Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1985) sai 21.11.2014 vastustajan ampuman kiekon suuhunsa, jonka seurauksena asiakkaan huuli halkesi ja se jouduttiin tikkaamaan. Lisäksi kaksi alahammasta murtuivat juuresta ja yhdestä alahampaasta lohkesi 2/3, yksi alahammas siirtyi eteen ja etuylähammas lohkesi. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö ilmoitti korvauspäätöksessään 18.12.2014, että vakuutetun ollessa tapaturman sattuessa 20-vuotias tai vanhempi, hoitokuluja korvataan enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta, kuitenkin enintään tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Yhtiö antoi 6.2.2015 maksusitoumuksen hoitokustannusarvion 15.12.2014 osalta ja ilmoitti, että vakuutuksen jäljellä oleva enimmäiskorvausmäärä on 6.197,30 euroa. Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja vuoden 2015 aikana 4.393,80 euroa. Asiakkaan haettua 17.5.2018 korvausta lopullisen hammashoidon kuluista hänelle ilmoitettiin uudelleen, että kuluja korvataan enintään kolmen vuoden ajan tapaturman sattumisesta. Asiakas valitti asiassa vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle, joka ei ratkaisussaan 12.9.2018 suosittanut muutosta päätökseen.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo, että vuoden 2014 tapaturmassa häneltä meni yhteensä neljä hammasta poikki. Aluksi hampaiden korjausarvio oli 10.000 euroa, mutta joukkuevakuutus korvasi vain 8.500 euroa. Hammaslääkäriasema lupasi toteuttaa hoidot tuohon hintaan. Suunnitelmana oli lopulta saada hammasimplantit, jotka asennettaisiin peliuran jälkeen. Väliaikaisena ratkaisuna tehtiin tekohampaat. Leukaluuhun asennettiin leikkauksessa myös ruuvit hammasimplantteja varten, jotka asennettaisiin vasta peliuran jälkeen suuren loukkaantumisriskin vuoksi. Asiakas kertoo pelanneensa välissä muutaman kauden ja olleensa vakuutusyhtiöön yhteydessä varsinaisten hampaiden asentamisesta. Vakuutusyhtiön kanta oli, että vakuutuksesta korvataan kuluja kolme vuotta tapaturmasta ja tämä aika oli jo kulunut. Asiakas ei itse ollut tietoinen tästä aikarajasta. Hammaslääkäriasema oli laskuttanut vakuutusyhtiötä noin 4.000 euroa hoitokuluja ja loput jäisivät asiakkaan itsensä maksettavaksi. Asiakas huomauttaa, että hammashoito on kuitenkin aloitettu ennen määräajan päättymistä. Asiakkaan hampaiden saattaminen kuntoon on viivästynyt asiakkaan muiden terveysongelmien vuoksi. Asiakas kertoo, että toiselle pelaajalle vastaavassa tapauksessa oli korvaus maksettu. Asiakkaan vaatimus on, että vakuutusyhtiö korvaa hammashoidon eli varsinaisten hampaiden asentamisen.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa antamaansa korvauspäätökseen sekä sisäisen muutoksenhakuelimensä ratkaisuun. Vakuutusyhtiö lisää, että vakuutuksesta voidaan suorittaa korvauksia ainoastaan vakuutusehtojen määrittämässä laajuudessa, eikä yhtiö voi ottaa kantaa kenenkään toisen henkilön vahinkotapaukseen.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2013 alkaen) kohdan 1 mukaan vakuutettuina ovat urheilulisenssivakuutuksessa tai vakuutuskirjassa mainitut tai vakuutussopimuksessa muuten yksilöidyt henkilöt.
Ehtojen kohdan 6.1.1 mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun hoitokorvauslajin voimassaoloaikana vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja.
Jos vakuutettu on tapaturman sattuessa 20-vuotias tai vanhempi, korvataan hoitokuluja enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta, kuitenkin enintään tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä.
Ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 21.11.2014, kun hän sai vastustajan ampuman kiekon suuhunsa, jonka seurauksena asiakkaan huuli halkesi ja se jouduttiin tikkaamaan. Lisäksi kaksi alahammasta murtuivat juuresta ja yhdestä alahampaasta lohkesi 2/3, yksi alahammas siirtyi eteen ja etuylähammas lohkesi. Hoitoehdotuksessa 15.12.2014 esitettiin hampaiden dd. 32–42 poistoa ja luusiirrettä, hampaan d. 11 paikkausta sekä kahta implanttia ja implanttikantoista siltaproteesia hampaisiin dd. 32–42. Toimenpiteiden kustannusarvio oli 10.850 euroa. Vakuutusyhtiö ilmoitti korvaavansa hoidon jäljellä olleen vakuutusmäärän puitteissa ja korvasi hoitokuluja vuoden 2015 aikana 4.393,80 euroa. Yli kolmen vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta aiheutuneita hoitokuluja ei ole korvattu.
FINE toteaa, että vakuutusehdoissa määrätään nimenomaisesti, että jos vakuutettu on tapaturman sattuessa 20-vuotias tai vanhempi, hoitokuluja korvataan enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta. Vakuutusyhtiön korvausvastuu hoitokulujen osalta rajautuu siten tapaturman 21.11.2014 jälkeen mainittuun kolmen vuoden enimmäiskorvausaikaan, eikä hampaiden hoitoa tämän jälkeen voida vakuutusehtojen mukaan korvata tapaturmaan liittyvänä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti