Haku

FINE-049102

Tulosta

Asianumero: FINE-049102 (2022)

Vakuutuslaji: Sairauskassat

Ratkaisu annettu: 28.10.2022

Vakuutuskassan säännöt. Lisäetuuskorvaus. Oliko jäsenen oikeus lisäetuuteen vanhentunut?

Tapahtumatiedot

A haki 3.4.2022 vakuutuskassaan saapuneella korvaushakemuksella lisäetuuskorvausta 4.8.2021 maksetuista silmälaseista. Kustannukset olivat 562,80 euroa. Hakemuksen yhteydessä A toi esille, että hän ei ole saanut mitään tietoa vakuutuskassan jäsenyyteen liittyvissä asioissa. Työssään A tarvitsee silmälaseja.

Vakuutuskassa hylkäsi A:n korvaushakemuksen sääntöjen 22 §:n perusteella, jonka mukaan korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta on haettu, on suoritettu. Vakuutuskassan antaman päätöksen mukaan kassa on lähettänyt A:lle 19.8.2021 kirjeen, jossa on kerrottu vakuutuskassan jäsenyyden alkamisesta. Päätöksen mukaan vakuutuskassa katsoo, että myöhästymiselle ei ole esitetty sellaista syytä, jonka perusteella korvaus tältä osin voitaisiin myöhästymisestä huolimatta maksaa.

Jäsenen vaatimukset ja vakuutuskassan kanta

A vaatii silmälaseista lisäetuuteen perustuvaa korvausta. Työpaikan perehdytysvaiheessa työnantaja ei ole kertonut mitään vakuutuskassan toiminnasta ja lisäetuuksista. Työnantaja ilmoitti ainoastaan, että palkasta pidätetään jäsenmaksu. A katsoo, että vakuutuskassan kirjeitse lähettämä ilmoitus kassan jäsenyyden alkamisesta ei ole riittävä. A toteaa, että koska hän käyttää silmälaseja työssään, se on perusteltu syy korvauksen saamiselle. Lisäksi sääntöjen mukaan myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan myöntää.

Vastauksessaan vakuutuskassa toteaa, että sellaista syytä, jonka perusteella korvaus myöhässä haetuista kustannuksista voitaisiin myöntää, ei ole esitetty. Vakuutuskassa on kirjeitse tiedottanut jäsenelle siitä, milloin hänellä alkaa oikeus kassan lisäetuuksiin ja jäsen on ohjattu kassan verkkosivuille tai puhelinpalveluun lisätietojen saamiseksi.

Lainsäädäntö ja sovellettavat säännöt

Vakuutuskassalain 89 §:n mukaan muuta etuutta kuin eläkettä on oikeuden menettämisen uhalla haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt, jollei vakuutuskassan säännöissä ole määrätty pitempää aikaa. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.

Vakuutuskassan sääntöjen 22 §:n mukaan näiden sääntöjen mukaista lisäetuutta on haettava kirjallisesti tai sähköisen asiointipalvelun kautta. Hakemukseen on liitettävä tarpeelliseksi katsottava selvitys. Korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana. 

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko A menettänyt vanhentumisen johdosta lisäsetuutta koskevan korvausoikeutensa 4.8.2021 ostettujen silmälasien aiheuttamista kustannuksista.  

Vakuutuskassalain mukaan etuutta on oikeuden menettämisen uhalla haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt, jollei vakuutuskassan säännöissä ole määrätty pitempää aikaa. Vakuutuskassan sääntöjen mukaan korvausta sairauden aiheuttamista kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.

FINE toteaa, että A:n hakemus 4.8.2021 maksetuista silmälaseista on saapunut vakuutuskassaan 28.4.2022. Vakuutuskassalain ja vakuutuskassan sääntöjen mukaan korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun korvaus on maksettu. A:n korvaushakemus on saapunut myöhässä vakuutuskassaan, joten vakuutuskassalla ei ole korvausvelvollisuutta A:n ostamien silmälasien osalta. Käytettävissä olevista asiakirjoista ei ilmene sellaista seikkaa, jonka perusteella lisäetuuskorvauksen epäämistä olisi pidettävä kohtuuttomana.

Vakuutuskassan 19.8.2021 päivätyn kirjeen mukaan A:lle on ilmoitettu, että hän on oikeutettu vakuutuskassan maksamiin lisäetuuksiin 12.7.2021 lähtien säännöissä mainituin rajoituksin. Kirjeessä todetaan, että lisätietoja vakuutuskassasta löytyy kassan verkkosivuilta. FINE toteaa, että vakuutuskassoihin sovellettava vakuutuskassalaki ei sisällä lisäetuusasioita koskevia vakuutuslaitoksen tiedonantosäännöksiä. Lisäksi FINE toteaa, ettei sillä ole toimivaltaa käsitellä A:n ja hänen työnantajansa välisiä, työsuhteeseen liittyviä asioita. FINE ei siten voi ottaa kantaa siihen, onko A:n työnantaja perehdyttänyt A:ta riittävästi. FINE arvioi asiaa ainoastaan vakuutuskassalain ja vakuutuskassan sääntöjen perusteella. 

FINE katsoo, että vakuutuskassan antama kielteinen päätös on vakuutuskassalain ja sääntöjen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine                                                    
Esittelijä Ylönen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia