Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1949) löydettiin 16.5.2018 kotoaan portaikosta kaatuneena. Päivystyksessä todettiin oikean alaraajan vamma ja kuolio, jonka vuoksi päädyttiin 17.5.2018 reisitason amputaatioon. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 12.6.2019. Yhtiö katsoi, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastasi haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua reisitason amputaatiota ja haittaluokkaa 10, ja maksoi A:lle tämän mukaisen korvauksen. A:n muutoksenhaun johdosta asia käsiteltiin 21.4.2022 vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka katsoi, että haitta vastasi haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua koko alaraajan menetystä, kun proteesin käyttö ei lyhyen amputaatiotyngän vuoksi ollut mahdollista. Haittaluokka oli siten 12. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle tätä vastaavan lisäkorvauksen 9.5.2022.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A on käyttänyt tapaturman jälkeen liikkumiseen pelkästään pyörätuolia, koska proteesin käyttö ei lyhyen amputaatiotyngän vuoksi ole mahdollista. Proteesin puutteesta aiheutuu merkittäviä liikkumisrajoitteita, jotka tulee amputaation lisäksi huomioida haittaluokkaa määritettäessä. A viittaa haittaluokka-asetuksen alaraajoja kokonaisuutena koskevaan kohtaan, jonka mukaan haittaluokka on 16–18, kun alaraajat ovat käyttökelvottomat ja vahingoittunut joutuu käyttämään pyörätuolia. A katsoo, että hänen haittansa vastaa haittaluokkaa 16 ja vaatii tämän mukaista lisäkorvausta viivästyskorkoineen.
Jalka-amputaation jälkeen A:n arki on muuttunut merkittävästi suppeammaksi ja vaikeammaksi. Kotona hän käyttää vain pyörätuoliaan siirtymällä paikasta toiseen. Kerrosten välillä liikkumiseen on istuinhissi, suihkussa suihkutuoli ja wc:ssä istuinkoroke. Seisominen yhden jalan varassa on hankalaa. Ainoastaan tiskatessa A nojautuu yhden jalan varaan tuetusti laittaessaan astioita kuivauskaappiin. Asettuminen istumaan joko pyörätuoliin tai toisaalle vaatii ainoan jalan varassa pyörähtämisen, mikä entisestään rasittaa nivelrikkoista jalkaa. Haamukipuja on toisinaan. Olemattomaan jalkaterään tulee joskus kuin sähköisku, mikä vaikeuttaa nukahtamista. Ainoassa jalassa on polvi kipeytynyt ja siinä todettu nivelrikko, mitä pahentunut ainoan jalan rasittaminen ja jalan yksipuolinen käyttö. Lisääntyneen iän ja painon myötä tilanne tulee pahentumaan, tapaturma on lisännyt merkittävästi ylipainoa, kun liikkuminen on jäänyt. Keittiössä ja muuallakin talossa kaikki pitää olla käden ulottuvilla pyörätuolista. Tapaturman jälkeen on ilmennyt merkittävää pyörryttämistä, minkä vuoksi A ei hakeudu pystyasentoon.
Omakotitalossa asuminen ja toimiminen vaatii apukäsiä. Kotipalvelu käy kolme kertaa viikossa pari tuntia. He käyttävät kauppa-asioilla, auttavat siivoamisessa ja muissa arjen pikkuasioissa. Kotitöiden ja ulkotöiden hoitaminen ei enää onnistu, kuten siivoaminen, kodin pikkuremontit ja talon ylläpito, lumen luonti ja ruohonleikkuu. Peseytyminen on hankalaa ja saunassa käynti ei onnistu enää ollenkaan, kun pyörätuoli ei mahdu saunaan. Jatkuva istuminen on vaikuttanut yleiskuntoon ja ylipainoa on kertynyt. A liikkuu vain itse kelattavalla pyörätuolilla, joten liikkuminen julkisilla paikoilla on hyvin rajallista. A:n arki on muuttunut vain kotona neljän seinän sisällä olemiseksi. Auto on käytössä vain osan aikaa vuodesta, kun autoon pääsee omalta pihalta ilman lumiesteitä eikä tarvitse puhdistaa lumia ja raapata laseja. Yleensä liikkuminen vaatii apumiehen perillä. Sosiaaliset suhteet, vierailut sukulaisten ja kavereiden luona, ovat jääneet lähes kokonaan pois. Harvalla on asunto, johon pääsee pyörätuolilla. A:n yksinäisyys on kasvanut merkittävästi. Myös aiemmat harrastukset, kuten veneily, kalastus ja metsästys on pitänyt unohtaa tapaturman jälkeen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö pitää arviotaan haittaluokasta asianmukaisena. Yhtiö ilmoittaa maksaneensa korvauksille viivästyskorkoa 12.5.2019 lukien. Yhtiö katsoo, että pysyvä haitta on voitu määritellä yhtiöön 12.4.2019 saapuneiden lääketieteellisten selvitysten perusteella.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 16.5.2018–24.3.2022.
Kirurgian päivystyksen sairauskertomustekstin 16.5.2018 mukaan A on tullut päivystykseen kaatumisen ja oikean alaraajan kuolioepäilyn vuoksi. A:n tytär ei ollut tavoittanut A:ta kolmeen päivään, ja mennessään tarkistamaan tilannetta hän löysi A:n portaikosta kaatuneena. A on loukannut oikeaa jalkaansa ja myös sekavuutta on ilmennyt. Tarkkaa tietoa vammamekanismista tai siitä, kauanko A makasi portaissa, ei ole. Tutkittaessa on todettu oikeassa alaraajassa kauttaaltaan tunnusteluarkuutta. Raajassa on havaittu nekroottiset haavaumat ja raaja on säären puolivälistä alkaen ollut devitaali. Raaja on ollut kylmä ja tunnoton, jalkaterän motoriset toiminnot ovat olleet tallella. Lonkassa ja lantion seudussa on todettu aristusta. Alaraajan kuvantamistutkimuksissa on todettu pohjeluun etäisen pään murtuma. Säären ja pohkeen alueen kuvauksissa on todettu runsaasti kaasumuodostusta kuolioon viitaten. Tilanteessa on päädytty reisitason amputaatioon.
Terveyskeskuslääkärin B-lausunnon 26.4.2019 mukaan A:lle on suunniteltu amputaation jälkeen proteesia, mutta vasempaan jalkaan on kehittynyt ojennusvajausta, jota on kuntoutettu fysioterapialla. Fysioterapia on ollut jatkumassa; lausunnon mukaan A tarvitsee harjoittelua tasofordilla ja lihasharjoitteita. Tasofordilla tulisi kyetä etenemään 50 hyppyä, jotta proteesiasia lähtisi etenemään. Lausunnon mukaan A:lle reisiamputaatiosta aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 10. Fysioterapeutin toimintakykyarvion 26.3.2020 mukaan A nousee omatoimisesti vuoteesta nousutuen avulla ja pääsee myös ilman nousutukea kylkimakuun kautta istuma-asentoon. Siirtymiset onnistuvat omatoimisesti yhteen alaraajaan tukeutuen matalana siirtona. Istumasta seisomaannousu tukea vasten onnistuu vahvasti yläraajojen avustamana ja seisoma-asennon ylläpito tässä onnistuu noin 1–2 minuutin ajan. Tuettuna seisoessa on havaittavissa ojennusvajetta vasemmassa lonkassa ja polvessa, eikä A pysty ohjattuna ojentamaan vasenta lonkkaa ja polvea. A kävelee Eva-telineen avulla vasemmalla jalalla hypähdellen pieniä, 5–10 metrin matkoja yhdellä tauolla. Pystyasennossa A kokee ajoittain huimauksen tunnetta. A liikkuu omatoimisesti pääsääntöisesti pyörätuolin avulla.
Kuntoutusohjaajan laatiman toimintakykyarvion 10.11.2021 mukaan proteesin hankinta ei ole onnistunut, koska amputaatiotynkä on liian lyhyt (17 cm). A:n pääasiallinen liikkumisen apuväline on pyörätuoli. Vammaispalvelun kautta on tehty asunnon muutostöinä luiskat, WC:n tukikaiteet sekä porrashissi. Apuvälineinä A:lla on käytössä WC-tukikehikko ja kelattava suihkupyörätuoli. A on saanut vammaispalvelun kautta avustuksen automaattivaihteisen auton hankintaan sekä erityisvarusteita. A:lla on käytössä henkilökohtainen avustaja 30 tuntia kuukaudessa. A on omatoiminen pukeutumisessa, riisuutumisessa ja peseytymisessä. Hän valmistaa ruokaa itse, mutta myös avustajan tuella. Kaupassa käynnit ja toimet, joissa tarvitaan kantamista, tavaroiden siirtämistä tai ylähyllyltä kurottelua, tapahtuvat avustajan tukemina. Omakotitalon töihin A tarvitsee apua. Vammautumisen myötä A on joutunut luopumaan harrastuksistaan, kuten metsästyksestä, kalastuksesta, moottorikelkkailusta, marjastuksesta ja sienestyksestä. E-lausunnossa 1.12.2021 fysiatri arvioi kuntoutusohjaajan toimintakykyarvion perusteella, että A:n pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 16, koska proteesin käyttö ei ole mahdollista.
Ortopedin laatiman E-lausunnon 24.3.2022 mukaan ortopedi on arvioinut A:n kokonaishaittaluokaksi 16 perustuen alaraajojen käyttökelvottomuuteen ja pyörätuolin käyttöön. Oikeanpuoleisen reisitason amputaation lisäksi haittaa aiheuttaa vasemman polven ojennusvajaus.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen katsoo, että tapaturman jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 2.1, Alaraajavammat, mukaisesti. Reiden tason amputaatiota vastaa haittaluokka 10.
A:n ikääntymisestä ja muista sairauksista johtuva toimintakyvyn lasku ei liity vahinkoon. Reiden amputaation jälkitilaan liittyen liikkuminen kyynärsauvoin tai muita apuvälineitä käyttäen on mahdollinen myös ilman proteesia. Mikäli proteesin käyttö on mahdollista ja kävely sen myötä kohentuu, voidaan pysyvää haittaa alentaa proteesikävelyn onnistumisen asteesta riippuen. A:lle proteesi ei sovellu tyngän vaillinaisuudesta riippuen, ja pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 10. Tyngän lyhyydestä huolimatta alaraajan tila ei vastaa koko alaraajan menetystä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys A:lle reisiamputaation seurauksena jääneen pysyvän haitan haittaluokasta.
Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset
Vakuutuskaudella 29.11.2017–30.10.2018 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2017 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 9.5.1 (Pysyvän haitan määritelmä) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Ehtojen kohdan 9.5.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä. (…)
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 2.1, Alaraajavammat, mukaan amputaatioiden kohdalla esitetty luku tarkoittaa tilaa, jossa proteesin käyttö ei ole mahdollista. Alaraajoissa proteesilla voidaan saada yläraajoja selvästi parempi toiminnallinen tulos. Ilman proteesia määritettyä haittaluokkaa alennetaan hyvän toiminnallisen tilan perusteella käyttämällä seuraavia perusteita:
1. Henkilö kykenee kävelemään proteesia käyttäen hitaasti ulkona ja selviytymään matalasta portaasta, kadun reunakivestä ja vähäisestä kävelyalustan epätasaisuudesta. Henkilö joutuu käyttämään keppiä tai sauvaa 100–200 metriä pidemmillä matkoilla. Vähennys on sääriamputaatiossa yksi ja reisiamputaatiossa kaksi haittaluokkaa.
2. Henkilö kykenee vaihtelemaan ulkona kävelynopeutta ja selviytymään jokapäiväisistä toiminnoista, mutta terveeseen henkilöön verrattuna kävelynopeus ja -matka ovat vähäisempiä. Vähennys on saavutetun toiminnallisen hyödyn mukaan sääriamputaatiossa kaksi ja reisiamputaatiossa kolme haittaluokkaa.
Reiden tason amputaatio vastaa haittaluokkaa 10 ja koko alaraajan menetys haittaluokkaa 12.
Haittaluokituksen kohdan 2.2, Alaraajat kokonaisuutena, mukaan näitä arvioperusteita käytetään, jollei edellä mainittuihin yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Haitta voi aiheutua yhden tai molempien alaraajojen toiminnanvajauksesta. Kyseessä on vaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 11–15, kun liikkuminen on mahdollista vain apuneuvoon raskaasti nojaten ja lyhyitä matkoja kerrallaan ja vammautuneella on vaikeat liikerajoitukset useissa nivelissä. Kyseessä on erittäin vaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 16–18, kun alaraajat ovat käyttökelvottomat ja vammautunut joutuu käyttämään pyörätuolia.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaluokka määritetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetuksen 768/2015 perusteella.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka seurauksena on ollut pohjeluun murtuma ja alaraajan kuolio, joka on vaatinut reisitason amputaation. A:lle ei ole voitu tehdä proteesia liian lyhyen amputaatiotyngän vuoksi. A käyttää omatoimisessa liikkumisessa pyörätuolia. Hänen asuntoonsa on tehty liikkumista mahdollistavia muutostöitä ja hänellä on käytössään apuvälineitä WC- ja suihkutiloissa. Vakuutuslautakunta toteaa, että haittakorvaukseen oikeuttaa tapaturmavamman jälkitila, A:n tapauksessa oikea reisitason amputaatio. A:ta koskevissa lääkärinlausunnoissa on kuvattu toiminnallista haittaa myös vasemman alaraajan osalta. Lautakunta toteaa, ettei A:n vasempaan alaraajaan ole käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella kohdistunut tapaturmavammoja, eikä vasemman alaraajan toiminnanvajetta siten huomioida arvioitaessa yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen yksityiskohtainen vammanimikkeistö on haittaluokka-arvioinnissa ensisijainen ja yleisempiä arviointiperusteita käytetään vain, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Lautakunta katsoo, että A:lle aiheutunut haitta on arvioitavissa haittaluokituksen kohdan 2.1, Alaraajavammat, perusteella. Reisitason amputaatio vastaa haittaluokkaa 10 ja koko alaraajan menetys haittaluokkaa 12. Näillä haittaluokilla tarkoitetaan haittaa, jossa mahdollista proteesin käyttöä ei ole huomioitu. Toimiva proteesi alentaa haittaluokkaa. Näin ollen se seikka, ettei A:lle ole saatu valmistettua proteesia, ei vaikuta haittaluokkaa korottavasti. Vakuutuslautakunta pitää A:ta koskeva lääketieteellinen selvitys, hankittu asiantuntijalausunto ja edellä selostettu huomioiden vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokkaa (12) asianmukaisena eikä suosita lisäkorvausta asiassa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov