Tapahtumatiedot

A (s. 1998) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, josta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneita sairauden tai tapaturman hoitokuluja. A:n oikea nilkka alkoi turpoilla keväällä 2019. Nilkassa todettiin lyhyen pohjejänteen takapinnassa pieni halkeama ja pohjejänteiden sijoiltaanmenotaipumus, jonka vuoksi nilkka tähystettiin 13.9.2019. Nilkan alettua oireilla uudelleen tehtiin 7.5.2020 uusi leikkaustoimenpide, jossa todettiin pohjejänteissä merkittävä nivelkalvon ärsytystila ja laajat arpeutumamuutokset. Toimenpiteessä jänteitä puhdistettiin ja lyhyen pohjejänteen pinnallinen halkeama ommeltiin. Nilkka alkoi uudelleen oireilla alkukeväällä 2021. Kuntoutusyritysten jälkeen päädyttiin 13.10.2021 vielä kolmanteen leikkaustoimenpiteeseen, jossa tehtiin kantaluun asennonkorjaus (osteotomia) ja poistettiin huonokuntoista osaa lyhyestä pohjejänteestä. A haki korvausta nilkan tutkimus- ja hoitokuluista.

Vakuutusyhtiö korvasi nilkan tutkimus- ja hoitokuluja 10.9.2021 saakka. Yhtiö katsoi, ettei A:lle 13.10.2021 tehty leikkaustoimenpide ollut vakuutusehtojen tarkoittamaa, tarpeellista ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaista sairauden hoitoa. Lisäksi yhtiö katsoi, ettei toimenpiteestä aiheutunut kustannus ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla kohtuullinen. A:n korvaushakemus leikkaustoimenpiteen 13.10.2021 osalta hylättiin.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että vakuutusyhtiön päätös evätä korvaus leikkaustoimenpiteen 13.10.2021 osalta on virheellinen ottaen huomioon nilkan vamman laajuus ja vaikeusaste, magneettitutkimuksessa ja kliinisissä tutkimuksissa havaitut löydökset sekä sovellettavat suositukset ja oikeuskäytäntö.

A toteaa, että esimerkiksi Potilasvakuutuskeskus on ratkaisukäytännössään vakiintuneesti hyväksynyt kantaluun katkaisun ja käännön (lateralisoiva osteotomia) sekä lyhyen pohjejänteen vaurioituneen osan poiston ja jänteen saumauksen pitkään pohjejänteeseen (peroneus longus -tenodeesi) lääketieteellisesti perustelluksi toimenpiteeksi tietyin edellytyksin. Toimenpide katsotaan perustelluksi muun muassa, jos kyseessä on pitkään kestänyt pohjejänteen epävakaus (osittainen tai täydellinen sijoiltaanmeno), pitkään jatkunut nilkan kipuilu, konservatiivisesta hoidosta huolimatta jatkunut jänneärsytysoireilu, aikaisempien leikkaustoimenpiteiden huono vaste, magneettitutkimuksessa todettu pohjejänteen pitkittäinen vamma (peroneus split) ja kliinisesti ja kuvantamistutkimuksissa todettu kantaluun virheasento.

A:lle 13.10.2021 tehty leikkaus on ollut lääketieteellisesti perusteltu pitkään kestäneen nilkan oireilun vuoksi. Ennen kyseistä toimenpidettä A:n nilkkakipua on yritetty hoitaa sekä konservatiivisesti että leikkauksellisesti, mutta annettu hoito ei ole tuottanut toivottua tulosta. Koska kyseessä on sangen kajoava ja nilkan luiden linjausta pysyvästi muuttava toimenpide, jonka suorittaminen etenkin nuorelle ihmiselle edellyttää painavaa syytä, on A:n tapauksessa ollut perusteltua suorittaa tarkasteltavana oleva uusintaleikkaus vasta 13.10.2021. Ortopedi on vastaanotollaan 17.9.2021 todennut kliinisesti ja radiologisesti A:n kantaluun akselin olevan virheasennossa, mikä puoltaa valittua hoitolinjaa. Ottaen huomioon, että A:lle oli tässä vaiheessa tehty jo kaksi vakuutusyhtiön hyväksymää ja korvaamaa pohjejännealueen toimenpidettä ja että kantaluu oli virheasennossa, ei vakuutusyhtiön näkemys leikkauksen 13.10.2021 aiheettomuudesta ole perusteltu. A katsoo myös, että vakuutusyhtiön väite leikkauskulujen kohtuuttomuudesta on perustelematon.

Asiassa hankitun asiantuntijalausunnon johdosta Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan lisäkirjelmässä A viittaa leikanneen ortopedin asiassa suullisesti antamaan kannanottoon, jonka mukaan seisten 10.9.2021 otetussa röntgenkuvassa on todettu varusakseli kantaluussa. Ortopedi on 15.3.2021 epähuomiossa kirjannut, että takanilkassa on valgusta, kun hän tosiasiassa on tarkoittanut varusvirheasentoa. Ortopedi painottaa, että koska A:n oireilu on ollut hankala ja kyse on ollut nuoresta, aktiivisesta henkilöstä, kolmas leikkaus on ollut perusteltu. A:n nilkka on 13.10.2021 tehdyn leikkauksen jälkeen parantunut oireettomaksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa ja viittaa korvauspäätökseensä. Yhtiö toteaa, ettei A:n nilkassa/kantaluussa ole todettu varusvirheasentoa. Näin ollen ei ole ollut lääketieteellisesti perusteltua tehdä isoa kantaluun osteotomialeikkausta. Pohjejänneoire on krooninen, rappeumaperäinen vaiva, jonka kirurginen hoitaminen on epävarmaa. Tällaisten isojen leikkausten vaikuttavuudesta ei ole tieteellistä tutkimusnäyttöä. Vakuutusyhtiö pitää korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena ja katsoo, ettei sen muuttamiseen ole aihetta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 18.7.2019–23.11.2021.

Yleislääkärin laatiman röntgenlähetteen 18.7.2019 mukaan A työskentelee parturi-kampaajana, harrastaa salibandya kahdesti viikossa ja käy lisäksi kuntosalilla. Noin kuukautta aiemmin oikea nilkka on ilman selvää tapaturmaa alkanut ärtyä rasituksesta ja naksua. Vaiva on alkanut harjoituksissa pienenä kipuna, ja kipua on ollut myös harjoitusten jälkeen. Levossa kipua ei ole ollut. Nyt katusählypeleissä ja ulkomaanmatkalla kävellessä nilkka on ärtynyt lisää. A:n työssä on paljon jalkojen päällä oloa ja kävelyä. Tutkittaessa on todettu nilkassa pinnallisesti lievä turvotus. Nilkan liikkeet ulospäin ovat olleet hyvät, sisäänpäin tiukat. Ylempi nilkkanivel on ollut aristava. A:lle on ohjattu nilkan natiiviröntgentutkimus ja tarvittaessa erikoislääkärin lähetteellä magneettitutkimus. Lisäksi on tehty lähete tukipohjallisten sovitukseen. Ortopedin E-lausunnon 30.7.2019 mukaan A:lle on tehty lähete nilkan magneettitutkimukseen pitkään jatkuneen turpoilun vuoksi.

Magneettitutkimuslausunnon 13.8.2019 mukaan nilkassa on todettu lyhyen pohjejänteen takapinnassa pienehkö halkeamatyyppinen vaurio ja siihen liittyen jonkin verran jännetupen turvotusta.

Toisen ortopedin laatiman E-lausunnon 30.8.2019 mukaan nilkan kipu ei ole harjoitteiden myötä rauhoittunut. Pohjejänteisiin on kliinisessä tutkimuksessa saatu provosoitua sijoiltaanmenotaipumus. Muuten jalan nivelten toiminta on ollut normaalia ja vakaus hyvä. Ortopedi on arvioinut, että A:lle on pohjejänteiden sijoiltaanmenotaipumuksen vuoksi aiheutunut pohjejänteen halkeamaa ja jännetuppiärsytystä. A:lle on suunniteltu leikkaushoitoa. Toimenpidekertomuksen 13.9.2019 mukaan A:lle on tehty tähystys, jossa pohjejänteiden kulku-uraa on syvennetty ja lyhyen pohjejänteen halkeamaa korjattu.

Sairauskertomustekstin 27.1.2020 (E-lausunnossa 4.5.2020) mukaan toipuminen leikkauksesta on sujunut erittäin hyvin, mutta nyt A on alkanut huomata ajoittaista kivuliasta pohjejänteen hyppimistä. A on jättänyt pois niitä harjoitteita, jotka tätä oiretta ovat provosoineet. Itse hän ei enää pyörittelemällä ole saanut jänteitä sijoiltaan, mikä onnistui ennen leikkausta. Tutkittaessa oikean nilkan haavat ovat parantuneet, eikä vastaanotolla ole saatu provosoitua pohjejänteiden sijoiltaanmenoa. Nilkan toiminnot ovat olleet kunnossa. Ortopedi on arvioinut, että esitiedot sopisivat pohjejänteiden uuteen sijoiltaanmenoon, mutta nilkan suhteen on jääty vielä konservatiiviselle hoitolinjalle. Tekstin 20.4.2020 mukaan nilkkaan on tehty magneettitutkimus, jossa pohjejänteet on lausuttu normaaleiksi. Vastaanotolla on tehty dynaaminen ultraäänitutkimus, jossa todettiin pohjejänteiden välistä liikkumista toisiinsa nähden (subluksoitumista), mutta ei hyppäämistä pois paikaltaan. Jännetuppeen on pistetty kortisonipuuduteseospistos. E-lausunnon 4.5.2020 mukaan pistoksesta ei ole ollut mainittavaa apua. Tilanteessa on päädytty uusintaleikkaukseen oireilun ja dynaamisen ultraäänitutkimuksen löydösten vuoksi.

E-lausunnon 7.5.2020 mukaan A:lle on tehty leikkaustoimenpide, jossa on puhdistettu pohjejänteitä, korjattu lyhyen pohjejänteen halkeamaa ja korjattu sen siirtymätaipumusta. A:lle on tehty lähete leikkauksen jälkeiseen fysioterapiaan.

Vastaanottokäyntiä 15.3.2021 koskevan tekstin mukaan A on ollut 10 kuukauden kontrollissa leikkaustoimenpiteen jälkeen. Toipuminen on mennyt aluksi erinomaisen hyvin. Syksyllä 2020 A on ollut käytännössä oireeton ja urheillut aktiivisesti. Noin kolmen kuukauden kuluessa oireisto on palannut, ja vastannut vastaanotolle tullessa lähes samaa tilannetta, kuin mikä oli ennen 7.5.2020 tehtyä leikkausta. Ortopedi on arvioinut, että lyhyt pohjejänne on pysynyt koossa ompeleilla, jotka ovat sitten antaneet periksi ja oireilu on palannut. Jänteiden sijoiltaanmenoja ei ole ollut. Tutkittaessa kipualue on ollut pohjejänteiden kohdalla kehrästen tasolla. Provokaatioissa ei ole tullut jänteiden sijoiltaanmenoja. Takanilkka on ollut entiseen tapaan lievässä valguksessa (ulos kääntynyt), päkiänousussa se on toiminut fysiologisesti. A:lle on ohjelmoitu nilkan magneettitutkimus jatkohoidon arvioimiseksi. Kontrollikäyntiä 22.3.2021 koskevan teksti mukaan magneettitutkimuksessa on todettu nesteilyä pohjejännetupessa, mutta ei selvää merkkiä halkeaman avautumisesta. Jännetuppeen ja arven ympärille on pistetty kortisonipuuduteseospistos. A:ta on lisäksi suositeltu selvittämään jalkaterapeutilta mahdollisuutta tukipohjallisiin.

Vastaanottokäyntiä 10.9.2021 koskevan tekstin mukaan keväällä annettu kortisonipistos on rauhoittanut nilkan oireilua, ja A on tuolloin saanut myös fysikaalisia hoitoja. Ne eivät ole kuitenkaan tuoneet ratkaisua nilkan kipuongelmaan. Tutkittaessa takanilkka on silmämääräisesti ollut jopa aavistuksen mukaan varuksessa (sisään kääntyneenä). Ultraäänessä on nähty siisti pitkä pohjejänne, mutta lyhyt pohjejänne on ollut pitkältä matkaa rappeutunut ja myös pientä nesteilyä on sen ympärillä nähty etäiseen päähän painottuen. A:lle on ohjelmoitu seisten otettu takanilkan akselikuva kantaluun mahdollisen virheasennon arvioimiseksi. Röntgenlausunnon 13.9.2021 mukaan kantaluussa ei ole nähty suurta asentovirhettä, mahdollisesti vähäinen varus. Vastaanottokäynnillä 17.9.2021 on päädytty kolmanteen leikkaukseen (kantaluun osteotomia ja tarvittavat toimenpiteet pohjejänteisiin). Toimenpide on tehty 13.10.2021 ja siinä on osteotomian lisäksi poistettu huonokuntoinen osa lyhyestä pohjejänteestä ja kiinnitetty jäljellä oleva jänteen osa pitkään pohjejänteeseen.   

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että kyseessä on aktiivisesti liikkuvan nuoren henkilön nilkkavaiva. A:lla on todettu lyhyemmän pohjejänteen pitkittäinen repeämä, joka kuvauksen perusteella on aiheutunut pohjejänteen sijoiltaanmenotaipumuksesta. Kaksi ensimmäistä leikkausta on kohdistettu tämän vaivan parantamiseen.

Pohjejännevaivojen tavanomaisin hoito lienee pitkittäisen repeämän hoito. Jänteiden sijoiltaanmenotaipumus edellyttää myös usein leikkaushoitoa. Jos leikkausmenetelmään pitää lisätä kantaluun osteotomia, tulisi potilaalla olla merkittävä kaarijalka (cavus), johon liittyy kantaluun virheasento. A:n kohdalla kolmannessa leikkauksessa on päädytty tekemään kantaluun katkaisu- ja kääntöleikkaus. Tuo toimenpide on tavanomainen hoidettaessa kaarijalkaan tai kantaluun varusvirheasentoon liittyviä pohjejännevaivoja. Tässä tapauksessa ei ole todettu kaarijalkaa, eikä röntgenlausunnon perusteella edes selkää kantaluun varusvirheasentoa. Leikannut lääkäri mainitsee muun muassa tekstissään 15.3.2021, että takanilkassa on valgusta.

Kivioja katsoo, ettei leikkaushoito 13.10.2021 ole ollut lääketieteellisesti perusteltu, kun korkeata jalkaholvia (cavusjalka) tai kantaluun selkeää virheasentoa ei ole todettu, eikä muutakaan merkittävää objektiivista löydöstä ole.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 13.10.2021 tehty oikean nilkan leikkaustoimenpide korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yrityksen sairauskuluvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.4.2009 alkaen) kohdan 5.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan sairauskuluvakuutuksesta korvataan vakuutetun hoidosta tai tutkimisesta vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneita sairaanhoitokuluja. (…) Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. (…)

Asian arviointi

Sairaanhoitokulujen korvaaminen A:n henkilövakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että kyseinen hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen kyseisen sairauden tai vamman hoitamiseksi. Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:n oikea nilkka on kipeytynyt ilman tapaturmaa vuonna 2019. A:lla on todettu pohjejänteiden sijoiltaanmenotaipumus ja tästä johtuva lyhyen pohjejänteen halkeama. Sijoiltaanmenotaipumuksen vuoksi on tehty leikkaustoimenpiteet 13.9.2019 ja 7.5.2020. Vielä näiden toimenpiteiden jälkeen A on kärsinyt nilkan kipuoireistosta, jonka vuoksi on 13.10.2021 päädytty leikkaukseen, jossa tehtiin kantaluun valgisoiva osteotomia (toimenpide, jossa kantaluun asentoa korjataan ulkosyrjäpainotteiseksi), poistettiin lyhyen pohjejänteen huonokuntoinen osa ja kiinnitettiin lyhyt pohjejänne pitkään pohjejänteeseen. Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla ei ole todettu ns. kaarijalkaa (pes cavus) eikä selkeää kantaluun varusvirheasentoa. Ortopedin laatimassa sairauskertomustekstissä 15.3.2021 on todettu takanilkan olevan lievästi valguksessa (ulos kääntyneenä).

Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan kantaluun osteotomia (kantaluun asennon korjaaminen) on perusteltu toimenpide, jos potilaalla on merkittävä kaarijalka, johon liittyy kantaluun virheasento. A:n kohdalla leikkaustoimenpiteeseen on päädytty nilkan kiputilan vuoksi ilman todettua kaarijalkaa tai selkeää kantaluun virheasentoa. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle 13.10.2021 tehty toimenpide ole ollut yleisen hoitokäytännön mukainen. Sitä ei siten voida pitää vakuutusehtojen tarkoittamana, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisena sairauden hoitona. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä leikkaustoimenpiteen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Asian ratketessa edellä kerrotulla perusteella Vakuutuslautakunta ei ota kantaa leikkaustoimenpiteen kulujen kohtuullisuuteen.  

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov