Tapahtumatiedot
Urospaimenkoiralle on otettu koiravakuutus, joka sisältää turvan hoitokulujen varalta. Koiralle tehtiin 14.6.2018 yliopistollisessa eläinsairaalassa oikean silmän alaluomen virheasennon korjausleikkaus sisäänpäin kiertyneen alaluomen (entropion) vuoksi. Asiakas haki vakuutuksesta korvausta toimenpiteen vuoksi.
Vakuutusyhtiö hylkäsi 8.1.2019 annetulla ratkaisullaan asiakkaan korvausvaatimuksen, koska vakuutusehtojen mukaan plastiikkakirurgisista operaatiosta korvauksen saaminen edellyttää, että koiralla tulee olla hoitokuluvakuutus alle neljän kuukauden ikäisestä alkaen, ja vakuutuksen on jatkuttava keskeytyksettä. Koska koira oli vakuutettu yli neljän kuukauden ikäisenä, ei vakuutusyhtiö maksanut korvauksia silmäluomen leikkauksen kuluista tai jatkohoidoista.
Uudelleenkäsittelyssä 13.2.2019 antamassaan ratkaisussa vakuutusyhtiö viittasi edelleen koiran ikävaatimukseen vakuutuksen alkamishetkellä ja vakuutuksen keskeytymättömyyteen, mutta lisäsi, että silmäleikkaus oli ehtokohdan mukainen plastiikkakirurginen operaatio, joka tarkoittaa kirurgista korjausleikkausta, joka kohdistuu ihoon, limakalvoihin tai johonkin muuhun ruumiinosaan. Leikkauskulut eivät olleet korvattavia, koska korjausleikkaus oli tehty koiralle oikean silmän alaluomen virheasennon takia, ja eläinsairaalakäynnin kulut muodostuivat kyseisestä plastiikkakirurgisesta operaatiosta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on valituksessaan todennut, että koiran oikean silmän alaluomi on kiertynyt sisäänpäin ja aiheuttanut silmän sarveiskalvon alaosaan hankauman ja myöhemmin haavan, joka on vaatinut hoitona leikkauksen. Asiakas katsoo, että ilman leikkausta silmä olisi voinut sokeutua.
Asiakas mainitsee vakuutusyhtiön korvanneen silmän hoidon, tutkimuksen ja jopa leikkauksen jälkeen tikkien poiston, mutta ei itse leikkausta. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiö on virheellisesti arvioinut leikkauksen plastiikkakirurgiaksi, vaikka kyseessä on selkeä sairauden hoito sokeutumisen estämiseksi. Asiakas myös kokee, että jos vakuutusyhtiö korvaa vain osan tarvittavista toimenpiteistä sairauden hoidossa, ei kyseessä ole sairausvakuutus vaan toimenpidevakuutus, eikä vakuutuksenottaja voi tietää, mitä toimenpiteitä milloinkin vaaditaan.
Asiakas toteaa vielä, että jos toimenpide olisi plastiikkakirurgiaa, olisi kyseessä eläinsuojelullinen rikkomus ja viittaa myös eläinlääkärin lausumaan, jonka mukaan olisi hyvä erotella sairauden hoidon takia tehty plastiikkakirurginen operaatio ja esteettisistä/kauneussyistä tehty operaatio. Eläinlääkäriin mukaan jälkimmäinen on se, miten plastiikkakirurgia humaanipuolella määritellään ja lisäksi hän toteaa, että eläinlääketieteen puolella ei edes ole eläinsuojelullisesti hyväksyttävää tehdä leikkauksia pelkästään esteettisistä syistä, vaan esimerkiksi luomien korjausleikkaukset tehdään aina sairauden hoitona ja/tai ehkäisemään ongelmia jatkossa.
Asiakas on tarkentanut väitteitään, että silmässä on ollut haava, ja jotta silmä on parantunut, on kyseinen leikkaus pitänyt tehdä. Vakuutusyhtiö on korvannut kaikki tuohon sairauteen liittyvät hoidot ennen leikkausta, jopa tikkien poiston. Sama sairaus ei voi muuttaa luonnettaan ja olla ensin sairaus ja sitten plastiikkakirurgiaa ja taas lopuksi sairaus. Asiakas toteaa myös, että yliopistollisessa eläinsairaalassa ei edes saa tehdä koirille plastiikkakirurgisia toimenpiteitä, koska ne ovat eläinsuojelulain vastaisia. Asiakas korostaa, että tästä syystä ja myös terveydenhoidollisista syistä kyseessä ei siis ole plastiikkakirurginen leikkaus, ja katsoo eläinlääkärin lausunnon tarkoittavan, ettei plastiikkakirurgia koskaan liity sairauden hoitoon. Asiakas edelleen katsoo, ettei tällöin ole merkitystä, onko hän ottanut vakuutuksen koiran ollessa alle vai yli neljän kuukauden ikäinen. Asiakas myös katsoo, että olisi eläinrääkkäystä jättää koiran silmä hoitamatta, ja että on eläinlääkärin, ei vakuutusyhtiön, asia ja vastuulla määritellä, miten sairautta hoidetaan. Asiakas vielä lisää, ettei vakuutusyhtiö ole rajannut silmän sokeutumista estävää hoitoa pois vakuutuksesta korvattavista sairauksista, jolloin koiralle tehty silmän alaluomen leikkaus tulee korvata sairauden hoitona.
Vakuutusyhtiö on vastauksessaan todennut, etteivät plastiikkakirurgiset operaatiot sisälly käsillä olevaan koiran vakuutukseen silloin, kun koira vakuutetaan yli neljän kuukauden ikäisenä, kuten nyt on tehty.
Vakuutusyhtiön mukaan termi plastiikkakirurgiset operaatiot ei viittaa esteettisistä syistä tehtävään korjaavaan kirurgiaan. Vakuutusyhtiön mukaan plastiikkakirurgisilla leikkauksilla tarkoitetaan korjausleikkauksia, jotka kohdistuvat varsinkin ihoon ja limakalvoihin. Yhtiö mainitsee esimerkkeinä pehmeän kitalaen ja sen korjausleikkauksen sekä silmäluomien korjausleikkaukset, kuten entropionin leikkaus.
Vakuutusyhtiö toteaa, että sarveiskalvon haava ja sen hoito on vakuutuksesta korvattu. Koska plastiikkakirurgiset toimenpiteet sisältyvät vakuutukseen vain, jos koira on vakuutettu yhtiössä alle neljän kuukauden iässä, ei itse leikkausta ole korvattu.
Vakuutusyhtiö toteaa vielä, että asiakkaan mukaan sairauden hoitamatta/korjausleikkauksen tekemättä jättäminen olisi ollut eläinrääkkäystä. Vakuutusyhtiö katsoo, että on eri asia, onko hoito välttämätön, mihin se ei ole ottanut kantaa, vai kuuluuko kyseinen toimenpide vakuutukseen vakuutusehtojen mukaisesti vai ei. Tässä tapauksessa toimenpide on rajattu vakuutuksen korvattavuuden ulkopuolelle ja tämä perustuu koiran ikään vakuutuksenottohetkellä.
Vakuutusyhtiö on antamassaan lisävastauksessa todennut, että se ei määrittele miten eläinlääkärin kuuluu hoitaa eläimiä, mutta vakuutusyhtiö määrittelee vakuutussopimuksen ehdoissa, missä puitteissa ja mitä vastuita yhtiö ottaa kantaakseen ja millä ehdoin. Vastaavasti vakuutusehdoissa määritetään myös ne asiat mitä yhtiö ei ota vastuulleen ja niiden ehdot, kuten esimerkiksi se, että neljän kuukauden ikäisenä yhtiössä vakuutetulle koiralle ei vakuutukseen sisälly plastiikkakirurgiset korjausleikkaukset. Plastiikkakirurgialla vakuutusyhtiö viittaa ihon korjausleikkauksiin, jotka tehdään muusta kuin esteettisistä syistä.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Koiravakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 2.3.2017 alkaen) kohdan A.7.1 (Vakuutuksen kattavuus) mukaan vakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi. Tutkimus- ja hoitomenetelmän on oltava eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön (mikä tarkoittaa, että sitä tukevat kliiniset tutkimukset, jotka ovat kansainvälisesti tieteellisesti dokumentoituja).
[…]
Vakuutusehtojen kohdan A.7.2 (Erityismääräykset) alakohdan h) (Plastiikkakirurginen operaatio) mukaan koiraa varten on oltava otettuna hoitokuluvakuutus alle 4 kk:n ikäisestä alkaen, ja vakuutuksen on jatkuttava keskeytyksettä. Plastiikkakirurginen operaatio tarkoittaa kirurgista korjausleikkausta, joka kohdistuu ihoon, limakalvoihin tai johonkin muuhun ruumiinosaan.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko koiralle 14.6.2018 tehty alaluomileikkaus korvata koiran hoitokuluvakuutuksesta.
Vakuutusehtojen mukaan plastiikkakirurgisia operaatioiden korvaaminen edellyttää, että koiraa varten on oltava otettuna hoitokuluvakuutus alle neljän kuukauden ikäisestä lähtien. Tässä tapauksessa koira on syntynyt 30.7.2017 ja vakuutusyhtiön myöntämä eläinvakuutus on alkanut 22.12.2017, jolloin koira on ollut yli neljän kuukauden ikäinen.
Vakuutusyhtiö on korvannut koiran sarveiskalvon haavan hoitoa, mutta ei plastiikkakirurgiseksi toimenpiteeksi katsomaansa luomen korjausleikkausta. Asiakas on puolestaan katsonut, että koiran oikean silmän alaluomen virheasennon korjausleikkaus olisi ollut sairauden hoitoa ja olisi siten kuulunut hoitokuluvakuutuksen turvan piiriin.
Riidanalainen kysymys on ollut itse silmäluomen virheasennon (entropion) korjausleikkauksen korvattavuus, ja tässä vakuutusyhtiö on vedonnut hoitokuluvakuutuksen erityismääräykseen, jonka mukaan plastiikkakirurgisten operaatioiden korvaamiseksi eläin korvataan vain, mikäli koira on ollut vakuutusta otettaessa alle 4 kk ikäinen.
Asiakas on esittänyt, että asiassa ei olisi kyse plastiikkakirurgisesta operaatiosta, koska toimenpide on ollut välttämätön terveydenhoidollisista syistä. FINE toteaa, että hoitokuluvakuutuksen korvauspiiri määritellään vakuutusehdoissa. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta koskevia rajoituksia niin sairauksien kuin hoitotoimenpiteidenkin osalta. Jos kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta toimenpiteestä, yhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle eläinlääketieteellisin perustein tarpeellista.
Asiakas on myös esittänyt, että plastiikkakirurgia tarkoittaisi vain esteettisiä tai kauneussyistä tehtäviä korjausleikkauksia, ja ettei koirille edes saa eläinsuojelulain vastaisena tehdä tällaisia leikkauksia. Tältä osin FINE toteaa Vakuutuslautakunnan katsoneen sairausvakuutuksia koskevassa ratkaisukäytännössään plastiikkakirurgisiksi hoidoiksi tai leikkauksiksi esimerkiksi kehityshäiriöiden ja vammojen johdosta tehdyt kirurgiset toimenpiteet, joita myös yleisen ja vakiintuneen käsityksen mukaan voidaan pitää plastiikkakirurgiana. Edeltävään viitaten FINE katsoo, että plastiikkakirurgia ei käsitä vain esteettisistä tai kauneussyistä tehtäviä toimenpiteitä, vaan myös lääketieteellisistä syistä tehtävät esimerkiksi ihon ja limakalvojen korjausleikkaukset.
FINE toteaa, että asiassa esitetyn selvityksen mukaan koiralle tehty alaluomen leikkaus on ollut tarpeellinen eläinlääketieteellisistä syistä, koska sisäänkiertynyt alaluomi on hangannut silmän sarveiskalvoa ja aiheuttanut siihen haavan. Vakuutusyhtiö on korvannut koiran silmän hoitotoimenpiteet siltä osin, kuin kyse on ollut silmän sarveiskalvon hoidosta, mutta rajannut pois alaluomen korjausleikkauksen plastiikkakirurgisena operaationa. FINE katsoo plastiikkakirurgisia operaatioita koskevan rajoituksen soveltuvan myös tässä esillä olevan kaltaisiin tilanteisiin, joissa operaatio tehdään osana sairauden hoitoa. Näin ollen FINE katsoo vakuutusyhtiön korvanneen koiran hoitokulut vakuutusehtojensa mukaisesti.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korpelainen
Esittelijä Paasikoski