Tapahtumatiedot
A (s. 1951) oli vakuutettuna yksityistapaturmavakuutuksessa, joka sisälsi muun muassa turvan tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta. A sairasti vaikeaa Alzheimerin tautia, jonka takia hän asui hoitokodissa. Hoitokodin hoitajat löysivät 20.6.2021 A:n lattialta makaamasta. A:lla oli kipua vasemmassa alaraajassa polven ja lonkan välillä, eikä raajalle pystynyt varaamaan. A kuljetettiin päivystykseen, jossa todettiin vasemmalla reisiluun kaulan murtuma. Lonkkaan asetettiin 21.6.2021 osatekonivel. A palasi 24.6.2021 hoitokotiin kotisairaanhoidon turvin. Heinäkuussa 2021 A:ta hoidettiin aspiraatiokeuhkokuumeen vuoksi. A lähti toipumaan keuhkokuumeesta, mutta 19.7.2021 tapahtui taas aspiraatio ja A sai keuhkoperäisen infektion. Hoidoksi aloitettiin antibioottikuuri, mutta A:n yleisvointi heikkeni nopeasti ja A kuoli 21.7.2021. A:n omaiset hakivat yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tapaturman aiheuttamasta kuolemasta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 19.11.2021. Yhtiö katsoi saamiensa lääketieteellisten selvitysten perusteella, ettei A:n kuolema ollut johtunut 20.6.2021 sattuneesta tapaturmasta. Kuolintodistuksen mukaan välittömäksi kuolinsyyksi oli merkitty keuhkokuume ja peruskuolinsyyksi Alzheimerin tauti, johon oli liittynyt nielemisvaikeuksia ja aspiraatio-ongelmia keuhkoissa. Yhtiö katsoi, että A:n kuolema oli johtunut hänen sairauksistaan. Näin ollen korvaushakemus hylättiin.
Asiakkaan valitus
A:n omaiset pyytävät asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:lla ei ollut minkäänlaisia nielemis- eikä aspiraatio-ongelmia ennen tapaturmaa ja lonkan murtumaa. Vielä edellispäivänä A ja hänen puolisonsa kävivät kävelylenkillä, ja A nautti palvelutalossa normaalia lounasruokaa. Kaatumisen jälkeen A:lla alkoi ensiavussa kuumeilua, jolle ei löytynyt syytä. Vamma voi sinänsä aiheuttaa kuumeilua. A kotiutettiin 24.6.2021, suonensisäinen antibiootti lopetettiin 25.6.2021 ja siirryttiin suun kautta otettavaan antibioottihoitoon. A:n yleisvointi ei juurikaan kohentunut. Muutaman kerran hänet saatiin pyörätuoliin. A oli erittäin väsynyt ja jaksoi pääsääntöisesti vain nukkua. Hänet hoidettiin melkein täysin vuoteeseen. A sai 7.–12.7.2021 suonensisäisen antibioottihoidon. Tämän jälkeen antibioottihoito jatkui suun kautta ja A:n tilanne heikkeni edelleen, kunnes A:n yleisvointi romahti täysin 17.–18.7.2021. Nielemisen vaikeudet ja aspiraatio olivat A:n omaisten mukaan seurausta lonkkamurtuman aiheuttamasta kaskadista. A ei heinäkuun alun antibioottihoidon seurauksena toipunut kuumeilusta, toisin kuin kuolintodistuksessa kirjoitetaan. A:n omaiset vetoavat hoitokodin hoitajien merkintöihin ja omiin havaintoihinsa A:n päivittäisestä voinnista. A:n omaiset vaativat, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan vakuutuskirjan mukainen kuolemantapauskorvaus.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomustekstejä ajalta 20.6.–10.7.2021 sekä kuolintodistus 22.7.2021. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu hoitokodin henkilökunnan kirjauksia ajalta 1.6.–19.7.2021.
Hoitokodin lähihoitajan kirjauksen 20.6.2021 mukaan hoitaja on kuullut ryminää ryhmäkodissa ja löytänyt katsomaan mennessään A:n makaamassa selinmakuulla lattialla. A on nostettu kahden hoitajan voimiin seisomaan, jolloin hän on selvästi aristanut vasenta jalkaa eikä ole varannut sille ollenkaan painoa. Tunnustellessa kipu on kohdentunut polven ja lonkan alueelle. A on avustettu istumaan ja ensihoito on soitettu paikalle arvioimaan A:n tilaa.
Hoitojaksoa 20.–24.6.2021 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on sairastanut vaikeaa Alzheimerin tautia, verenpainetautia, kihtiä ja munuaisten vajaatoimintaa. A on asunut hoitokodissa, mutta liikkunut itsenäisesti. Tapaturman 20.6.2021 jälkeen ensihoito on kuljettanut A:n päivystykseen, jossa on lantion röntgentutkimuksessa todettu vasemmalla reisiluun kaulan murtuma. Murtuman hoidoksi on 21.6.2021 asetettu vasemmalle sementöity lonkan osatekonivel. Päivystykseen tullessa A on kuumeillut ja osastolla lämpö on ollut samaa luokkaa. Tullessa CRP-arvo on ollut 2, 21.6.2021 se on ollut 69 ja leikkauksen 24.6.2021 luonnollisesti nousussa, 113. Päivystyksessä rintakehän röntgentutkimus ja virtsanäyte ovat olleet siistit. A on saanut suonensisäisenä antibioottihoitona kefuroksiimia. Infektion syyn on todettu olevan epäselvä; vammakin voi itsessään nostaa kuumetta ja CRP:tä. A:lle on määrätty yhteiskestoltaan 10 vuorokauden antibioottihoito. Sairaalasta A on siirtynyt hoitokotiinsa kotisairaanhoidon turvin. Samaa hoitojaksoa koskevan hoitotyön tekstin mukaan A on leikkaustoimenpiteen jälkeen mobilisoitunut kahden avustamana vuoteen reunalle istumaan, mutta istumatasapainoa on ollut vaikea arvioida A:n desorientaation vuoksi. A on seissyt tuettuna EVA-telineen turvin ja saanut otettua muutamia askelia. Ruokailujen ajaksi A on avustettu G-tuoliin istumaan. A:n muistisairaus on ollut pitkälle edennyt ja A on ollut täysin desorientoitunut aikaan ja paikkaan. Hän on ollut rauhallinen, mutta hoitotoimenpiteissä on saattanut olla aggressiivisuutta. Päivittäisissä toiminnoissa A on ollut täysin avustettava.
Hoitokodin lääkärin kirjauksen 7.7.2021 mukaan A on aspiroinut ja ollut väsynyt ja rohiseva, eikä ole jaksanut olla hereillä, syödä eikä juoda. CRP on ollut 92. Lääkäri on todennut ilmeisen aspiraatiokeuhkokuumeen (ruoan tai muun vieraan aineen keuhkoihin hengittämisestä aiheutunut keuhkotulehdus). A:lle on aloitettu suonensisäinen antibioottilääkitys ja nesteytys. Kotisairaalan lääkärin konsultaatiovastauksen 10.7.2021 mukaan CRP on antibioottihoidon myötä lähtenyt laskuun, mutta A:n yleistila on muuten ollut laskussa. A:lla on ollut hengityskatkoja, hän ei ole pystynyt nielemään mitään eikä hän ole reagoinut hoitotoimiin. Suonensisäistä antibioottihoitoa on päätetty toistaiseksi jatkaa; suun kautta otettavat lääkitykset on tauotettu, koska A ei ole pystynyt näitä lääkkeitä ottamaan.
Kuolintodistuksen 22.7.2021 mukaan A:n tullut hoitokotiin asukkaaksi toukokuussa 2021 kotona pärjäämättömyyden vuoksi. A:n yleiskunto on heikentynyt jatkuvasti. Toipuminen lonkkaleikkauksesta on sujunut hyvin. Viime aikoina A:lla on ollut perussairaudesta johtuva nielemisvaikeus ja siihen liittyviä aspiraatioita. A on heinäkuun 2021 alussa ollut hoidossa aspiraatiokeuhkokuumeen vuoksi ja toipunut tästä. Hän on 19.7.2021 aspiroinut taas ja saanut keuhkoperäisen infektion, johon on aloitettu antibioottikuuri. Antibioottihoidosta huolimatta A:n yleisvointi heikkeni nopeasti ja hän kuoli 21.7.2021. Kuolintodistukseen on peruskuolemansyyksi merkitty määrittämätön Alzheimerin tauti ja muiksi kuolemaan myötävaikuttaneiksi merkittäviksi sairauksiksi, vammoiksi ja tiloiksi määrittämätön keuhkokuume ja määrittämätön pitkäaikainen munuaisten vajaatoiminta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:n kuolema ollut syy-yhteydessä 20.6.2021 sattuneeseen kaatumistapaturmaan ja onko A:n omaisilla siten oikeus yksityistapaturmavakuutukseen sisältyneeseen korvaukseen tapaturman aiheuttamasta kuolemasta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 12.2.2021–31.1.2022 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Vakuutusehtojen kohdan 2.13 (Tapaturmaisen kuoleman vakuutus) mukaan tapaturmaisen kuoleman vakuutuksesta maksetaan kertakorvaus tapaturman aiheuttamasta kuolemasta. Vakuutetun kuolemasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä. (…) Vakuutusehtojen kohdan 5.1 (Vakuutustapahtumat) mukaan (…) tapaturma tarkoittaa äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…) Tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vakuutustapahtuman ja vamman välillä. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vakuutustapahtuman sattumistapa sekä aikaisemmat vammat ja sairaudet.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
A:lle sattui 20.6.2021 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka seurauksena aiheutui vasemmalle reisiluun kaulan murtuma. Murtuman hoidoksi A:lle asetettiin lonkan osatekonivel. A:lla todettiin päivystykseen tultaessa kuumetta ja koholla ollut tulehdusarvo (CRP) ja hänelle aloitettiin kymmenen vuorokauden antibioottilääkitys. A siirtyi takaisin hoitokotiin 24.6.2021 kotisairaanhoidon turvin. A:lla todettiin 7.7.2021 aspiraatiokeuhkokuume, johon aloitettiin suonensisäinen antibioottihoito. Lautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A toipui tästä keuhkokuumesta, mutta aspiroi 19.7.2021 uudelleen ja sai uuden keuhkokuumeen. Antibioottihoidosta huolimatta A:n yleistila heikkeni nopeasti ja A menehtyi 21.7.2021. A sairasti Alzheimerin tautia, joka oli edennyt vaikeaan vaiheeseen. Kuolintodistukseen A:n peruskuolemansyyksi on merkitty määrittämätön Alzheimerin tauti ja muiksi kuolemaan myötävaikuttaneiksi merkittäviksi sairauksiksi, vammoiksi ja tiloiksi määrittämätön keuhkokuume ja määrittämätön pitkäaikainen munuaisten vajaatoiminta.
Alzheimerin tauti on etenevä aivosairaus, johon liittyy aivoalueiden, niiden välisten yhteyksien ja neurokemiallisten järjestelmien selektiivinen vaurioituminen. Tautiin liittyy muistihäiriöiden lisäksi toimintakyvyn laskua ja käytösoireita. Vaikeassa Alzheimerin taudissa muisti toimii vain satunnaisesti, puheen tuotto ja ymmärtäminen on vähäistä, orientaatio ja keskittymiskyky ovat heikot ja hahmottaminen ja kätevyys vaikeasti häiriintyneet. Potilas on kaikissa perustoiminnoissa ohjattava tai konkreettisesti autettava. Taudin loppuvaiheessa potilaalla on vain harvoja ilmaisuja, hänen raajansa jäykistyvät, hän menettää kävelykykynsä, on pidätyskyvytön ja syötettävä (nielemiskyky säilyy pitkään). (Muistisairaudet, Käypä hoito -suositus 29.1.2021 ja suosituksen lisäaineisto Alzheimerin taudin kulku.) Alzheimerin tautia sairastavan potilaan tavallisin välitön kuolinsyy on aspiraatiokeuhkokuume. (Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2010; 126(1):89–91.)
Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:n Alzheimerin tauti on jo ennen tapaturmaa ollut vaikeassa vaiheessa ja A:n yleiskunto on ollut heikentyvä jo ennen 20.6.2021 sattunutta tapaturmaa. A:n kuolemaan johtanut keuhkoinfektio on selvitysten perusteella aiheutunut aspiraatiosta eli ruoan tai muun vieraan aineen hengittämisestä. Ottaen huomioon A:n terveydentilasta esitetty selvitys ja edellä kuvattu koskien Alzheimerin taudin kulkua Vakuutuslautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että A:n kuolema olisi ollut seurausta 20.6.2021 sattuneesta tapaturmasta. Lautakunta pitää kuoleman todennäköisenä syynä A:n sairautta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheejohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov