Tapahtumatiedot
Asiakas A (s. 1946) liukastui 4.1.2020 KOy S:n huolenpitovelvollisuuden alaisella tieosuudella. Liukastumisen yhteydessä A loukkasi oikean jalkansa ja oikean kätensä. A:n olkapää jäi kivuliaaksi jalkavammojen parannuttua. Korvauksia A:n henkilövahingoista haettiin kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan kysymyksessä oli vastuuvakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma. Päätöksissään vakuutusyhtiö katsoi 4.1.2020 vahinkotapahtuman seurauksena korvattaviksi vammoiksi oikean pohjeluun alaosan murtuman, mahdollisen sääriluun takakolmion murtuman sekä oikean olkapään ruhjetasoisen vamman. A:lla myöhemmin todetun oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämän vakuutusyhtiö ei katso johtuvan korvattavasta vahinkotapahtumasta, vaan siitä riippumattomaksi sairaudeksi.
A:lle korvattiin tapaturmasta johtuvia hoitokuluja 26.3.2020 asti. Tämän lisäksi A:lle suoritettiin 1.200 euron korvaus tilapäisestä haitasta. Vahinkotapahtumasta aiheutunutta pysyvää haittaa ei vakuutusyhtiö katsonut A:lle jääneen.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
A vaatii etenkin olkapään oireilun takia lisäkorvausta vakuutusyhtiöltä. A kertoo olevansa oikeakätinen, minkä vuoksi hän ei pystynyt esimeriksi liikuttamaan pyörätuolia tai huolehtimaan kotinsa ylläpidosta. Käteen on sittemmin tullut myös hermosärkyä, joka pahenee esimerkiksi kirjoittaessa. A joutuu näin ollen käyttämään kivun vuoksi särkylääkkeitä koko loppuelämänsä.
Valituksessa on siis kyse olkapään pitkittyneen oireilun syy-yhteydestä vahinkotapahtumaan sekä tilapäisen haitan korvauksen määrästä ja pysyvän haitan korvaamisesta. A vaatii korvausta myös vahingon jälkeen tarvitsemansa kotiavun kustannuksista.
Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon jälkeen antamassaan lisäkirjelmässä A toistaa vaatimuksensa ja selvittää vielä tarkasti niitä seuraamuksia, joita vahinko 4.1.2020 sattunut vahinko on hänelle aiheuttanut. A toteaa, että vammat ovat kiistatta seurausta vahinkotapahtumasta. Jos ne olisivat kehittyneet jo ennen vahinkoa, olisi hän ollut eläkkeellä koko ikänsä. A kertoo, ettei hän ennen vahinkoa ole edes tarvinnut särkylääkkeitä, saati muuta hoitoa olkapäänsä vuoksi. Olkapää oli hyvin kipeä heti vahingon jälkeen eikä kättä voinut edes liikuttaa. A hakeutui yksityiseen terveydenhuoltoon olan magneettikuvaukseen ja sai lähetteen leikkaukseen, joka kuitenkin viivästyi koronan vuoksi. Vaikka olkapää myöhemmin leikattiin, niin ei oireet ja vaikea kipu lakannut ja A kertoo tarvitsevansa edelleen apua kaikissa kodin askareissa. Hän joutuu tukemaan oikeaa kättään vasemmalla kädellään ja silti käsi on voimaton. A toivoisi saavansa korvausta edes sen verran, että hän pystyisi palkkamaan siivoojan käymään kerran kuussa, koska hän ei selviydy lainkaan raskaimmista siivoustöistä. Olkapään kipu vaikuttaa myös A:n nukkumiseen eikä A pysty nukkumaan lainkaan oikealla kyljellään. A joutuu ottamaan kipulääkkeen joka ilta.
A selventää myös oikean jalkansa tilannetta. Jalka jäi kaatuessa A:n takapuolen alle. Jalka on edelleen kipeä A:n kävellessä ja aiheuttaa ontumista. A joutuu käyttämään kävellessään kyynärsauvoja. A kertoo, että myös oikean jalan jalkapöytää särkee ja se on iltaisin turvoksissa. Aamuisin jalka on hyvin jäykkä ja öisin A joutuu käyttämään rollaattoria, jos hän käy vessassa.
Lopuksi kirjelmässään A taustoittaa vielä elämäänsä ja kertoo, että tällä hetkellä hän on myös 80-vuotiaan puolisonsa hoitaja.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.
Vastineessa vakuutusyhtiö viittaa myös asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja katsoo edelleen, että A:n oikean olkapään oireet eivät ole syy-yhteydessä vahinkoon enää 26.3.2020 jälkeen, eikä olan tutkimus- tai hoitokuluja voida tämän jälkeiseltä ajalta korvata vahinkotapahtumasta johtuvina. Tilapäisen haitan osalta vakuutusyhtiö toteaa, että sen suorittamaa 1.200 euron korvausta on pidettävä asianmukaisena vahinkotapahtumasta aiheutuneesta olkapään ruhjeesta, eikä vakuutusyhtiön mukaan A:lle ole jäänyt vahinkotapauksen seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa.
Selvyyden vuoksi vakuutusyhtiö toteaa, ettei A:n vaatima korvaus kohonneista kodinhoidon kustannuksista 29.2.2020 jälkeiseltä ajalta ole enää seurausta 4.1.2020 vahinkotapahtumasta.
Vakuutuksenottajan kuuleminen
Vakuutuksenottajana olleella KOy:llä ei ollut asiassa lausuttavaa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A on 4.1.2020 liukastumisen yhteydessä loukannut oikeaa jalkaansa ja oikeaa olkapäätään. Vahinkotapahtuman jälkeen päivystyksessä todettiin oikean A:n käden etäisten toimintojen olevan kunnossa, mutta olkapää oli kipeä. Oikean säären keskiosan ulkosivu oli tutkimuksissa kipeä, mutta nilkan liikkeet olivat kunnossa ja nilkka oli vakaa. Röntgentutkimuksessa A:lla todettiin pohjeluun alaosan murtuma ja sääriluun takaosan nivelpinnan halkeama, jonka jatkohoidoksi määräytyi saapaskipsi kuuden viikon ajaksi. Röntgenissä todettiin myös olkaluun siirtymä, mikä Karjalaisen mukaan viittaa vanhaan kiertäjäkalvosinrepeämään. Olan hoidoksi määräytyi kantoside viikon ajaksi.
Kontrollikäynnillä 21.1.2020 nilkan murtumien todettiin olevan ennallaan. Kontrollikäynnillä 6.2.2020 A:lle annettiin fysioterapiaohjeita olkapäätä varten. 20.2.2020 kontrollikäynnillä nilkan murtumien todettiin luutuneen ja nilkan olevan vakaa. Nilkan jatkohoitona oli vapaa mobilisaatio. Olkapään hoitona jatkettiin liikeharjoitteita fysioterapian tukemana. Yksityisen terveydenhuollon piirissä otetuista MRI-kuvissa oli todettavissa olkanivelen voimakas nivelrikko, kiertäjäkalvosimen laaja lävistävä repeämä ja olkaluun siirtymä ylös ja taakse. Myöhemmin 18.8.2020 tehdyssä röntgentutkimuksessa A:lla todettiin molempien olkanivelten nivelrikko ja hermoratatutkimuksessa todettiin hartialihaksen toipumassa oleva vaurio. Löydösten perusteella A:lle suositeltiin tehtäväksi käänteisen tekonivelen toimenpide, joka suoritettiin 27.5.2021. Operaation jälkeisessä kontrollissa 3.8.2021 todettiin röntgenkuvissa asianmukainen löydös ja myös olan liikerajojen todettiin olevan palautumassa eikä tarvetta lisäseurannalle ollut.
Karjalainen toteaa lausunnossaan, että A:lle on perusteltua korvata vahingon seurauksena alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot, mukaan lukien magneettitutkimuksen ja sen kuulemiskäynnin kustannukset. Muilta osin Karjalainen toteaa, että A:n olkanivelen nivelrikko, kiertäjäkalvosimen rappeuma ja olkalisäkkeenalaisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen hankauma ovat johtaneet kiertäjäkalvosimen poiskulumiseen, todettuun laajaan repeämään ja olkaluun siirtymiseen ylöspäin. Karjalainen toteaa, että edellä mainituissa tilankuvauksissa on kyse jo ennen 4.1.2022 vahinkotapahtumaa kehittyneistä sairausperäisistä tiloista, joiden johdosta on perustellusti suoritettu olkanivelen tekonivelleikkaus. Karjalaisen näkemyksen mukaan A:lle aiheutunut tilapäinen haitta vastaa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) asettuen sen alakolmannekseen. Lopuksi Karjalainen toteaa vielä, ettei vahingon yhteydessä syntyneistä nilkan murtumista ja oikean olkapään ruhjeesta ole aiheutunut A:lle pysyvää toiminnallista haittaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on riitaa vahingonkärsijä A:lle 4.1.2020 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta maksettavan tilapäisen haitan määrästä sekä pysyvän haitan, hoitokulujen sekä kohonneiden kodinhoitokustannusten korvaamisesta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3 mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuskirjassa mainitun kiinteistön omistajan vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, josta vakuutettu on Suomessa voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa ja joka todetaan vakuutuksen voimassaoloaikana.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Arviointi perustuu lääketieteelliseen selvitykseen, jota arvioidaan objektiivisesti edellä mainitun tavoin.
Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on loukannut oikeaa olkaansa ja jalkaansa, kun hän on liukastunut K Oy:n kunnossapitovelvoitteen alaisella tieosuudella. Päivystyskäynnillä vahinkopäivänä 4.1.2020 käden etäisten toimintojen todettiin olevan kunnossa, vaikkakin kipeä. Olan röntgenissä todettiin olkaluun siirtymä. A:n oikean säären keskiosan ulkosivussa todettiin kipua, mutta nilkan liikkeet olivat kunnossa ja alaraajan röntgentutkimuksessa A:lla todettiin pohjeluun alaosan murtuma ja sääriluun takaosan nivelpinnan halkeama. Nilkan jatkohoidoksi määräytyi saapaskipsi ja 20.2.2020 kontrollikäynnillä nilkan murtumien todettiin luutuneen. Olan oireilu jatkui ja yksityisellä sektorilla tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin olkanivelen voimakas nivelrikko, kiertäjäkalvosimen laaja repeämä sekä olkaluun siirtymä eteen ja taakse. 26.3.2020 kontrollikäynnin yhteydessä olkanivelten kiertojen todettiin olevan olemattomat. A:lle suoritettiin käänteisen tekonivelen toimenpide oikeaan olkaan 27.5.2021 ja 3.8.2021 kontrollin yhteydessä tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin asianmukainen löydös ja myös olan liikerajat olivat palautumassa.
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa A:n oireiston sekä 4.1.2020 sattuneen vahinkotapahtuman välisestä syy-yhteydestä sekä sen johdosta aiheutuneen tilapäisen haitan suuruudesta. Asiantuntijalausunnon mukaan A:n olkapäässä todettu kiertäjäkalvosimen repeämä, nivelrikko ja olkalisäkkeenalaisen tilan ahtauman aiheuttama hankauma johtuvat ennen vahinkotapahtumaa syntyneistä sairausperäisistä tiloista. Samoin asiantuntijalääkäri viittaa muun muassa kontrollikäynnin 20.2.2020 lausuntoon, jonka mukaan A:n nilkan murtumien on todettu luutuneen ja nilkan olevan vakaa.
Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on 4.1.2020 tapahtuneen vastuuvahingon seurauksena aiheutunut oikean olan ruhjevamma sekä pohjeluun alaosan murtuma ja sääriluun takaosan nivelpinnan halkeama. Lautakunta toteaa, että useissa A:ta koskevissa tutkimuslöydöksissä on selkeästi todettu olasta löytyvän voimakasta nivelrikkoa sekä rustopuutosta olkapäässä, jotka viittaavat vahvasti olkapään sairausperäiseen jo ennen vahinkotapahtumaa alkaneeseen tilaan. Magneettikuvauksessa olassa on todettu olan alueella kuitenkin ödeemia, joten kiertäjäkalvosimen repeämä sopisi osittain tuoreeksi. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n ennen vahinkotapahtumaa alkanut rappeumakehitys olisi aiheuttanut vastaavat oireet ja hoidon tarpeen myös ilman nyt sattunutta tapaturmaa. A:n pohjeluun murtuman on todettu luutuneen 20.2.2020 kontrollikäynnin yhteydessä, jolloin myös nilkan toimintojen todettiin olevan vakaat. Edellä todetuin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että A:n pitkittynyt oireisto 29.3.2020 jälkeen olisi vastuuvahingon 4.1.2020 seurausta. Lautakunta toteaa, että vastuuvahingon aiheuttamien vammojen hoitokulut ovat tulleet riittävästi korvatuiksi. Samoin perustein lautakunta katsoo, etteivät A:n vaatimat kohonneet kodinhoitokustannukset ole seurausta vahinkotapahtumassa aiheutuneista vammoista enää 29.2.2020 jälkeen.
Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta johdu.
Lautakunta toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.
Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.
Vakuutuslautakunta toteaa edellä syy-yhteydestä lausumaansa viitaten, että asiakkaalle maksettavan kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioinnissa otetaan huomioon vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut oikean olkapään ruhjevamma.
Luokkaan 2 (lievät vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että ne eivät tarvitse elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, esimerkiksi luunmurtumien kiinnitysleikkausta, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään 2 kuukautta ja vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset. Tähän luokkaan kuuluvat muiden ohella ruhjevamma, yksinkertainen viilto- tai repimähaava, sormijäsenen menetys, nivelen verenpurkauma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee oletetussa normaaliajassa eikä vaadi leikkaushoitoa, sekä hyvin lievä aivovamma, johon liittyy lyhytkestoinen tajuttomuus. Luokan 2 korvausasteikko 300–1300 euroa.
Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1-3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3-7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Tähän luokkaan kuuluvat mm. pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kasvoluiden yksittäis- tai monimurtumat, sormen menetys, sekä leikkaushoitoa edellyttävä sormen jännevamma. Luokan 3 korvausasteikko on 1300–4100 euroa.
Ottaen huomioon Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, lautakunnan hankkimat asiantuntijalausunnot sekä korvattavasta vahinkotapahtumasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon ja kestoajan, lautakunta katsoo, että A:n vammat sijoittuvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) alakolmannekseen siten, että asianmukaisen korvauksena on pidettävä 1500 euroa.
Lopuksi Vakuutuslautakunta viittaa edellä syy-yhteydestä lausuttuun, käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla, ei voida katsoa asiakkaalle jääneen pysyvää haittaa vastuuvahingon seurauksena.
Lopputulos
Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan lisäkorvausta tilapäisestä haitasta siten, että korvauksen kokonaismäärä vastaa 1.500 euroa. Muilta osin Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén
Jäsenet
Haapasaari
Karhu
Koskinen
Korpiola