Haku

FINE-049784

Tulosta

Asianumero: FINE-049784 (2022)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 26.10.2022

Lakipykälät: 17, 22, 24, 27

Vakuutetun tiedonantovelvollisuus ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Terveysselvitys.

Tapahtumatiedot

A (s. 1972) sopi 4.5.1998 vakuutusyhtiön kanssa sairausvakuutuksesta, joka sisältää kertakorvauksen pysyvästä työkyvyttömyydestä. Ennen vakuutussopimuksen tekemistä A täytti terveysselvityksen. Siinä annettujen tietojen mukaan vakuutukseen otettiin yksilöllinen rajoitusehto, jonka mukaan korvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä ei makseta sellaisen työkyvyttömyyden johdosta, jonka syynä on ollut fibromyalgia, jos työkyvyttömyys on alkanut ennen 4.5.2008.

A haki 8.6.2021 vakuutusyhtiöltä pysyvän työkyvyttömyyden korvausta Cushingin oireyhtymän aiheuttamasta työkyvyttömyydestä. Yhtiö pyysi 9.6.2021 A:lta sairauskertomustietoja ja näiden tietojen perusteella 15.6.2021 hoitokertomustietoja kahdesta hoitolaitoksesta. Nämä selvitykset yhtiö sai 28.6.2021 ja 30.6.2021. A:lle lähetettiin 2.7.2021 lisäselvityspyyntö, johon A vastasi 6.7.2021.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 12.7.2021. Yhtiö viittasi saamiinsa, A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Yhtiö katsoi, että A:n olisi terveysselvitystä täyttäessään ilmoittaa 14.7.1994 alkaen tutkitusta ja hoidetusta huimausoireesta, 9.5.1995 alkaen tutkituista ja hoidetuista selkävaivoista ja epäspesifistä nivelturvotuksesta, josta A oli kertonut lääkärin vastaanotolla 6.10.1995. Yhtiö ilmoitti, ettei se olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, jos sillä olisi ollut A:n terveydentilasta oikeat tiedot. Tällä perusteella A:n korvaushakemus hylättiin. Yhtiö palautti A:lle vakuutusmaksut vähennettynä 300 euron käsittelykululla.

Yhtiö antoi A:n muutoksenhaun johdosta vielä uuden päätöksen asiassa 21.7.2021. Yhtiö ei muuttanut ratkaisuaan.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön ratkaisuun ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että vakuutuksen irtisanominen kumotaan ja vakuutusehtojen mukainen pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus maksetaan viivästyskorkoineen. Viimesijaisesti A vaatii, että mikäli lautakunta katsoo irtisanomisen asianmukaiseksi, tulee sitä sovitella työkyvyttömyyskorvauksen osalta vakuutussopimuslain 24 §:n 3 momentin mukaisesti.

A katsoo, etteivät vakuutusyhtiön päätöksissä mainitut, ennen vakuutuksen ottamista todetut epäspesifi nivelturvotus, pitkittyneet niska-hartiaoireet ja selkävaivat ole olleet niin merkittäviä, ettei vakuutusta olisi niiden perusteella lainkaan myönnetty. Niska-hartiaseudun oireet ja selkävaivat ovat hyvin tyypillisiä tavallista toimistotyötä tekevän väestönosan keskuudessa ja A:n oireisto oli terveysselvitystä täytettäessä jo konservatiivisen hoidon seurauksena hävinnyt. Lisäksi A ilmoittaa kysyneensä tästä nimenomaisesti häntä palvelleelta vakuutusvirkailijalta, joka totesi näiden oireiden esiintuomisen olevan tarpeetonta. A:lla ei ole diagnosoitu mitään varsinaista nivelsairautta. Se, että A on ollut reumasairaalassa arvioitavana yksittäisten nivelturvotusten vuoksi, ei tarkoita, että kyseessä olisi reumaattinen sairaus tai edes sen esiaste. Kyse on ollut fibromyalgiaan liittyvistä erotusdiagnostisista tutkimuksista. Fibromyalgiasta A on ilmoittanut terveysselvityksessä. Selkävaivojen osalta A toteaa, että hänestä on tehty lähetteitä kirurgialle sen varmistamiseksi, ettei selän leikkaushoidolle ole tarvetta. Tämä on täysin tavanomainen menettelytapa. Leikkaushoidolle ei todettu tarvetta, vaan hoitolinja pysyi konservatiivisena.

Vakuutussopimuslain mukaiset vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset ovat mahdollisia, jos vakuutettu on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan tahallisesti tai huolimattomuudesta, joka ei ole ollut vähäistä. A katsoo, että vaikka hänen katsottaisiinkin täyttäneen terveysselvitys virheellisesti, hän ei ole toiminut lain tarkoittamalla tavalla tahallisesti tai vähäistä suuremmalla huolimattomuudella. A on pyrkinyt selvittämään asiaa vakuutusyhtiön työntekijöiltä, ja häntä on ohjattu jättämään kyseiset, tuolloin jo hoidetut lihasvaivat mainitsematta. A kiinnittää Vakuutuslautakunnan huomiota myös siihen, että hän on ilmoittanut hakemuksessaan fibromyalgian, joka sairautena on huomattavasti vakuutusyhtiön listaamia lyhytaikaisia ja yksittäisiä sairaustiloja vakavampi ja pysyvämpi. Ei kuvaudu uskottavana, että A olisi tahallaan jättänyt kyseiset tiedot esittämättä, ja kuitenkin ilmoittanut vakuutuksen myöntöpäätökseen hyvin todennäköisesti enemmän vaikuttavan sairauden.

Vaikka puheena olevat terveydentilatiedot katsottaisiin asiassa merkityksellisiksi, A katsoo, että vakuutusyhtiöllä on korkeintaan ollut oikeus muuttaa vakuutussopimuksen ehtoja siten, että vakuutussopimukseen otetaan kyseisiä sairauksia koskevat rajoitusehdot. Tällä ei kuitenkaan olisi merkitystä, koska A:n nykyisellä työkyvyttömyydellä ei ole yhteyttä näihin sairauksiin. A on työkyvytön Cushingin oireyhtymän vuoksi. Lisäksi kulunut aika on niin pitkä, että mahdollisten rajoitusehtojen voimassaolo olisi erittäin todennäköisesti jo rauennut.

A katsoo vielä lopuksi, että mikäli Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus purkaa vakuutussopimus, tulee tilannetta sovitella vakuutussopimuslain 24 §:n 3 momentin nojalla. Terveysselvitys on täytetty vuonna 1998. A ei ole jäänyt työkyvyttömäksi minkään vakuutusyhtiön mainitseman sairauden tai vian vuoksi, vaan kymmenen vuotta vakuutussopimuksen alkamisen jälkeen diagnosoidun vakavan sairauden, Cushingin oireyhtymän, vuoksi. Ratkaisua, jossa vakuutusyhtiö vapautuu täysin työkyvyttömyyden kertakorvausvastuusta yksittäisten, erittäin yleisten, jo hoidettujen ja nykyoireiston ja työkyvyttömyyden kannalta täysin merkityksettömien sairauksien vuoksi, ei voida pitää kohtuullisena.

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä 29.8.2022 A toistaa näkemyksensä, jonka mukaan hänen niska-hartiavaivansa ja rangan kulumalöydökset ovat tavanomaisia, ja niistä olisi tullut vakuutukseen korkeintaan rajoitusehto. Vakuutusyhtiön virkailija ohjeisti A:ta jättämään tuolloin jo hoidetut niska-hartiavaivat ilmoittamatta oletettavasti siksi, ettei niillä olisi ollut päätöksen kannalta merkitystä. A on ollut tuki- ja liikuntaelinsairauksien osalta oireeton vuosikausia, ja joutui lopulta jättämään työnsä ainoastaan nykyisen sairautensa vuoksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

A on terveysselvityksessä 15.4.1998 ilmoittanut, että on käynyt lääkärissä ja ollut sairaalassa fibromyalgian vuoksi, että sairaus ei ole aiheuttanut työkyvyttömyyttä, ja että A on saanut lääkehoitoa ja parantunut täysin. Tämän tiedon perusteella vakuutus myönnettiin fibromyalgiaa koskevalla, määräaikaisella rajoitusehdolla.

Korvauskäsittelyn yhteydessä hankittujen selvitysten perusteella A on 14.7.1994 käynyt lääkärissä pitkään, lähes päivittäin, esiintyneen huimauksen vuoksi. Huimaukseen on liittynyt näön osittaista sumentumista. A:ta tutkittiin myös neurologian poliklinikalla. Hän sai Dolan-lääkemääräyksen ja 12 hoitokertaa fysioterapiaa. Diagnoosiksi asetettiin jännitysniska ja päänsärky. A on 9.5.1995 ollut yksityislääkäriaseman päivystyslähetteellä kirurgian polikilinikalla iskiasoireen ja välilevyrappeuman vuoksi. Lähetteen mukaan A:lla on jo ala-asteella todettu selkävika (skolioosi) ja siitä lähtien hänellä on ollut ajoittaisia selkäkipuja. A on kertonut poliklinikkakäynnillä kolme viikkoa jatkuneesta oikeanpuoleisesta iskiasoireesta, lievästä tuntopuutoksesta sekä selkäkivusta. Töissä A on selvinnyt nipin napin tukiliivin kanssa. A on tämän jälkeen käynyt kirurgian poliklinikalla 7.6.1995, 27.9.1995, 6.10.1995 ja 17.10.1995. Lannerangan tietokonekerroskuvauksessa 7.6.1995 on todettu viidennen lannenikaman ja ristiluun välissä oikealle painottuva välilevynpullistuma ja voimakkaasti rappeutunut välilevy. Käynnillä 6.10.1995 A on kertonut, ettei selkä kestä istumista, ja että hän on ollut sairauslomalla. A on kertonut selkäoireiden lisäksi nilkkasäryistä ja sorminivelten säryistä, jäykkyydestä ja turvotuksesta. A:lle on 15.4.1996 kirjoitettu B-lausunto kiireellistä kuntoutusta varten fibromyalgian vuoksi. Lausunnossa mainitaan, että A on vuoden 1995 lopussa ollut reumasairaalassa arvioitavana. Tällöin ei ole päästy spesifiseen diagnoosiin, mutta suositeltiin kipulääkitystä tarvittaessa. Lausunnon mukaan kädet ja reumajalat on kuvattu sairaalassa 5.12.1995. Sairaala on lopettanut toimintansa, joten vakuutusyhtiö ei ole voinut hankkia sairauskertomustekstejä tältä osin. A:ta on pyydetty toimittamaan sairauskertomukset yhtiölle, mikäli hän haluaa, että ne otetaan käsittelyssä huomioon.

Terveysselvityksen kohdassa 2 on kysytty, onko hakijalla sairauden, vian tai vamman aiheuttama pysyvä haitta. A on vastannut kysymykseen kieltävästi, vaikka hänellä on todettu jo alakouluiässä selkävika (skolioosi) ja myöhemmin rappeumaa sekä madaltuneet välilevyt. Terveysselvityksen kysymykset 6–15 ovat koskeneet viittä viimeksi kulunutta vuotta. Kohdassa 6 on kysytty, onko hakijalla ollut selkävaivoja, iskias, niska- tai hartiaseudun kipuja, reuma tai nivelvaivoja. Tähän kysymykseen A on vastannut kieltävästi, vaikka myöhemmin saatujen lisätietojen mukaan A:lla on ollut näihin vaivoihin liittyviä lääkärikäyntejä, tutkimuksia, lääkityksiä ja hoitoja. Kohdassa 7 on kysytty, onko hakija ollut sairaalassa tai laitoksessa tutkittavana tai hoidettavana. A on vastannut kieltävästi, vaikka hän on saanut lähetteitä sairaalaan ja ollut tutkimuksissa neurologian poliklinikalla ja reumasairaalassa. Kohdassa 8 on kysytty, onko hakija ollut lääkärin tutkittavana tai hoidossa. Tässä A on ilmoittanut fibromyalgiaan liittyvät tutkimukset ja hoidot, mutta ei muita käyntejä. Kohdassa 9 on kysytty, todettiinko tutkimuksessa jokin sairaus tai vamma tai määrättiinkö hakijalle lääke- tai muuta hoitoa. Tässä A on jättänyt ilmoittamatta särkyyn ja selkävaivoihin saadun lääkityksen ja fysioterapialähetteet. Kohdassa 11 on kysytty, onko hakija saanut jonkin oireen vuoksi muita kuin lääkärin antamia hoitoja. A on vastannut kysymykseen kieltävästi, vaikka hän on saanut fysikaalisia hoitoja.

Vakuutusyhtiö katsoo, että A on laiminlyönyt terveysselvitystä täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmalla huolimattomuudella. Ilmoittamatta jätetyt sairaudet ja oireet eivät ole menettäneet merkitystään, koska ne eivät parane. Kun kyseessä on vakuutus pysyvän työkyvyttömyyden varalta, muodostavat selän sairaudet ja oireet merkittävän työkyvyttömyysriskin. A:n potilastiedoista on nähtävissä, että hänellä ilmenneet sairaudet ja oireet ovat vaikuttaneet merkittävästi hänen toimintakykyynsä. Sillä seikalla, onko hänellä diagnosoitu jokin sairaus, ei ole merkitystä. Terveysselvityksessä ei kysytä diagnooseja. A on kertonut toimineensa vakuutusyhtiön edustajan neuvojen mukaisesti. Kun otetaan huomioon saaduista lisätiedoista ilmenneet, A:n työkykyyn vaikuttavat oireet ja useat hoitolaitoskäynnit, ei ole uskottavaa, että vakuutusyhtiön edustaja olisi ohjeistanut A:ta olemaan kertomatta näitä tietoja. A:n oman väitteen lisäksi vakuutusyhtiön edustajan toiminnasta ei ole esitetty selvitystä. A on toisaalta vakuutusyhtiölle 6.7.2021 antamassaan vastauksessa vedonnut muistisairauteensa. A:n allekirjoittamassa terveysselvityksessä todetaan, että vakuutuksen hakija on vastuussa terveysselvityksessä annetuista tiedoista.

Sovittelu tulee kyseeseen vain poikkeustapauksissa. Vakuutussopimuslain 24.3 §:n perusteluissa todetaan, että sovittelu voi tulla kyseeseen silloin, kun korvauksen saaja ei ole voinut vaikuttaa sopimuksen tekemiseen tai kun kysymyksessä on muun kuin vilppiin syyllistyneen henkilön oikeus korvaukseen. Myös korkein oikeus (KKO 1993:18 ja KKO 2014:9) on todennut, että sovittelu tulee kyseeseen vain poikkeustapauksissa. A vetoaa terveysselvityksen täyttämisvuoteen ja siihen, että työkyvyttömyys ei ole aiheutunut ilmoittamatta jääneistä sairauksista. Koska vakuutuksen irtisanominen ja korvaushakemuksen hylkääminen on johtunut A:n omasta menettelystä, vakuutusyhtiö katsoo, ettei sovittelulle ole perusteita.

Jos vakuutusyhtiöllä olisi ollut käytössään oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutushakemuksessa esitettyihin kysymyksiin, vakuutusta ei olisi myönnetty lainkaan. A:lla on ollut ennen vakuutuksen ottamista epäspesifi nivelturvotus, pitkittyneet niska-hartiaoireet ja vaikeat selkävaivat. Hänellä on pysyvä haitta selässä eli skolioosi, rappeumaa ja madaltuneet välilevyt nikamaväleissä. Mainituista sairauksista ja oireista olisi tullut fibromyalgian lisäksi rajoitusehdot vakuutukseen, eikä vakuutusyhtiö myönnä työkyvyttömyysvakuutusta näin monella rajoitusehdolla. Niska-hartiaoireet eivät liity fibromyalgiaa koskevaan rajoitusehtoon. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei sen päätöstä irtisanoa vakuutus ja hylätä korvaushakemus ole syytä muuttaa.

Selvitykset

1. Terveysselvitys, vakuutusyhtiön lisäselvityspyyntö A:lle ja A:n antama lisäselvitys

A on allekirjoittanut terveysselvityksen 15.4.1998. Terveysselvityslomakkeen ajankohtaista terveydentilaa koskevissa kysymyksissä A on ilmoittanut pituutensa ja painonsa ja vastannut muihin kysymyksiin, muun muassa kysymykseen 2 (Onko Teillä sairauden, vian tai vamman aiheuttama pysyvä haitta), kieltävästi.

Viittä viimeksi kulunutta vuotta koskevassa terveysselvityksessä on kysytty muun muassa seuraavaa:

6. Onko Teillä tai onko Teillä ollut (sairaus pyydetään alleviivaamaan)
(…)
- selkävaivoja, iskias, niska- tai hartiaseudun kipuja?
- reuma tai nivelvaivoja?
(…)

7. Oletteko ollut sairaalassa tai laitoksessa tutkittavana tai hoidettavana?

8. Oletteko ollut lääkärin tutkittavana tai hoidossa? Kaikki käynnit lääkärillä, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa tai mielenterveystoimistossa on mainittava.

9. Todettiinko tutkimuksessa jokin sairaus tai vamma tai määrättiinkö Teille lääke- tai muuta hoitoa?

11. Oletteko saanut jonkin oireen vuoksi muita kuin lääkärin antamia hoitoja?

A on vastannut myöntävästi kysymyksiin 8 ja 9 ja ilmoittanut tältä osin lisätietoina, että hänellä on todettu fibromyalgia, joka ei ole aiheuttanut työkyvyttömyyttä. A on saanut sairauteen lääkehoitoa ja parantunut täydellisesti. Lisätietona A on vielä ilmoittanut hoitavan lääkärin ja hoitolaitoksen nimet. Muilta osin A on vastannut kysymyksiin kieltävästi.

Vakuutusyhtiö on 2.7.2021 lähettänyt A:lle lisäselvityspyynnön, jossa kysytään, mikseivät 14.7.1994 alkaen tehdyt tutkimukset ja annettu hoito huimausoireistoon, 9.5.1995 alkaen tutkitut ja työkyvyttömyyttä aiheuttaneet selkävaivat ja 6.10.1995 alkaen tutkitut nilkkasäryt ja sormien nivelvaivat sekä B-lausunnossa 15.4.1996 mainitut reumasairaalan tutkimukset ilmene terveysselvityksestä.

Vakuutusyhtiön lisäselvityspyyntöön 6.7.2021 antamassaan vastauksessa A on ilmoittanut, että huimausoireisto ja B-lausunnossa 15.4.1996 mainitut reumasairaalan tutkimukset ovat liittyneet fibromyalgiaan. Selkävaivoissa on ollut kyse lievän skolioosin aiheuttamista lihasvaivoista, eikä niistä ole aiheutunut työkyvyttömyyttä. A:n mukaan vakuutusyhtiön virkailija sanoi hänelle, ettei hoidettuja lihasvaivoja tarvitse ilmoittaa.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 4.9.1993–13.1.2011.

Terveyskeskuksen tekstin 14.7.1994 mukaan A on tullut vastaanotolle huimauksen takia. Hänellä on noin 2–3 kuukauden ajan esiintynyt lähes päivittäin keinuttavaa huimausta, jonka aikana näkökin on sumentunut osittain. Jonkin verran on ilmennyt myös korvien soimista ja kuvottavaa oloa. Lisäksi A on kertonut, että hänellä on joskus ollut oikean käden puutumisoiretta kirjoittamisen ja television katselun yhteydessä. Vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu poikkeavaa. A:lle on ohjelmoitu laboratoriokokeita ja kuvantamistutkimuksia. Neurologian poliklinikalle tehdyn lähetteen 3.8.1994 mukaan huimaus on pahentunut seurannassa.

Neurologian poliklinikan tekstin 6.9.1994 mukaan A:lle on ohjelmoitu päänsärky-, pahoinvointi- ja huimausoireiston vuoksi pään tietokonekerrostutkimus. Kontrollikäyntiä 29.9.1994 koskevan tekstin mukaan päänsärky ja huimaus ovat edelleen jatkuneet. Tietokonekerrostutkimus on tehty 27.9.1994, eikä siinä ole todettu oireita selittävää. Niska-hartiaseudun lihaksisto on ollut vasemmalta jonkin verran kipeä ja tunnusteluarka, ja lääkäri on arvioinut, että huimaus ja päänsärky voivat olla niskaperäisiäkin. A:lle on ohjelmoitu vielä aivosähkökäyrätutkimus, minkä lisäksi on tehty fysioterapialähete ja määrätty Dolan-särkylääke. Diagnoosiksi tekstiin on merkitty jännitysniska ja päänsärky. Soittoaikaa 11.10.1994 koskevan tekstin mukaan aivosähkökäyrätutkimus on ollut normaali, eivätkä sen tulokset selitä oireita. A:ta on kehotettu kokeilemaan fysikaalista hoitoa niska-hartialihasjännityksen lievittämiseksi. Neurologian poliklinikalle ei ole sovittu kontrollikäyntejä. Fysioterapeutin tekstien 24.10.1994 ja 22.11.1994 mukaan A on saanut 12 hoitokerran jakson fysioterapiaa, minkä lisäksi hän on käynyt itsenäisesti kerran viikossa ohjatulla venyttelytunnilla. Hoitojen päättyessä pahin päänsärky on hellittänyt, mutta huimausoireita on ollut edelleen. Fysioterapeutti on kehottanut A:ta omatoimiseen hoitamiseen ja liikkumiseen ja ohjeistanut ottamaan yhteyttä lääkäriin, mikäli oireet pahentuvat.

Ensiapupoliklinikan tekstin 9.5.1995 mukaan A on tullut tutkittavaksi yksityislääkärin päivystyslähetteellä, diagnooseina iskiasoireisto ja välilevyrappeuma. A:lla on ala-asteella todettu skolioosi ja siitä lähtien on ollut ajoittaisia selkäkipuja, jotka eivät kuitenkaan ole kestäneet kovin kauan. Nyt on kolmen viikon ajan ollut enenevässä määrin selkäsärkyä ja oikeanpuoleisia pakara- ja reisisärkyjä. Oireisto on ollut pahempi iltaisin. Muun muassa autossa matkustaminen on ollut erittäin vaikeaa. Töissä A on selvinnyt nipin napin tukiliivin kanssa. Tutkittaessa on todettu oikealla puolella lievää tuntopuutosta jalassa sekä selkäkipua. Tilanteen osalta on konsultoitu ortopedia, jonka ohjeistuksen mukaisesti A on saanut kipulääkityksen ja hänelle on ohjelmoitu lannerangan tietokonekerrostutkimus. Kirurgian poliklinikan tekstin 7.6.1995 mukaan alaraajaan säteillyt selkäkipu on rauhoittunut ja A on pärjännyt töissä. Selkä on edelleen kipeytynyt jonkin verran ja oikeassa alaraajassa on ollut tuntemuksia. Lanneselän tietokonekerroskuvauksessa on todettu viidennen lannenikaman ja ristiluun välissä oikealle painottuva välilevypullistuma ja ilmeisesti myös luukuoliokappale ensimmäisen ristinikaman päällä. Kuvantamistutkimuslöydösten on arvioitu selittävän A:n oireiston, mutta leikkaushoitoa ei ole pidetty tuossa vaiheessa aiheellisena.

Ensiapupoliklinikan tekstin 27.9.1995 mukaan A on tullut tutkittavaksi uudella lähetteellä selkäoireiden jatkuttua. A on pystynyt jotenkin olemaan työssä, mutta hän on kärsinyt oikeaan alaraajaan säteilevistä hankalista kivuista ja istumakestävyys on ollut huono. Nyt on ilmennyt myös vasemman alaraajan säteilyoiretta ja oikean jalkaterän tunnottomuutta. A:lle on ohjelmoitu hermoratatutkimus ja järjestetty ortopedin vastaanottokäynti. Ortopedin tekstin 6.10.1995 mukaan A:n selkä ei ole kestänyt istumista. Kipusäteilyä on tullut ainakin lonkkiin ja oikealla ajoittaista lyhytaikaista säteilyä jalkaterään ja keskimmäisiin varpaisiin asti. A on ollut sairauslomalla. Hermoratatutkimuksessa ei ole todettu juurivaurion merkkejä. Tutkittaessa lanneselkä on taivuttaessa ollut jännittynyt ja kankea. Jalan suoraannosto on onnistunut vasemmalla 90 ja oikealla 80 astetta. Lanneselän alaosassa on todettu painoarkuutta. A:lla on lisäksi ollut nilkkasärkyjä, sorminivelten särkyä ja aamuisin sormien jäykkyyttä. A:lle on ohjelmoitu reumakokeet. Tekstin 17.10.1995 mukaan A:lla on ollut edelleen jäykkyyttä ja turvotusta sormissa. Myös ristiselkään on tuntunut kertyvän nestettä, ja A on saanut siihen fysikaalista hoitoa. Ainakaan mitään pahempia iskiastyyppisiä oireita A:lla ei ole ollut. Tutkittaessa liikehtiminen on ollut vapaata ja selän taivutukset ovat sujuneet tyydyttävästi. Sormet ovat nyrkistyneet täysin. Sormien keskinivelet ovat olleet molemmilla puolilla mahdollisesti hieman turvoksissa ja painoarat. Selän osalta on arvioitu, ettei leikkaushoitoa ole syytä harkita. Ortopedi on arvioinut, ettei nivelreumastakaan voi puhua. A on tekstin mukaan ollut reumaepäilyn vuoksi tutkittavana vuonna 1988, ja hän voi jatkossa ottaa tarvittaessa yhteyttä työpaikkalääkäriin, mikäli niveloireet vaativat jatkotutkimuksia.

B-lääkärinlausunnon 15.4.1996 mukaan A:lla on ollut vuosien ajan fibromyalgiaan sopiva laaja-alainen leposärky. Edellisen vuoden lopulla A on ollut arvioitavana reumasairaalassa, jossa ei päästy spesifiseen diagnoosiin, mutta suositeltiin kipulääkitystä tarvittaessa. Lausunnon kirjoittanut lääkäri on diagnosoinut A:n kliinisen tilan perusteella tyypillisen fibromyalgian. Niveltulehduslöydöstä ei ole ollut todettavissa eikä reumasairaalassa tehdyssä kuvauksessa myöskään ole ollut niveltulehdukseen viittaavaa. A:lla on lisäksi ollut selkävaivoja. Laboratoriotutkimuksissa ei ole todettu poikkeavaa, muun muassa reumatekijä ja tumavasta-aineet ovat olleet negatiiviset. A:lle on suositeltu kiireellisesti KELA:n kuntoutusta, erityisen sopivaksi lääkäri on arvioinut tietopainotteisen sopeutumisvalmennuskurssin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, onko A terveysselvitystä 15.4.1998 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Lisäksi on kysymys A:n oikeudesta pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;

2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai

3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. Lainkohdan 3 momentin mukaan, jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426)

Asian arviointi

1. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta lain 17 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on allekirjoittanut vakuutushakemuksen ja terveysselvityksen 15.4.1998. A on vastannut kieltävästi muun muassa terveysselvityksen kysymyksiin sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta pysyvästä haitasta sekä viimeksi kuluneen viiden vuoden aikana olleista selkävaivoista, iskiaksesta, niska- tai hartiaseudun kivuista, reumasta tai nivelvaivoista, sairaalassa tai laitoksessa toteutetuista tutkimuksista ja hoidosta ja jonkin oireen vuoksi annetuista, muun kuin lääkärin antamista hoidoista. Lääkärin tutkimuksia ja hoitoa sekä todettua sairautta tai vammaa ja määrättyä hoitoa koskeviin kysymyksiin A on vastannut myöntävästi fibromyalgian osalta, mutta hän ei ole ilmoittanut muita sairauksia tai oireita.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella A on 14.7.1994 ollut terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 2–3 kuukauden ajan lähes päivittäin esiintyneen huimauksen ja siihen liittyvän korvien soimisen ja pahoinvoinnin vuoksi. A on saanut lähetteen neurologian poliklinikalle, jossa on tehtyjen tutkimusten ja seurannan perusteella päädytty diagnooseihin jännitysniska ja päänsärky. A on saanut oireiston vuoksi 12 hoitokerran fysioterapiajakson ja hänelle on määrätty Dolan-särkylääke. A:sta on 9.5.1995 tehty päivystyslähete kolmen viikon ajan jatkuneiden, enenevässä määrin lisääntyneiden, oikeaan alaraajaan säteilleiden selkäsärkyjen vuoksi. A:n mainitaan kärsineen ajoittaisista selkäkivuista ala-asteiästä lähtien. A:n selässä on todettu skolioosi. Oireilun vuoksi tehdyissä tutkimuksissa on todettu välilevynpullistuma, jonka on arvioitu selittävän oirekuvaa. A on ollut tutkittavana kirurgian poliklinikalla useaan otteeseen vuoden 1995 aikana. Selkäoireista on aiheutunut myös työkyvyttömyyttä. Kontrollikäynnillä 6.10.1995 A on kertonut nilkkasäryistä, sorminivelten kivuista ja sormien jäykkyydestä. B-lausunnon 15.4.1996 mukaan A on ollut tutkittavana reumasairaalassa. Näitä tutkimuksia koskevat sairauskertomustekstit eivät ole Vakuutuslautakunnan käytössä.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi edellä kuvattujen oireiden ja löydösten osalta tullut vastata myöntävästi ainakin selkävaivoja, iskiasta tai niska- ja hartiaseudun kipuja koskevaan kysymykseen, reumaa tai nivelvaivoja koskevaan kysymykseen, sairaalassa tai laitoksessa tehtyjä tutkimuksia koskevaan kysymykseen sekä muun kuin lääkärin jonkin oireen vuoksi antamia hoitoja koskevaan kysymykseen. Tehdyistä tutkimuksista ja diagnooseista sekä määrätyistä hoidoista olisi lisäksi tullut ilmoittaa lääkärin suorittamia tutkimuksia ja hoitoa koskevan kysymyksen kohdalla sekä todettuja sairauksia ja vammoja tai määrättyä hoitoa koskevassa kysymyksessä. Lisäksi olisi tullut ilmoittaa reumasairaalassa tehdyt tutkimukset. Muuta kuin lääkärin antamaa hoitoa koskevan kysymyksen kohdalla A:n olisi tullut ilmoittaa vuonna 1994 toteutunut 12 hoitokerran fysioterapiajakso.

Vakuutuslautakunta pitää puheena olevia terveysselvityslomakkeen kysymyksiä selkeinä ja yksiselitteisinä. Ottaen huomioon tämä sekä kyseessä olevien oireiden pitkäkestoisuus, niiden edellyttämä tutkimus ja hoito sekä selkävaivoista aiheutunut työkyvyttömyys Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n huolimattomuus terveysselvityksen täyttämisessä on ollut vähäistä suurempaa.

A on esittänyt, että vakuutusyhtiön toimihenkilö olisi vakuutussopimusta tehtäessä antanut hänelle virheellistä tietoa siitä, mitä sairauksia ja oireita terveysselvityksessä tulee ilmoittaa. Vakuutuslautakunta toteaa, että tältä osin ei ole esitetty muuta kuin A:n oma väite. Lautakunta katsoo jääneen selvittämättä, että A:ta olisi ohjeistettu täyttämään terveysselvitys muuten kuin lomakkeen ohjeistuksen mukaisesti.

Asiassa tulee siten arvioitavaksi, onko vakuutusyhtiö A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vastuusta vapaa pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksen osalta ja onko yhtiöllä ollut oikeus irtisanoa vakuutus.

2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraukset

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi lainkaan myöntänyt A:lle pysyvän työkyvyttömyyden vakuutusta, mikäli A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä oikeat tiedot.

Vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty ns. sopimuspakkoa, jonka mukaan vakuutuksenantajan olisi myönnettävä tarjoamiaan vapaaehtoisia vakuutuksia jokaiselle niitä haluavalle. Vakuutussopimuslain esitöissä (HE 114/1993 vp, s. 13, 30) todetaan, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, joten vakuutuksenantajalla ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa. Vakuutusta koskevaa hakemusta ei kuitenkaan saa evätä hyvän vakuutustavan vastaisella perusteella. Lakiin ei otettu yleistä säännöstä siitä, millä perusteella vakuutuksenantaja voi hylätä vakuutushakemuksen. Käytännössä hylkäysperusteet ovat pääsääntöisesti vakuutusteknisiä, esimerkiksi sen henkilön, jolle vakuutusta haetaan, terveydentila on jo hakemusajankohtana ollut niin huono, että vakuutusta ei sen takia voida myöntää. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksenantajilla on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisilla riskeillä ja millä ehdoilla vakuutuksenantaja vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vakuutushakemuksen hylkäämisen on perustuttava näihin vakuutuksenantajan etukäteen määrittämiin perusteisiin.

Vakuutusyhtiön selvityksen mukaan yhtiö olisi hylännyt A:n hakemuksen pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksen osalta, jos edellä selostetut terveydentilatiedot olisivat olleet sen tiedossa. Vakuutuslautakunta pitää tätä yhtiön ilmoitusta uskottavana ottaen huomioon etenkin kyseisten oireiden laatu ja pitkäkestoisuus sekä se, että A:n vakuutukseen oli jo terveysselvityksessä annettujen tietojen perusteella otettu yksilöllinen rajoitusehto. Vakuutusyhtiöllä on siten vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla ja sillä on lain 17 §:n mukaisesti ollut oikeus irtisanoa vakuutus.

3. Kohtuuttomuusväite ja sovitteluvaatimus

A on vielä vaatinut tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seurausten kohtuullistamista vakuutussopimuslain 24 §:n 3 momentin nojalla.

Edellä mainittua lainkohtaa, sellaisena kuin se oli voimassa 1.11.2010 asti, koskevan hallituksen esityksen (HE 114/1993 vp., s. 40) perustelujen mukaan huolimattomuus voi henkilövakuutuksessa johtaa vakuutuskorvauksen menettämiseen. Seuraamus saattaa olla kohtuuttoman ankara varsinkin sellaista henkilöä kohtaan, jonka taloudellisen aseman turvaamiseksi vakuutus on otettu ja joka ei itse ole voinut vaikuttaa sopimuksen tekemiseen eikä sen yhteydessä tapahtuneeseen laiminlyöntiin. Esimerkiksi edunsaajana olevan lapsen jääminen ilman vakuutuskorvausta huoltajan kuoleman jälkeen voi olla ilmeisen kohtuutonta, vaikka huoltaja olisikin täyttänyt vakuutushakemuksen kyselylomakkeen puutteellisesti. Lainkohtaa muutettiin vuonna 2010 (14.5.2010/426). Muutosta koskevan hallituksen esityksen (HE 63/2009 vp., s. 23) mukaan 24 §:n 3 momentin sanamuotoa selvennettiin, koska voimassa olleen säännöksen oli tulkittu tarkoittavan, että vaihtoehtoina olisivat vain joko mainitun pykälän 1 tai 2 momentin mukaisten seurausten täysimääräinen soveltaminen taikka soveltamatta jättäminen, mutta seurausten kohtuullistaminen ei olisi mahdollista. Käytännössä oli esiintynyt tarvetta kohtuullistaa seurauksia esimerkiksi silloin, kun vakuutuksesta on maksettu korvauksia tapaturman tai sairauden perusteella pidemmän ajan kuluessa tai useasta vakuutustapahtumasta, ennen kuin tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti on tullut ilmi.

Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa korvauksen hakijana on A, joka on myös antanut vakuutusyhtiölle virheellistä tai puutteellista tietoa sisältäneen terveysselvityksen. Sovittelun puolesta puhuisi toisaalta virheellisten tai puutteellisten tietojen antamisesta kulunut pitkä aika sekä se, ettei A:n korvaushakemuksen perusteena oleva työkyvyttömyys ole johtunut niistä sairauksista, joita tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti on koskenut. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukainen seuraamus tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä ei edellä esitetyt seikat huomioon ottaen kokonaisuutena johda A:n kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Näin ollen Vakuutuslautakunta ei suosita vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaisen seuraamuksen kohtuullistamista.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus irtisanoa vakuutus, eikä sillä ole korvausvelvollisuutta A:n pysyvän työkyvyttömyyden osalta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine

Jäsenet

Koskiniemi
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia