa käyminen on hankaloitunut todella paljon.
Toisessa 20.9.2022 toimittamassaan lisäkirjeessä asiakas lisää vielä, että vakuutuksenottajana oleva kauppias kertoi vahingon jälkeen antavansa 200 euron hyvityksen tapahtuneesta, mutta tekikin kuitenkin vahinkoilmoituksen vakuutusyhtiöön, joka päätti ettei korvatakaan mitään.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan tapahtumatiedot ja tiedon annossa ja korvauspäätöksessä lausutun. Vakuutusyhtiö toteaa, että käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella yhtiön asiantuntijalääkäri on katsonut, että asiakkaan polvessa on ollut jo aikaisemmin toistuvia lumpion sijoiltaanmenoja. Kaatumiseen liittyvän sijoiltaanmenon syynä on toistuva sijoiltaanmenotaipumus. Tuoreita vammalöydöksiä polvessa ei ole todettu, sen sijaan on todettu, että lumpio on pysyvästi osittain pois paikaltaan (subluksaatiossa) ja sekä lumpionivelessä että polvinivelessä on nivelrikkoa. Näin ollen yhtiö katsoo, että kaatumisesta aiheutuneena vammana voidaan pitää ainoastaan polven ruhjevammaa. Yhtiö toteaa, että polven ruhjevammasta aiheutuneina kustannuksina voidaan pitää poliklinikkakäynnin 5.5.2021 kustannuksia (41,80 euroa) sekä siihen liittyviä matkakuluja (4,50 euroa). Lisäksi korvattavaan vahinkoon olisi korvausvastuun mahdollisesti syntyessä voitu lukea polven ruhjevamman perusteella määritelty kivun, säryn sekä muun tilapäisen haitan korvaus (400 euroa). Koska näin määritelty korvaus jää alle vakuutuksenottajan omavastuun, ei vahingosta jää vastuuvakuutuksen perusteella korvattavaa vahinkoa eikä yhtiö ota kantaa siihen, voidaanko vakuutuksenottajaa pitää asiassa korvausvelvollisena.
Vakuutetun kuuleminen
FINE on vakuutussopimuslain 68 § mukaisesti varannut vakuutetulle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteellisen syy-yhteyden arvioimisesta asiantuntijana käyttämältään LTT Dosentti Aarne Kiviojalta.
Lausunnossaan Kivioja toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen sekä asian tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen ensimmäisen lääkärikäynnin merkintöjen mukaan asiakas oli vahinkotapahtuman jälkeen kokenut, että polvilumpio oli käynyt pois sijoiltaan. 28.5.2021 röntgentutkimuspyynnössä mainitaan asiakkaan vasemman polvilumpion toistuvat sijoiltaanmenot ja 20.4.2021 tutkimuspyynnössä mainitaan myös nuo toistuvat polvilumpion sijoiltaanmenot ja se, että viikkoa aikaisemmin asiakkaan vasen polvi oli mennyt pahemmin, ensin lumpio meni pois paikaltaan ja sitten vääntyi kunnolla ja potilas kaatui. Polvi oli ollut turvoksissa siitä asti. 3.6.2021 vasemman polven röntgentutkimuksessa todettiin, että asiakkaan vasemmassa kantavassa nivelessä oli sääriluun puolella alkavaan lievään artroosiin sopiva löydös. Polvilumpio oli osittain sijoiltaan ja lumpio-reisi -nivelessä oli nivelrikkomuutoksia.
Kivioja toteaa, että ensimmäinen maininta toistuvista polvilumpion sijoiltaanmenoista löytyy jo 15.4.2013 päivätystä röntgenlähetteestä. Röntgenlausunnossa todetaan, että nivelraot ovat korkeudeltaan normaalit, eikä tuolloin todettu nivelrikkomuutoksia. Ennen kaatumista 4.5.2021 asiakkaalla on ollut tuore polvilumpion sijoiltaanmeno ja polvi oli turvoksissa, minkä vuoksi asiakas oli saanut lähetteen erikoissairaanhoitoon. Vahinkotapahtuma 4.5.2021, jossa polvilumpio on käynyt poissa sijoiltaan kaatumisen yhteydessä, ei Kiviojan mukaan poikkea aikaisemmin tiedossa olleesta polvilumpion sijoiltaanmenotaipumuksesta. Kivioja katsoo, että kaatumisesta 4.5.2021 asiakkaan polveen on aiheutunut ruhjetyyppinen vamma.
Kivioja lisää, että 20.4.2021 röntgenlausunnossa ei oteta kantaa nivelpitojen kuntoon. 3.6.2021 röntgentutkimuksessa todetut nivelrikkomuutokset ovat pitkäaikaisen kehityksen aikaansaamia, rakenteiden rappeumista johtuvia sairausperäisiä tiloja. Asiakkaan polvilumpion toistuvat sijoiltaanmenot ovat alkaneet jo vuonna 2013. Nivelrikon kehittymiselle on Kiviojan mukaan selvästi altistavana tekijänä ollut mainittu polvilumpion pitkäaikainen sijoiltaanmenotaipumus. Kivioja katsoo, että asiakkaan hoito ja tutkimus on ollut 4.5.2021 sattuneen vahingon johdosta perusteltua ensimmäiseen lääkärikäyntiin 5.5.2021 saakka. Kiviojan mukaan asiakkaalle vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutuneista vammoista (polven ruhjevamma) aiheutuva tilapäinen haitta arvioidaan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan asettuen niiden luokkaan 1 (vähäinen henkilövahinko) tai korkeintaan luokan 2 (lievät vammat) alakolmannekseen.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen;
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Lain 6 luvun 1 §:n mukaan, jos vahingon kärsineen puolelta on myötävaikutettu vahinkoon tai jos muu vahingon aiheuttaneeseen tekoon kuulumaton seikka on myös ollut vahingon syynä, voidaan vahingonkorvausta kohtuuden mukaan sovitella.
Toiminnan vastuuvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2021) kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetussa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko,
- joka todetaan vakuutuskauden aikana ja
- josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. (…)
Yleisten vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) ehtokohdan 6.1 mukaan vakuutusyhtiö selvittää, onko vakuutuksenottajalla vahingonkorvausvelvollisuutta ilmoitetusta, vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvasta vahingosta, jonka määrä ylittää vakuutuksen omavastuun ja neuvottelee korvauksen vaatijan kanssa. Jos vakuutuksenottaja korvaa vahingon, sopii siitä tai hyväksyy vaatimuksen, ei tämä sido vakuutusyhtiötä, ellei korvauksen määrä ja peruste ole ilmeisesti oikea.
Jos vakuutusyhtiö on päässyt vahingonkärsijän kanssa sopimukseen vahinkojen korvaamisesta eikä vakuutuksenottaja tähän suostu, vakuutusyhtiö ei ole tämän jälkeen velvollinen korvaamaan sen jälkeen aiheutuneita kustannuksia eikä suorittamaan enempää kuin se edellä mainitun sopimuksen perusteella olisi korvannut. Vakuutusyhtiö ei myöskään ole velvollinen selvittämään asiaa enempää.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse vastuuvahinkoon 4.5.2021 syy-yhteydessä olevista oireista ja kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen määrästä.
Henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä voimassa olevan oikeuden mukaan on se, että vahingonkärsijän vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää näytettynä vain sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen. Näyttötaakka vahingon ja oireilun välisestä syy-yhteydestä on korvausta vaativalla.
Vahingonkorvausoikeuden yleisten periaatteiden mukaan vahingonkärsijällä ennestään olevaa vahinkoon myötävaikuttanutta sairautta tai vikaa voidaan pitää vahingonaiheuttajan korvausvastuun sovitteluun oikeuttavana seikkana vain silloin, kun vahingon aiheuttanut teko on sen seurauksena johtanut poikkeuksellisen yllättävään ja vakavaan seuraukseen (esim. KKO 2012:94). Lisäksi on arvioitava sitä, olisiko sairauden tai vian myötävaikutuksesta syntynyt osuus oireilusta voinut syntyä myös ilman tapaturmaa. Mikäli tätä ei voida pitää todennäköisenä, korvausta ei tule sovitella.
Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. FINEn käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.
FINE toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä saman laatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.
Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 1 (vähäiset henkilövahingot) kuuluville vammoille on ominaista, että ne eivät tarvitse sairaalahoitoa ja ne paranevat 1-2 viikossa mitään haittaa jättämättä. Vähäisiä henkilövahinkoja ovat muun muassa ihonaarmu, kolahdusvamma, nyrjähdys, pienet haavat ja mustelmat.
Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 2 (lievät vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että ne eivät tarvitse elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, esimerkiksi luunmurtumien kiinnitysleikkausta, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa enintään viikon ajan, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään 2 kuukautta ja vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset. Tähän luokkaan kuuluvat muiden ohella ruhjevamma, yksinkertainen viilto- tai repimähaava, sormijäsenen menetys, nivelen verenpurkauma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee oletetussa normaaliajassa eikä vaadi leikkaushoitoa, sekä hyvin lievä aivovamma, johon liittyy lyhytkestoinen tajuttomuus. Luokan 2 korvausasteikko on 300–1400 euroa.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas kompastui 4.5.2021 myymälässä lattialla olleeseen kuormaliinaan ja satutti polvensa. Asiakas hakeutui lääkäriin 5.5.2021, eikä polvessa todettu tuoreita vammalöydöksi. Lääketieteellisen selvityksen perusteella asiakkaan polvessa on ollut jo vuodesta 2013 lähtien toistuvia lumpion sijoiltaanmenoja. Kuvantamistutkimuksissa on todettu, että asiakkaan polvilumpio on pysyvästi osittain pois paikaltaan ja lisäksi polvessa on todettu nivelrikkoa. FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan todetuilla löydöksillä ei ole lääketieteellistä syy-yhteyttä vastuuvahinkoon. Asiakkaan polvessa todetut muutokset ovat rakenteiden rappeumista johtuvia sairausperäisiä tiloja ja todetun nivelrikon kehittymiselle on selvästi altistavana tekijänä ollut polvilumpion pitkäaikainen sijoiltaanmenotaipumus.
FINE katsoo, että sille toimitettujen lääketieteellisten selvitysten perusteella jää osoittamatta, että asiakkaan polven pitkittynyt oireilu olisi aiheutunut vastuuvahingon 4.5.2021 seurauksena. FINE pitää vakuutusyhtiön syy-yhteysratkaisua asianmukaisena. FINE katsoo, että vahingosta on aiheutunut asiakkaalle polven ruhjevamma. Ottaen huomioon oireiden laadun ja keston FINE pitää vakuutusyhtiön määrittämää korvausta asianmukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen