Tapahtumatiedot
Asiakkaan (s. 1952) on ollut tarkoitus lähteä puolisonsa kanssa matkalle Espanjaan 31.1.2022. Asiakkaalla oli 1.2.2022 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan 28.1.2022 oireina kuumetta 38,6 celsiusta, päänsärkyä ja kurkkukipua. Asiakkaan vaimolla, jonka kanssa asiakkaan oli tarkoitus matkustaa, alkoivat vastaavan kaltaiset oireet 29.1.2022. Asiakas ja hänen puolisonsa totesivat, ettei kyseisenlaisilla oireilla olla lentokunnossa 31.1.2022. Lisäksi oireet saattoivat viitata koronavirustautiin eli covid-19-tautiin. Asiakas puolisoineen peruutti matkan. Asiakas sai lievitettyä oireita särkylääkkeillä, ja hän oli lähes oireeton 1.2.2022. Asiakas ei hakeutunut lääkäriin sairauden vuoksi. Asiakas haki korvausta matkan peruuntumisesta matkustajavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteiset korvauspäätöksen 23.2.2022 ja 23.3.2022. Päätöksien mukaan korvausta matkan peruuntumisesta ei suoriteta, koska asiakas ei ole joutunut käymään oireiden takia lääkärissä, eikä asiakkaalla ole todistusta matkan peruuntumisen syystä. Vakuutusyhtiön mukaan matkan peruuntumisen pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.
Asiakas haki muutosta korvauspäätöksiin vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Asiakkaan mukaan hän toimi THL:n suositusten mukaan kotona pysymisestä ja kontaktien välttämisestä. Lisäksi asiakkaan puoliso on koulutukseltaan lääkäri ja arvioi tilanteen lääketieteellisin perustein. Asiakas vetoaa myös siihen, että hän teki vakuutusyhtiön verkkosivujen ohjeen mukaan vahinkoilmoituksen. Ohjeen mukaan vakuutusyhtiö mahdollisesti pyytää vahinkoilmoituksen jälkeen lääkärintodistuksen. Asiakas oli saanut vakuutusyhtiöstä pyynnön peruuntumisen syystä 1.2.2022. Asiakas ajatteli mennä seuraavana päivänä lääkäriin lääkärintodistusta varten, mutta hän oli tuolloin jo täysin oireeton. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiö ei ole edellyttänyt häneltä lääkärintodistusta, eikä vakuutusehdoissakaan sellaista edellytetä.
Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan asiassa ei ole sellaista selvitystä, kuten lääkärintodistusta, joka osoittaisi, että asiakas olisi ollut lääketieteellisesti arvioiden pakottavasti estynyt lähtemään matkalle. Vakuutusyhtiön mukaan oma kertomus oireista ei ole riittävä selvitys matkan peruuntumisen korvattavuudelle. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä ei ole myöskään matkustajavakuutuksen kriisiturvaehtojen mukainen matkakohteessa alkaneen epidemian mukainen matkan peruuntuminen, joka korvataan, mikäli matka olisi alkanut viimeistään 25.3.2020.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii matkan peruuntumisen korvausta. Asiakas kertoo muutoksenhaussaan, että THL:n kyseisen ajankohdan ohjeen mukaan terveydenhuoltoon ei tarvitse ottaa yhteyttä, eikä testiin tarvitse hakeutua, jos oireet ovat lieviä ja yleistila on hyvä. Ohjeen mukaan suositeltiin kuitenkin vahvasti, että vapaehtoisia kontakteja vältetään vähintään viiden vuorokauden ajan. Asiakkaan mukaan jo tämä on lääketieteellinen peruste matkan peruuttamisen pakottavuudelle. Lisäksi hänen yleistilansa oli niin hyvä, ettei hän ollut sairaalahoidon tarpeessa. Lisäksi asiakkaan puoliso, joka on koulutukseltaan lääkäri, arvioi tilanteen lääketieteellisin perustein.
Asiakas vetoaa myös vakuutusyhtiön internetsuvillaan antamiin ohjeisiin. Asiakkaan mukaan ohjeistus on seuraavanlainen: ”1) Peru matka matkanjärjestäjälle, 2) Hae ensin korvausta matkanjärjestäjältä. Jäljelle jäävistä kuluista voit hakea korvausta matkavakuutuksesta, 3) Tee vahinkoilmoitus, 4) Jos tarvitsemme lääkärintodistuksen, matkalippuja, kuitteja tai muita lisäselvityksiä, olemme sinuun yhteydessä”. Asiakas kertoo saaneensa vakuutusyhtiöstä 1.2.2022 pyynnön peruuntumisen syystä, johon asiakas oli vastannut syynä olleen kuvailtu sairaus. Asiakas harkitsi menevänsä seuraavana päivänä yksityislääkäriin saadakseen lääkärintodistuksen sairaudesta. Koska hän oli tuolloin oireeton, arveli hän, ettei lääkärintodistusta sairaudesta voinut enää saada. Asiakkaan vetoaa myös siihen, ettei häneltä vaadittu lääkärintodistusta, eikä myöskään vakuutusehdoissa vaadita hänen mielestään lääkärintodistusta.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa korvattavuuteen. Vakuutusyhtiön mukaan korvauksenhakijan on yleisten sopimusehtojen mukaan annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeellisia vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutusyhtiön ulkoisilla internetsivuilla kerrotaan, miten vakuutetun tulee toimia, jos matka peruuntuu sairastumisen vuoksi.
Lainsäädäntö ja sopimusehdot
Vakuutussopimuslaki
Vakuutussopimuslain 69 §:n (Korvauksen hakijan velvollisuus antaa selvityksiä) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.
Vakuutusehdot
Yleiset sopimusehdot YLE900.11
Ehtojen kohdan 9.1 (Korvauksenhakijan velvollisuudet) mukaan korvauksen maksamisen perusteena on kirjallinen, korvauksenhakijan allekirjoittama hakemus. Korvauksenhakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeellisia vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia tarpeellisia tietoja ovat esimerkiksi tiedot
- vakuutuksesta ja korvauksen hakijoista osoitteineen. Hakijan on tarvittaessa esitettävä selvitys oikeudestaan korvaukseen.
- vahinkotapahtumasta: mitä, miten, missä ja milloin sattunut
- vahingon määrästä.
Lisäselvityksenä on hakemukseen tarvittaessa liitettävä esimerkiksi lääkärinlausunto, kuolintodistus ja poliisitutkintapöytäkirja. Hoitokuluista on toimitettava tarvittaessa alkuperäiset tositteet.
Korvauksenhakija on velvollinen hankkimaan ne selvitykset, jotka ovat hänen saatavissaan, ottaen kuitenkin huomioon myös vakuutusyhtiön mahdollisuudet hankkia selvityksiä.
Matkavakuutusehdot
Sovellettavaksi tulevat matkavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2021 alkaen.
Vakuutusehtojen kohdan 3.1 (Matkustajaturva) alakohdan 3.1.2 (Korvaus matkan peruuntuessa) mukaan matkan peruuntuminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun tai hänen lähiomaisensa kuolemasta, vakavasta tapaturmasta tai vakavasta, odottamattomasta ja äkillisestä sairastumisesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Korvattavia ovat vain sellaiset matkan peruuntumiskulut, jotka vakuutettu on itse velvollinen maksamaan ja, joista ei ole tai ei olisi ollut takaisinsaantioikeutta. Korvattavia eivät ole kuitenkaan sellaiset matkan peruuntumiskulut, jotka kohdistuvat muiden saman matkan matkustajien laskennalliseen osuuteen matkakustannuksista.
Matkan peruuntuminen korvataan myös silloin, kun peruuntumisen syynä on
- ennen matkan varaamista olleen vakuutetun sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen, joka pakottavasti estää matkalle lähdön
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistunut odottamaton, merkittävä taloudellinen vahinko, joka pakottavasti edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla.
Korvauksen maksaminen edellyttää, että matkavakuutus on tehty viimeistään kolme vuorokautta ennen matkan alkamista ja peruuntumisen syy ei ole ilmennyt ennen vakuutusturvan tekemistä tai matkan varaamista. Lisäksi edellytetään, ettei peruuntumisen syy ole ilmennyt ennen vakuutusmaksun maksamista niissä matkustajaturvissa, joissa maksaminen on voimaantulon edellytys. Matkan peruuntuessa matka tulee peruuttaa viipymättä matkanjärjestäjälle tai muulle palveluntuottajalle. […]
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakas oikeutettu saamaan korvausta matkan peruuntumisesta.
Asiakas on peruuttanut matkansa flunssaoireisen sairastumisen, joka on saattanut olla oirekuvan perusteella koronavirustauti, johdosta. Nyt käsillä olevassa tapauksessa asiakas ei ole käytettävissä olevien selvityksien mukaan käynyt lääkärissä tai muutoin terveydenhuollossa. Siten asiassa ei ole esimerkiksi lääkärinlausuntoa tai hoitokertomusta tai muuta vastaavaa selvitystä.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman sattumisesta sekä sen syistä on korvauksenhakijalla. Mikäli korvauksenhakija pystyy nämä seikat luotettavasti selvittämään, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Korvausasian käsittelyä varten korvauksenhakijan on toimitettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen yhtiön vastuun selvittämiseksi. Myös vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksen antajalle sellaiset tiedot, joita häneltä voidaan kohtuudella edellyttää. Matkan peruuntuessa voidaan tarvita esimerkiksi lääketiedettä harjoittavan terveydenhuollon ammattilaisen selvitys vakuutetun sairaudesta ja näkemys matkustuskyvystä eli esimerkiksi lääkärintodistus tai -lausunto. Lääkärinlausunto sisältää varmennettujen tosiasioiden lisäksi muun muassa lääketieteellisesti perustellun lääkäriasiantuntijan arvion tutkittavan tilanteesta ja toimintakyvystä. Arvio riittävästä selvityksestä ja selvityksen luonteesta on tehtävä aina kyseisen tapauksen olosuhteet huomioiden.
Nyt käsiteltävänä olevasta matkustajavakuutuksesta matkan peruuntumisesta maksettavan korvauksen edellytys on vakuutusehtojen mukaan, että peruuntumisen syynä on vakuutetun vakava, äkillinen ja odottamaton sairastuminen sekä se, että sairaus on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Syyn pakottavuutta arvioidaan käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan sairauden osalta nimenomaisesti lääketieteellisin perustein.
Asiakas vetoaa mm. siihen, että THL suositti tammikuussa 2022, ettei terveydenhuoltoon ole tarpeen ottaa yhteyttä, jos oireet ovat lieviä ja yleistila hyvä. Lisäksi asiakas vetoaa siihen, että hänen puolisonsa, joka on koulutukseltaan lääkäri, arvioi hoidon tarpeen tilanteessa. Asiakas vetoaa myös vakuutusyhtiön internetsivuillaan antamiin ohjeisiin. Asiakkaan mukaan ohjeistus on seuraavanlainen: ”1) Peru matka matkanjärjestäjälle, 2) Hae ensin korvausta matkanjärjestäjältä. Jäljelle jäävistä kuluista voit hakea korvausta matkavakuutuksesta, 3) Tee vahinkoilmoitus, 4) Jos tarvitsemme lääkärintodistuksen, matkalippuja, kuitteja tai muita lisäselvityksiä, olemme sinuun yhteydessä”. Asiakkaan mukaan lääkärintodistusta ei siten vaadita. Asiakkaan mukaan myöskään vakuutusehdoissa ei vaadita lääkärintodistusta.
FINE katsoo, että vaikka THL ei suosittanut hakeutumaan hoitoon lievien koronavirusoireiden johdosta, ei tämä suositus tarkoita sitä, että vakuutettu vapautuisi velvollisuudestaan esittää selvitys vahinkotapahtumasta vakuutuskorvausta vaadittaessa. FINE katsoo myös, että asiakkaan esittämät vakuutusyhtiön ohjeistukset ovat sen kaltaisia, ettei niiden perustella voida tehdä johtopäätelmää, jonka mukaan asiakas ei ole velvollinen myöhemmin toimittamaan vakuutusyhtiöön vahingon korvattavuuden arvioinnissa tarvittavia lääkärintodistusta, matkalippuja, kuitteja tai muita selvityksiä, vaikka asiakasta ei pyydetä niitä esittämään korvaushakemusta täytettäessä. FINE katsoo, että sille toimitetussa asiakirjamateriaalissa ei ole nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa esitetty sellaisia erityisiä seikkoja ja selvitystä, jonka perusteella asiakkaan ei olisi ollut mahdollista hakeutua terveydenhuoltoon saadakseen selvityksen sairaustilasta vakuutuskorvauksen hakemista varten.
FINE toteaa, että on ymmärrettävää, että asiakas joutui peruuttamaan matkan koronavirustaudin oirekuvaan soveltuvien flunssaoireiden vuoksi. FINE kuitenkin katsoo, että vakuutuskorvauksen saamisen edellytyksenä on toimittaa vakuutusyhtiölle vakuutussopimuslain ja vakuusehtojen mukaisesti matkan peruuntumisen syystä sellainen selvitys, jonka perusteella vakuutusyhtiö voi arvioida korvausvelvollisuutensa. Käytettävissä olevien selvityksien mukaan nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiölle ei ole toimitettu kyseisenlaista selvitystä.
Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa muutosta korvauspäätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi