Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1952) liukastui 24.2.2021 saunan lauteilta alas laskeutuessaan. A putosi alas vasemmalle kyljelle vasemman olkapään päälle. Kylkeen ja olkapäähän tuli mustelmia ja olkapää oli tapaturman jälkeen liikuntakyvytön. Asiakas hakeutui hoitoon tapaturmaa seuraavana päivänä. Kuvantamistutkimuksissa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Kesäkuussa 2021 asiakkaalle tehtiin vasemman olkanivelen tähystysleikkaus. Olkapää jäi edelleen oireilevaksi ja joulukuussa 2012 asiakkaalle suoritettiin olkanivelen manipulointi. Asiakas oli olkapäävamman vuoksi sairauslomalla 30.12.2021 saakka. Asiakas haki korvausta olkapään hoitokuluista sekä päivärahaa työkyvyttömyysajalta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 25.10.2021 saakka ja päivärahaa työkyvyttömyysajalta 31.10.2021 saakka. 27.12.2021 antamassaan korvauspäätöksessä yhtiö katsoi, että hoidon tarve ja työkyvyttömyys mainittujen ajankohtien jälkeen johtuivat tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Näin ollen yhtiö katsoi, ettei se ole velvollinen suorittamaan asiakkaalle korvauksia mainittujen ajankohtien jälkeen.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. Asiakas vaatii, että työkyvyttömyys korvataan täysimääräisesti. Lisäksi asiakas vaati korvausta kaikista aiheutuneista tutkimus- ja hoitokuluista. 

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että asiakkaalla on todettu vasemmassa olkapäässä 15.4.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa paitsi tapaturmaiseksi tulkittua kiertäjäkalvosinjännevauriota, myös jänteiden rappeumamuutoksia sekä olkanivelen alkavaa nivelrikkoa ja lapa-solisluunivelen nivelrikkoa. Olkaan tehdyn kiertäjäkalvosintoimenpiteen jälkeen olan liikeala ei palautunut normaaliksi, ja olkaan kehittyi leikkauksen jälkeinen ns. ”stiff shoulder” –tila, joka aiemmilla päätöksillä on virheellisesti mainittu frozen shoulder –tilaksi. Olkaan tehty narkoosimobilisaatio 2.12.2021 toi apua liikealan palautumiseen.

Yhtiö katsoo edelleen, että tapaturmasta aiheutuneen ja korvattavaksi hyväksytyn kiertäjäkalvosinjännevaurion osuus on tullut riittävästi korvatuksi hoitokulujen osalta 25.10.2021 ja päivärahan osalta 31.10.2021 mennessä. Magneettitutkimuksessa todetut sairaus- ja rappeumaperäiset löydökset ovat osaltaan merkittävästi olleet pitkittämässä tapaturmavamman paranemista, ja pitkittäneet myös työkyvyttömyysjaksoa sekä aiheuttaneet pitkittynyttä hoidon tarvetta. Yhtiö katsoo, että annettua korvauspäätöstä ei tulisi suosittaa muutettavaksi.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen päivystyksessä todettiin oikean ranteen turvotusta ja tunnusteluarkuutta. Vasemman olkanivelen liikkeet eivät onnistuneet. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Ultraäänitutkimuksessa 18.3.2021 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Magneettitutkimuksessa 15.4.2021 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä, olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja olkanivelen nivelrikkoa. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana.

10.6.2021 asiakkaalle tehtiin olkanivelen tähystys, jossa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen ja lavanaluslihaksen jänteen repeämät. Jänteiden kiinnitys tehtiin avoimesti ja lisäksi suoritettiin sijoiltaan menneen hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitys. 16.8.2021 kontrollissa haavojen todettiin parantuneen hyvin. Olkanivelen taivutus oli 80 astetta ja loitonnus 40 astetta. Ulkokierrossa käsi ylsi takaraivoon ja sisäkierrossa pakaralle. 2.12.2021 asiakkaalle tehtiin olkanivelen kiinnikkeiden suljettu vapauttaminen.

Karjalaisen mukaan asiakkaalle aiheutui tapaturman seurauksena vasemman olkapään venähdys. Vahingosta on siten perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot, mukaan lukien tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti sekä määrätty fysioterapia. Karjalainen katsoo, että asiakas on ollut tapaturmaisin syin työkyvytön 15.4.2020 saakka [FINE toteaa, että tässä todennäköisesti on tarkoitettu päivämäärää 15.4.2021].

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan asiakkaan olkapään myöhempi oireisto johtuu tapaturmasta riippumattomasta jännerakenteiden rappeumasta, todetuista nivelten nivelrikosta ja nivelrakenteiden yleistyneestä rappeumakehityksestä sekä olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta ja hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmenosta.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 1 (Korvattavat vakuutus tapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen) alakohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata

- […]
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa
- […]

Ehtojen kohdan 2 (Korvaukset) alakohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan vasemman olkapään tutkimus- ja hoitokuluja sekä olkapään oireilusta johtuvaa työkyvyttömyyttä tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai kipeytymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja päivärahaa vain siltä osin kuin hoidon tai työkyvyttömyyden on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 24.2.2021, kun hän saunan lauteilta laskeutuessaan liukastui ja putosi ja loukkasi vasemman olkapäänsä. Tapaturman jälkeen röntgentutkimuksessa ei todettu vasemman olkapään vaurioita. Ultraäänitutkimuksessa 18.3.2021 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Magneettitutkimuksessa 15.4.2021 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä, olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja olkanivelen nivelrikkoa. Olkanivel tähystettiin 10.6.2021. 2.12.2021 tehtiin olkanivelen manipulointi.

FINE viittaa esitettyyn selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla todettuun, kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihaksen jänteen repeämän syntyyn ja siten myös olkapään pitkittyneeseen oireiluun ovat vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat sairaudet tai viat. Näitä ovat FINEn hankkiman asiantuntujalausunnon mukaan jännerakenteiden rappeumakehitys, nivelten nivelrikko ja nivelrakenteiden yleistyt rappeumakehitys sekä olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen hankauma ja hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. FINE katsoo, että asiakkaan vasemman olkapään pitkittyneeseen oireiluun sekä siitä aiheutuneeseen hoidon tarpeeseen ja työkyvyttömyyteen on olennaisesti vaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. Ilman mainittujen tapaturmasta riippumattomien seikkojen myötävaikutusta asiakkaalle olisi aiheutunut tapaturman seurauksena venähdystasoinen vamma, jonka osuus oireilusta on tullut vakuutusyhtiön maksamilla korvauksilla asianmukaisesti huomioiduksi. Näin ollen vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 31.10.2021 jälkeisen työkyvyttömyysajan päivärahan sekä 25.10.2021 jälkeisten hoitokulujen korvattavuudesta on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Sternhufvud                                         
Esittelijä Taivalantti