Tapahtumatiedot
Asiakas menetti tasapainonsa ja kaatui 8.11.2021 harjoituskiekkopelissä ja loukkasi vasemman olkapäänsä. Magneettitutkimuksessa todettiin muun muassa lapalihasten jänteiden repeämät. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja magneettitutkimuksen 10.11.2021 kuulemiskäyntiin saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta sillä perusteella, että magneettitutkimuksessa todettu olkapään vamma ei johdu tapaturmasta, vaan rappeumasta. Magneettikuvauksessa todettiin nivelkalvosimen nivelrikko ja olkanivelen kuluminen. Ylemmän lapalihasjänteen (SSP) ja alemman lapalihasjänteen (ISP) olivat vetäytyneet kauas taaksepäin, ja se vie huomattavasti enemmän aikaa. Lisäksi kiertäjäkalvosimen lihaksissa oli jo merkkejä heikkenemisestä, joiden kehittyminen vaatii myös pitkän ajan.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan leikkaus- ja hoitokulut viivästyskorkoineen sekä omaa ja lääkärin konsultointityötä 15 tuntia.
Vakuutusyhtiön vastineeseen antamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa, että tapaturman jälkeen tehdyssä MRI-tutkimuksen raportissa on todettu, että lavanaluslihaksessa, ylemmässä lapalihaksessa tai alemmassa lapalihaksessa ei ole merkittävää rasvoittumista, vaan ainoastaan olkavarren pienessä liereälihaksessa näkyi atrofiaa. Leikkauksen tehnyt, urheiluvammoihin ja olkapääalueen ongelmin erikoistunut kirurgi on lausunnoissaan todennut, että vammat ovat merkittäviltä osilta aiheutuneet tapaturman iskusta. Hän on myös todennut, ettei jääkiekon pelaaminen olisi ollut mahdollista, mikäli vammat olisivat olleet olemassa ennen tapaturmaa.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta antamaan lisäkirjelmään asiakas on liittänyt uuden 29.6.2022 päivätyn lääkärinlausunnonnon, jossa todetaan, että asiakas on pystynyt pelaamaan jääkiekkoa ennen tapaturmaa. Lisäksi todetaan, että asiakkaalla on mahdollisesti ollut rappeumaperäinen vaurio ylemmässä lapalihasjänteessä ennen tapaturmaa, mutta alempi lapalihasjänne on kliiniseen ja magneettitutkimukseen viitaten vaurioitunut tapaturmassa.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö toteaa, että kiertäjäkalvosimen lihaksistossa näkyi magneettitutkimuksessa jo rasvoittumista, jonka kehittyminen myös vaatii pidemmän ajan kulumisen. Olkavarren pää on noussut ylös ja oli kiinni olkalisäkkeessä. Tämä muutos viittaa pidempiaikaiseen kehitykseen. Lisäksi todettiin sairausperäiset olkavarren pään nivelrikkomuutokset, nivelruston epätasaisuus ja rustopiikit. Huomioiden saadut lääketieteelliset selvitykset ja tapaturman 8.11.2021 vammamekanismi, niin 12.11.2021 jälkeen kyse on lääketieteellisesti arvioiden tapaturmasta riippumattoman olkapään sairauden hoidosta.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalaisen mukaan esitetyllä vammamekanismilla 8.11.2021 sattuneessa tapaturmassa on ollut kyse vasemman olkapään ruhjeesta ja venähdyksestä ja vahingosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset mukaan lukien magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti. Vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa lihaksissa ei todettu surkastumista. Kainalohermon alueella tunto todettiin normaaliksi ja lapalihasten voimat heikoiksi, erityisesti alemman lapalihaksen voima. Olkanivelen taivutus onnistui 35 astetta, loitonnus 45 astetta ja ulkokierto 10 astetta. Sisäkierrossa käsi nousi lannerangan keskiosiin ja tunnustellen todettiin lievää arkuutta ison olkakyhmyn kohdalla. Magneettitutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen ja olkanivelen nivelrikkoa, rustovaurioita sekä lapalihasten jänteiden repeämät ja vetäytyminen.
Erikoislääkäri Karjalainen lisää, että asiakkaalla magneettitutkimuksessa todetut lapalihastenjänteiden repeämät vetäytymisineen ovat ennen kehittyneet ennen vahinkoa ja ovat seurausta jännerakenteiden rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta ja nivelten yleistyneestä rappeumakehityksestä.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 4 (Vakuutusturvien kiinteät rajoitukset) alakohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Jos sairauteen tai sairauden paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta sairaudesta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta sairaudesta aiheutuneiksi.
[…]
Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata
[…]
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
[…]
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä 12.11.2021 jälkeisten leikkaus- ja hoitokulujen korvaamisesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Ehtojen mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Lisäksi, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 8.11.2021, kun hän menetti tasapainonsa ja kaatui harjoituskiekkopelissä ja loukkasi vasemman olkapäänsä. Magneettitutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen ja olkanivelen nivelrikkoa, rustovaurioita sekä lapalihasten jänteiden repeämät ja vetäytyminen.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että magneettitutkimuksessa tehdyt löydökset sopivat olemaan ennen tapaturmaa kehittyneitä jännerakenteiden rappeumasta johtuvia sairausperäisiä muutoksia. Kyseessä on tilanne, jossa vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, olkapään rappeumakehitys. Tällä perusteella FINE katsoo, että tapaturman osuus olkapään oireilusta on tullut riittävästi huomioiduksi vakuutusyhtiön korvaamana ajanjaksona ja pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä jatkohoidon kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti