Haku

FINE-049365

Tulosta

Asianumero: FINE-049365 (2022)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 26.10.2022

Matkan keskeytyminen. Tapaturma. Onko matkan keskeytyminen johtunut lääketieteellisesti pakottavasta syystä?

Tapahtumatiedot

Asiakas perheineen oli Lapissa laskettelumatkalla, jonka oli tarkoitus kestää 11.–26.3.2022. Asiakkaan puoliso loukkasi vasemman polvensa lasketellessaan 13.3.2022. Hän hakeutui hoitoon matkakohteessa 13.3.2022, jolloin tutkimuksien ja röntgenkuvantamisen perusteella todettiin, ettei nivelpinnan painaumaa voida varmuudella poissulkea ja murtuma on mahdollinen. Jatkohoidoksi määritettiin tukiortoosi, kyynärsauvat, varauskielto ja tarkemman diagnoosin saamiseksi 5–7 vuorokauden kuluessa CT-kuvaus tai MRI-kuvaus. Jatkolääkärikäynnillä 15.3.2022 polvesta poistettiin verinestettä. Perhe lähti kotimatkalle autolla 19.3.2022. Asiakkaan puolison polven magneettitutkimuksessa, joka suoritettiin 22.3.2022 kotikunnassa, todettiin mm. todennäköisesti hyväasentoinen impressiomurtuma. Asiakkaalla ja lapsilla oli matkan ajaksi ostetut lasketteluliput ja vuokrattuja lasketteluvarusteita. Asiakas haki korvausta matkustajavakuutuksesta omalta ja lasten osalta käyttämättä jääneistä laskettelulipuista sekä vuokravarusteista matkan keskeyttämisen jälkeiseltä ajalta 19.3.–25.3.2022.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 17.5.2022 ja 30.5.2022 kielteiset korvauspäätökset katsoen, että kyseessä ei ole vakuutusehtojen vaatimuksien mukainen matkan keskeytymistilanne. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä ei ollut tilanne, jossa asiakkaan puolison tapaturma olisi aiheuttanut lääketieteellisesti pakottavan syyn, joka vaatisi ennenaikaisen kotiinpaluun. Vakuutusyhtiön mukaan korvattavuuden edellytyksenä on myös, että matkakohteessa ei ole vamman tai sairauden laatuun nähden riittävää ja asianmukaista hoitoa saatavilla.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen hänen ja hänen alaikäisten lastensa matkustajavakuutuksista. Asiakas vaatii omalta osaltaan korvattavaksi käyttämättä jääneen laskettelulipun sekä laskettelusuksien vuokran 7 päivän ajalta. Asiakas vaatii korvauksia lasten käyttämättä jääneistä laskettelulipuista sekä lapsille vuokratuista laskettelusuksista ja laskettelumonoista 7 päivän ajalta.

Lisäkirjelmässään asiakas kertoo, että hänen puolisonsa sai ajan MRI-kuvaukseen. He lähtivät kotiin, kun hänen puolisonsa polven suurin turvotus ja kipu oli helpottunut sen verran, että hän pystyi matkustamaan autossa. Asiakas toteaa, että puolison loukkaantumisen vuoksi asiakkaan ei ollut enää mahdollista mennä hisseihin ja laskemaan rinteisiin heidän 6- ja 8-vuotiaiden lastensa kanssa. Asiakkaan mukaan näin pienet lapset tarvitsevat molemmat vanhemmat laskettelurinteeseen voidakseen lasketella turvallisesti.  Asiakas ihmettelee, että lasten isän polven murtuman ei katsota pakottavasti keskeyttävän koko perheen matkan, vaan sen katsotaan muuttavan oleskelun ennakoitua epämiellyttävämmäksi. Asiakkaan mukaan perhe oli varannut koko perheen laskettelumatkan, ja perheen yhden jäsenen loukkaantuminen johti koko perheen matkan keskeytymiseen.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa korvattavuuteen. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan puolison tila ei vaatinut lääketieteellisin perustein ennenaikaista paluuta kotiin. Vakuutusyhtiön mukaan vastaava hoito olisi ollut saatavissa matkakohteessa. Vakuutusyhtiön mukaan oleskelun muuttuminen ennakoitua epämiellyttävämmäksi ei ole keskeyttämiskorvaukseen oikeuttava peruste. Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan myös, että asiakkaan puolisolle on korvattu käyttämättä jääneet palvelut matkakohteessa siitä syystä, että tapaturman johdosta kyseiset palvelut olisivat jääneet häneltä tapaturman vuoksi käyttämättä, vaikka kohteesta ei olisi palattu suunniteltua aikaisemmin kotiin.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapaukseen sovellettavaksi tulevat matkustajavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.4.2021 alkaen. Vakuutuskirjan mukaan asiakkaalla on laajalla kattavuudella oleva matkan keskeytymisturva. Vakuutuskirjan mukaan matkan keskeytymisturva on voimassa myös kotimaanmatkalla.

Vakuutusehtojen kohdan 9 (Matkan keskeytymisturva) alakohdan 9.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan turvasta maksetaan korvausta näiden ehtojen mukaisesti, kun vakuutetun matka keskeytyy vakuutusehdoissa määritetystä syystä.
[…]

Vakuutusehtojen kohdan 9.2.1 (Korvattavat tapahtumat) mukaan matkan keskeytymiskuluja korvataan, mikäli vakuutetun jo alkanut matka muuttuu siksi, että vakuutettu tai vakuutetun matkaseurueen jäsen sairastuu tai loukkaantuu matkakohteessa tai siksi, että vakuutettu joutuu palaamaan matkakohteesta Suomeen matkan päättymispaikalle ennenaikaisesti vakuutusehdoissa määritetystä syystä.

Matkan keskeytyminen korvataan, kun se on aiheutunut pakottavasti
- vakuutun matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta
- yhteiselle matkalle lähteneen matkaseurueen jäsenen matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta huomattavasta omaisuusvahingosta. Huomattavana omaisuusvahinkona ei kuitenkaan pidetä rahaan, maksuvälineisiin tai ajoneuvoihin kohdistunutta vahinkoa.

Ennenaikaisen paluun osalta edellytys kulujen korvaamiselle on, että matkasairaus tai -tapaturma on sen laatuinen, että potilaan hoito lääketieteellisin perustein arvioituna pakottavasti vaatii paluun Suomeen.

Pakottavuus arvioidaan ainoastaan lääketieteellisin perustein sairauden tai tapaturman osalta.
[…]

Jos on erikseen sovittu, että turva on voimassa myös kotimaanmatkalla ja siitä on tehty merkintä vakuutuskirjaan, korvataan myös matkan keskeytyminen Suomen sisäisillä matkoilla vastaavin perustein.
[…]

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, ovatko asiakas ja perheen lapset oikeutettuja saamaan korvauksen matkan keskeytymisen johdosta. Tarkemmin kysymys on siitä, onko matka keskeytynyt lääketieteellisesti pakottavasta syystä asiakkaan puolison matkalla tapahtuneen tapaturman vuoksi.

Vakuutuksen sisällöllinen laajuus määräytyy vakuutussopimuksen ja sen ehtojen perusteella. Vakuutuksesta korvataan lähtökohtaisesti niitä vahinkotapahtumia, jotka vakuutussopimuksen ja -ehtojen mukaan on määritetty korvattaviksi vahinkotapahtumiksi.

Vakuutusasiakirjojen mukaan nyt käsillä olevassa tapauksessa asiakkaan matkustajavakuutuksen matkan keskeytymisturva on voimassa myös kotimaanmatkalla. Käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytymiskuluja korvataan, mikäli vakuutetun jo alkanut matka muuttuu siksi, että vakuutettu tai vakuutetun matkaseurueen jäsen sairastuu tai loukkaantuu matkakohteessa tai siksi, että vakuutettu joutuu palaamaan matkakohteesta Suomeen matkan päättymispaikalle ennenaikaisesti vakuutusehdoissa määritetystä syystä. Vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytyminen korvataan, kun se on aiheutunut pakottavasti vakuutun matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta tai yhteiselle matkalle lähteneen matkaseurueen jäsenen matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta. Vakuutusehtojen mukaan ennenaikaisen paluun osalta edellytys kulujen korvaamiselle on, että matkasairaus tai -tapaturma on sen laatuinen, että potilaan hoito lääketieteellisin perustein arvioituna pakottavasti vaatii paluun Suomeen. Ehtojen mukaan pakottavuus arvioidaan ainoastaan lääketieteellisin perustein sairauden tai tapaturman osalta. Käsiteltävänä olevien vakuutussopimuksen ja ehtojen mukaan matkan keskeytyminen Suomen sisäisillä matkoilla korvataan vastaavin perustein.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa asiakkaan puoliso loukkasi vasemman polvensa lasketellessaan. Hän hakeutui hoitoon matkakohteessa vahinkotapahtumapäivänä. Tutkimuksien ja röntgenkuvantamisen perusteella todettiin, ettei nivelpinnan painaumaa voida varmuudella poissulkea ja murtuma on mahdollinen. Jatkohoidoksi määritettiin tukiortoosi, kyynärsauvat, varauskielto ja tarkemman diagnoosin saamiseksi 5–7 vuorokauden kuluessa CT-kuvaus tai MRI-kuvaus Jatkolääkärikäynnillä 15.3.2022 polvesta poistettiin verinestettä.  

Perhe keskeytti matkan, kun asiakkaan puoliso sai magneettitutkimusajan kotoa, ja puoliso oli sellaisessa tilassa, että hän pystyi matkustamaan kotiin. Kotikunnan sairaanhoitopiirissä 22.3.2022 suoritetun MRI-tutkimuslausunnon mukaan perheen isällä todettiin tibian lateraalikondyylissa luukontuusiot ja todennäköisesti hyväasentoinen impressiomurtuma. Asiakas katsoo, etteivät hän ja perheen lapset voineet myöskään enää lasketella, koska yksi vanhempi ei voi lasketella pienten lasten kanssa. Asiakkaan mukaan koko perheen matka keskeytyi hänen puolisonsa tapaturman vuoksi.

Matkan keskeytymisen korvattavuus matkustajavakuutuksesta määräytyy asiassa sovellettavaksi tulevien vakuutussopimuksen ja sen ehtojen perusteella. Käsillä olevien vakuutusehtojen mukaan ennenaikaisen paluun osalta edellytys kulujen korvaamiselle on, että matkasairaus tai tapaturma on sen laatuinen, että potilaan hoito lääketieteellisin perustein arvioituna pakottavasti vaatii paluun. Ehtojen mukaan pakottavuus arvioidaan ainoastaan lääketieteellisin perustein.

FINE katsoo, että nyt käsillä olevassa tapauksessa ei ole esitetty sellaisia erityisiä seikkoja, joiden mukaan perheen matka olisi keskeytynyt pakottavasti lääketieteellisin perustein. Asiassa ei ole myöskään esitetty sellaista selvitystä, jonka perusteella asiakkaan puolison hoito ei olisi ollut mahdollista Lapissa, vaan hoito olisi ollut mahdollista ainoastaan kotipaikkakunnalla. Siten FINE katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa perheen matkan keskeyttäminen ei ole tapahtunut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla lääketieteellisin perustein pakottavasta syystä. Vaikka on ymmärrettävää, ettei perhe halunnut jäädä matkakohteeseen, FINE katsoo, että asiakkaan ja lasten matka ei ole nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa keskeytynyt vakuutusehtojen edellyttämästä syystä.

Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutuksen ehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa muutosta korvauspäätökseen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia