Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (syntynyt 1970) oli kotimaan matkalla laskettelemassa 21.2.2022. Asiakas kaatui lasketellessaan nk. mustasta rinteestä siirtymärinteeseen. A törmäsi käsityksensä mukaan lumitöyrääseen. A kaatui koukistuneen oikean jalan varaan siten, ettei suksi irronnut jalasta. A:n polvesta kuului pamahdus. Laskunopeus oli A:n arvion mukaan noin 50–60 km/h ja kaatumisen yhteydessä vauhti pysähtyi noin metrin matkalla täydestä vauhdista nollaan. A vietiin heti tapaturman jälkeen moottorikelkalla pois rinteestä ja ambulanssilla päivystykseen. A:lla todettiin kliinisen tutkimuksen ja röntgentutkimuksen perusteella polvilumpiojänteen eli patellajänteen repeämä, joka varmistui 24.2.2022 suoritetussa magneettitutkimuksessa. A:lle suoritettiin polvilumpiojänteen kiinnitysleikkaus 3.3.2022. A haki korvausta polven hoito- ja leikkauskuluista ammattiliittonsa matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätökset 11.3.2022 ja 20.4.2022. Vakuutusyhtiö korvasi tapaturman seurauksena A:n polven hoitokulut 24.2.2022 suoritettuun magneettitutkimukseen asti. Tämän jälkeiseltä ajalta vakuutusyhtiö katsoo, että A:n polven oireilu ja hoidon tarve johtuvat tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä. Vakuutusyhtiön mukaan terve polvilumpion jänne ei repeä kuvatulla vammamekanismilla, vaan A:n polvilumpiojänteen repeämä johtuu rappeumamuutoksista, jotka ovat heikentäneet jänteen kiinnityskohtaa. Vakuutusyhtiön mukaan A:n polvilumpiojänteen repeämällä ei ole lääketieteellistä syy-yhteyttä tapahtuneeseen tapaturmaan.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A vaatii, että matkustajavakuutuksesta korvataan tapaturmasta aiheutuneet kulut. A arvioi, että polveen kohdistunut liike-energia vastaa pudotusta usean metrin korkeudelta suoraan yhdelle jalalle. A myös katsoo, että tämänlainen tapaturma aiheuttaisi kenelle tahansa normaalikuntoiselle ihmiselle vastaavan tilanteen ja leikkaushoidon tarpeen. Lisäkirjelmässään A vaatii, että vakuutusyhtiön tulee korvata tapaturman hoitoon liittyvät leikkaus-, hoito-, lääke- ja fysioterapiakulut viivästyskorkoineen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan aikaisempiin korvauspäätöksiin.

Lisävastineessaan vakuutusyhtiö toistaa käsityksensä siitä, ettei terve polvilumpiojänne voi revetä tapahtuneella vammamekanismilla.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että A:lla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä ortopedin kliinisessä tutkimuksessa polvilumpiojänteen repeämä. Lisäselvitykseksi 24.2.2022 suoritetussa magneettitutkimuksessa A:lla todettiin polvilumpiojänteen repeämä polvilumpiosta. Ulompia säikeitä oli kiinnittyneenä. A:lla todettiin myös polvilumpio-reisiluunivelen alueella rustomuutoksia, polven sivusiteiden venähdykset sekä polvilumpion sisäsivun nivelsiteen ja lihaskalvon osittainen repeämä. 25.5.2022 ortopedin arvioissa polvi todettiin vakaaksi, liike oli 0–80 astetta ja polven etuosassa todettiin verenpurkaumaa. A:lle suoritettiin polvilumpiojänteen kiinnitys metalliankkuriompelein 3.3.3022. Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan 3.3.2022 suoritetun toimenpiteen jälkeen A:lle määrättiin jatkohoitona tueksi saranallinen polvituki, liikeharjoittelu kuormittamatta tuella 0–90 asteen liikealalla ja liikkuminen kuormittamatta tuella 0–45 asteen liikealalla. 21.3.2022 kontrollikäynnillä todettiin haava siistiksi, polvilumpiojänne jännittyi ja polvinivelen liike oli 0–75 astetta. Jatkohoidossa määrättiin saranatuki kyseisin liikealoin kuormittamatta 6–8 viikon ajan.

Vastauksena Vakuutuslautakunnan erikoislääkäri Matti Karjalaiselle esittämään kysymykseen siitä, onko asiakkaalla todettu vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi olennaisesti myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tai niiden paranemisen pitkittymiseen, on erikoislääkäri Karjalainen vastannut, ettei asiakkaalla ole todettu tällaisia sairauksia tai vikoja.

Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan A:n polvilumpion repeämä on syntynyt vahingon yhteydessä polven äkillisen ja voimakkaan taivutuksen ja polven etuosan ruhjeen yhteydessä. Lausunnon mukaan A:lle tapahtunut tapaturmamekanismi on riittävä repeämän synnylle.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan esitetyt tutkimukset ja hoidot kuuluvat vahingon hoitoon. Paranemistulos ei vielä ole arvioitavissa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n polven oireilu korvata 21.2.2022 tapahtuneen vahinkotapahtuman johdosta matkustajavakuutuksen ehdoissa tarkoitettuna matkatapaturmana ajankohdan 24.2.2022 jälkeiseltä ajalta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen tulevat sovellettavaksi liittovakuutuksen vapaa-ajan matkustajavakuutuksen ehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2022 alkaen.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
[…]

Vakuutusehtojen kohdan 6 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
[…]

Vakuutusehtojen kohdan 7 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata
…
- vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vahinkotapahtumaa.
[…]

Asian arviointi

Tapauksessa on arvioitavana, onko A:n polvilumpiojänteen repeämä syy-yhteydessä A:lle tapahtuneeseen laskettelutapaturmaan.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin selvityksiin, lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 22.2.2022–21.3.2022.

Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A loukkasi polvensa 21.1.2022 kaatuessaan lasketellessaan. Tapaturmamekanismina oli asiakirjojen mukaan nk. mustasta rinteestä kovassa vauhdissa siirtorinteeseen siirryttyä tapahtunut kaatuminen koukistuneen oikean jalan varaan siten, ettei suksi irronnut jalasta. A:n polvesta kuului pamahdus. Laskunopeus oli A:n arvion mukaan noin 50–60 km/h ja kaatumisen yhteydessä vauhti pysähtyi noin metrin matkalla täydestä vauhdista nollaan. A vietiin laskettelurinteestä pois moottorikelkalla ja eteenpäin ambulanssilla KYSin päivystykseen. 22.2.2022 päivätyn Elääkärinlausunnon mukaan samana päivänä suoritetussa ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että A:n polven ojennusvoima puuttui. A:lle ohjelmoitiin tutkimukseksi reilumman vammamekanismin ja tavallista nuoremman iän vuoksi magneettikuvaus. 24.2.2022 suoritetun magneettikuvauksen lausunnon mukaan A:lla todettiin polvilumpiojänteen kiinnityksen repeämä polvilumpiosta. Kuvauslausunnon mukaan aivan ulompana osa säikeistä oli kiinnittyneenä polvilumpioon. A:lla todettiin myös mm. polven sivusiteiden venähdykset, polvilumpion sisäsivun nivelsiteen ja lihaskalvon osittainen repeämä sekä rustomuutoksia polvilumpio-reisiluunivelen alueella. 25.2.2022 ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin hoitotietojen mukaan A:n polven todettiin olevan vakaa, liike oli 0–80 astetta ja polven etuosassa todettiin verenpurkaumaa. A ei pystynyt ojentamaan polvea lainkaan. Polven taipeen todettiin olleen kokonaan mustelmilla ja turvotusta oli reilusti. Ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin 1.3.2022 päivätyn Elääkärinlausunnon mukaan hoidoksi ohjelmoitiin polvilumpiojänteen kiinnitysleikkaus, joka suoritettiin 3.3.2022. Leikkauksen jatkohoidoksi määritettiin 3.3.2022 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan mm. tueksi saranaortoosi, kuormittamaton mobilisaatio 0–90 asteen liikkeellä, liikkeellä ollessa liikeala 0–45 astetta sekä fysioterapian aloittaminen mahdollisimman pian.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tapahtuneen tapaturman ja vakuutetulla todettujen vammojen syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa tapaturman vammamekanismina oli lasketellessa kovassa vauhdissa kaatuminen siten, että kaatumiseen liittyi polven äkillinen ja voimakas taivutus sekä polven etuosan ruhjevamma. A:n vamma vaati välittömän hoitoon hakeutumisen ambulanssilla. A:lla ei todettu lääketieteellisissä tutkimuksissa sellaisia tapaturmasta riippumattomia vammoja tai muutoksia, jotka olisivat asiakirjojen mukaan myötävaikuttaneet A:n vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa esitetyn tapaturmakuvauksen, lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalääkärin lausunnon perusteella, että A:lle tapahtuneen tapaturman vammamekanismi on nyt käsillä olevassa tapauksessa ollut riittävä sellaisenaan aiheuttamaan A:lla todetun polvilumpiojänteen repeämän.

Edellä esitetyn perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lla todettu polvilumpiojänteen repeämä on syy-yhteydessä A:lle 21.2.2022 tapahtuneeseen tapaturmaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vamma on syntynyt matkustajavakuutusehtojen edellyttämällä tavalla tapaturmaperäisesti. Siten lautakunta katsoo, että A:n vamman hoitokulut tulee korvata matkatapaturmana myös ajankohdan 22.2.2022 jälkeiseltä ajalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle tapahtuneen matkatapaturman hoitokulut matkustajavakuutuksen ehtojen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros                                                
Sihteeri Lappi

Jäsenet

Haapasaari
Karhu
Korpiola
Koskinen