Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1971) loukkasi oikean olkapäänsä jääkiekossa 7.9.2020, kun vastustajan pelaaja taklasi A:n oikeaan olkapäähän/käsivarteen. A pyrki kuntouttamaan olkapäätä omatoimisesti levolla ja kuntoutuksella, mutta hakeutui oireilun jatkuttua lääkärin vastaanotolle huhtikuussa 2022. Olkapäähän tehtiin magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa rispaantumaa ja pitkittäinen vaurio hauislihaksen pitkän pään jänteessä sekä rappeumaa kiertäjäkalvosimen jänteissä. Ortopedi esitti 21.4.2022 hauislihaksen pitkän pään jänteen katkaisua ja kiinnitystä (tenodeesi). A haki yksityistapaturmavakuutuksesta maksusitoumusta ehdotettuun toimenpiteeseen.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 25.4.2022. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan äkillisenä ruumiinvamman aiheuttavana tapaturmana ei korvata vähitellen syntyviä kiputiloja, vammoja ja sairauksia. Yhtiö katsoi, että A:lle tehdyssä magneettitutkimuksessa todetut löydökset olivat sairausperäisiä, eivät tapaturman 7.9.2020 aiheuttamia. Näin ollen haettua maksusitoumusta ei myönnetty. Asiaa käsiteltiin A:n muutoksenhaun johdosta vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka ei lausunnossaan 13.5.2022 suosittanut muutosta yhtiön päätökseen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A korostaa, että olkapään kipu on ollut samanlainen tapaturman sattumisesta lähtien. Se ei ole huonontunut tai parantunut ajan kuluessa. Ennen tapaturmaa A ei ole kärsinyt minkäänlaisista olkapääoireista. Vamma syntyi jääkiekkopelissä rajussa törmäyksessä/taklauksessa. A:ta tutkinut ja hoitanut, olkapäävammoihin erikoistunut ortopedi on katsonut, että kyseessä on tapaturman aiheuttama vamma. A vaatii, että ehdotettu hauislihaksen pitkän pään jänteen korjaustoimenpide korvataan vakuutuksesta.

Entisenä kilpaurheilijana ja nykyisenä aktiiviurheilijana A tuntee vartalonsa ja tietää, kuinka toimia. Olkapäävammaa yritettiin kauden aikana kuntouttaa levolla ja kuntoutuksella (mm. jumppakuminauhaharjoitteet ja olkapääkuntosaliharjoitteet), eikä vamma täysin estänyt pelaamista, vaan ainoastaan rajoitti sitä. Kesällä 2021 A toivoi, että noin puolentoista kuukauden pelitauko voisi auttaa olkapääoireisiin, mutta tauosta ei ollut hyötyä. Koronapandemian ja pelikauden vuoksi A päätti odottaa pelikauden päättymistä ja mennä sitten hoidattamaan olkapään kuntoon. A pitää päivänselvänä, että hauislihaksen pitkän pään jänteen vaurio on syntynyt voimakasenergisen tapaturman seurauksena ja katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole korvausratkaisussaan ottanut vammamekanismia huomioon.  

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 10.4.2022 ja 21.4.2022.

E-lausunnon 10.4.2022 mukaan A:lle on 8.4.2022 tehty oikean olkapään varjoainemagneettitutkimus, jossa on todettu rappeumaan (tendinoosiin) sopivaa signaalia ylemmässä ja alemmassa lapalihasjänteessä ja hauislihaksen pitkän pään jänteen kiinnityskohdassa rispaantumaa ja pitkittäistä vauriota. Olkanivelen nivelkuopan rustoreunus on ollut yläosastaan hieman epäsäännöllisen muotoinen rispaantumaan sopien. Olkaluun pään yläetuosassa on todettu rusto-ohentumaa.

Ortopedin E-lausunnon 21.4.2022 esitietojen mukaan A on loukannut olkapäänsä jääkiekossa 1,5 vuotta aiemmin, kun hän on saanut olkapään etupuolelle iskun törmäyksessä vastapuolen pelaajaan. A on kuntouttanut olkapäätä omatoimisesti. Ongelmaksi on jäänyt olkanivelen etupuolen asentoriippuvainen kipu, joka säteilee olkavarteen. Ortopedi on arvioinut kliinisen tutkimuksen ja kuvantamislöydösten perusteella, että A:n oireiden taustalla on hauislihaksen pitkän pään jänne, ja esittänyt hoidoksi jänteen katkaisua ja kiinnitystä (LHBB-tenodeesi).

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle suunniteltu leikkaustoimenpide korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 7.9.2020 liittyvänä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.4.2020 alkaen) kohdan 3.1 mukaan äkillisellä tapahtumalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka aiheuttaa ruumiinvamman.

Ehtojen kohdan 3.2 mukaan äkillisenä ruumiinvamman aiheuttavana tapahtumana ei korvata
(…)
- vähitellen syntyviä kiputiloja, vammoja tai sairauksia
(…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:n oikea olkapää on kipeytynyt taklaustilanteessa jääkiekossa 7.9.2020. A on kuntouttanut olkapäätä omatoimisesti. Oireiden jatkuttua hän on hakeutunut lääkärin vastaanotolle huhtikuussa 2022 eli noin 19 kuukauden kuluttua tapaturman sattumisesta. Olkapäähän tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu rappeumaan (tendinoosiin) sopivaa signaalia ylemmässä ja alemmassa lapalihasjänteessä ja hauislihaksen pitkän pään jänteen kiinnityskohdassa rispaantumaa ja pitkittäistä vauriota. Olkanivelen nivelkuopan rustoreunus on ollut yläosastaan hieman epäsäännöllisen muotoinen rispaantumaan sopien. Olkaluun pään yläetuosassa on todettu rusto-ohentumaa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n olkapäästä tehdyt löydökset sopivat olemaan sairausperäisiä eli pitkäaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamia. Löydösten tapaturmaperäisyyttä vastaan puhuu myös huomattavan pitkä hoitoonhakeutumisviive, jonka voidaan tulkita viittaavan lievään tapaturmavammaan. Vakuutuslautakunta pitää epätodennäköisenä, että A:lla todetut, leikkaushoitoa edeltävät muutokset hauislihaksen pitkän pään jänteessä olisivat seurausta tapaturmasta 7.9.2020. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine