Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s.1944) loukkaantui metrossa 19.7.2021. A oli nousemassa metron penkiltä ohittaakseen vieressään istuvaa henkilöä, kun metron voimakkaan äkkijarrutuksen seurauksena A ikään kuin voimakkaasti kiepsahti ja A:n alaraajat kärsivät vääntö- ja iskuvammoja äkillisen suunnanmuutoksen vuoksi. A kuvailee tapaturmamekanismia muun muassa raa’aksi ja hengenvaaralliseksi. Heti tapaturman yhteydessä A:n polvi vääntyi ja siinä tuntui voimakasta kipua. A hakeutui hoitoon polven kipujen vuoksi samana päivänä. Sittemmin A:lla on alkanut esiintyä kipuja myös alaraajoissa laajemmin.
A vaati korvauksia tapaturman johdosta aiheutuneesta henkilövahingosta sekä raideliikenteen harjoittajan vastuuvakuutuksesta että omasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Yksityistapaturmavakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se korvasi yksityistapaturmavakuutuksen perusteella A:n polven hoitokuluja ajalla 27.7.2021 – 2.3.2022. Hoitokuluihin sisältyi yhden kerran hoitojakso fysioterapiaa (9.8.2021 – 29.12.2021). 2.3.2022 jälkeiseltä ajalta vakuutusyhtiö katsoo A:n hoitokulujen johtuvan vakuutustapahtumasta riippumattomasta sairausperäisestä oireilusta.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta.
Valituksessaan ja sen useissa lisäkirjelmissä sekä niiden liitteissä A kertoo seikkaperäisesti tapaturmamekanismin voimakkuudesta sekä hänen hoidossaan ilmenneistä epäasianmukaisuuksista. A listaa kaikki lääkärikontaktinsa ja on liittänyt mukaan myös referoinnit niiden sisällöstä. A kritisoi hoitohenkilökunnan kirjauksia potilasjärjestelmään ja pitää monilta osin niitä virheellisinä. A toteaakin, että osittain tästä syystä ilmenivät vasta viiveellä hänen nilkkansa ja jalkateränsä vauriot, jotka ovat myös seurausta 19.7.2021 tapaturmasta. Näin ollen A vaatii korvattavaksi myös nilkan ja jalkaterän hoidosta ja tutkimuksista aiheutuneet kustannukset 19.7.2021 tapaturman aiheuttamina.
Valituksessaan A kuvaa vahinkotapahtumaa muun muassa vauhdikkaasti tapahtuneena riuhtaisuna ja kiepautuksena, jonka yhteydessä A:n molemmat jalat nilkkoineen saivat voimakkaita iskuja ja vääntyivät. Suunnanmuutostilanteen vuoksi tapaturman voima kohdistui enemmän A:n vasempaan jalkaan. A kertoo tunteneensa heti äkkijarrutustilanteen jälkeen viiltävää kipua polvessaan. Metrosta poistuessa A:n jalat tuntuivat jäykiltä ja kävely oli vaikeaa. Vasemman polven kulumat, jotka olivat aiheutuneet vuonna 2005 tapahtuneesta hoitovirheestä, pahenivat vahingon seurauksena. Myös A:n vasemman säären yläosaan tuli murtuma. Nämä vammat ovat todettu 31.7.2021 otetuissa TT-kuvissa. Tässä yhteydessä A huomauttaa, että 19.7.2021 päivystyksen diagnoosi, eli takaristisiteen repeämä ei pidä paikkaansa. A on pyytänyt tähän oikaisua.
Myöhemmin lisäkirjelmissään A käy vielä seikkaperäisesti läpi 19.7.2021 päivystyskäynnin kulun ja sen epäkohdat. Etenkin A painottaa, että hän toistuvasti pyysi myös nilkkansa kuvantamistutkimuksia alusta lähtien. A kokee, että hänen hoidossaan tapahtui selkeä hoitovirhe. A ei niin ikään muista, että olisi lyönyt tapaturmassa päätään. Samoin 21.7.2021 tehdyssä kirjauksessa on ollut vakava virhe, kun siinä on puhuttu hematoomasta, jota A:n polvessa ei ollut, vaan ainoastaan turvotusta. Kirjauksissa esiintyy myös epätarkkuuksia A:n kuvaamasta tapaturmamekanismista. Lausunnossa 29.7.2021 on todettu, että natiivikuvauksessa nähtävää löydöstä on epäiltävä hyväasentoiseksi murtumafissuuraksi. Erityisesti A viittaa B1-lausuntoon, jossa aiemmat kirjaukset ovat korjattu ja jota vakuutusyhtiö ei ole huomioinut lainkaan päätöksessään. A painottaa nimenomaan vääntövamman merkitystä tapaturmamekanismia arvioitaessa.
A toteaa, että koska vakuutusyhtiö on keskittynyt virheellisiin kirjauksiin päätöksessään, perustuu myös annettu päätös virheellisiin seikkoihin ja tapaturmamekanismia vähätellään vakuutusyhtiön päätöksissä. A kertoo myös, ettei hätääntyneen mielentilansa vuoksi muista, mitä hän on tarkalleen kertonut vakuutusyhtiölle ensimmäisen puhelun yhteydessä. A kritisoikin, ettei vakuutusyhtiön edustaja kertonut puhelimessa, että vahinkoilmoituksen voi tehdä myös kirjallisesti. A ei myöskään ole myöhemmin saanut tietoa siitä, miten hänen ensimmäinen puhelunsa on kirjattu vakuutusyhtiön järjestelmään. Kaiken kaikkiaan vakuutusyhtiö on kohdellut A:ta ikävästi, kun A on yrittänyt selvittää oikeuksiaan. A toteaa, että vastuuvakuutusyhtiö X sen sijaan palveli häntä tässä vaiheessa paremmin. Sieltä muun muassa lähettiin A:lle täytettäväksi asiakirja, jossa pyydettiin hänen omaa selvitystään vahinkotapahtumasta. Valituksessa A selostaa myös laajemmin asiointiaan vastuuvakuutusyhtiö X:n kanssa.
Seuraavaksi A listaa vielä kertaalleen vahinkotapahtumassa aiheutuneet vammat. Äkkijarrutuksen yhteydessä A sai vasemman sääriluun yläosan murtuman ja erityisesti saman jalan nilkka ja jalkaterä saivat vammoja. A:n vammaa hoidettiin saranaortoosilla, jolloin nilkka ja jalkaterä joutuivat entistä kovemmalle rasitukselle ja nilkoissa alkoikin ilmetä oireita rasitusvammasta. Vammautuneet nilkat eivät enää kestäneet fysioterapeutin antamia jumppaohjeita. A huomauttaa myös, että nilkan ja jalkaterän kuvantamiset jäivät tapaturman jälkeen kokonaan tekemättä, koska nilkan turvotuksen ajateltiin johtuvan saranaortoosista. Fysioterapeutti on 26.10.2021 todennut ylempien nilkkanivelten liikerajoitteisuuden ja jalkaterän toiminnallisen häiriön sekä niistä johtuvan plantaarifaskiitin. Plantaarifaskiitti on myös alkanut oireilla pian saranaortoosin käytön lopettamisen jälkeen. Tästä huolimatta vakuutusyhtiö ei myöntänyt A:lle maksusitoumusta magneettikuvaukseen. A pitää tätä heitteillejättönä.
A toteaa valituksessaan, että vakuutusyhtiön toiminta ja päätökset ovat olleet virheellisiä etenkin siltä osin, kun häntä ei ole uskottu siinä, että plantaarifaskiitti liittyy kiinteästi 19.7.2021 tapaturmaan eikä kyseessä ole sairausperäinen kantakalvon tulehdus. Lisäksi vakuutusyhtiö ei suostu uskomaan, että A:n nilkkojen ja jalkaterien vaivat johtuvat myös tapaturmasta, koska päätökset perustuvat puutteellisiin hoitokertomuksiin, joissa on puhuttu vain vasemman polven kolautuksesta. A käy valituksen liitteissä kohta kohdalta läpi vakuutusyhtiön päätökset ja antaa niihin oman näkemyksensä. A nostaa etenkin esiin virheet tapahtumatiedoissa ja painottaa, että hän paiskautui metrossa penkiltään, eikä suinkaan vain kolauttanut polveaan. Jalat ovat nimenomaan vääntyneet. A toteaakin, että vääntövammojen seurauksena nivelsiteen kyky vastustaa siihen kohdistuvia voimia ylittyy ja nivelsiderakenne voi vaurioitua. Vääntövammoissa vaurioituvat nivelsiteiden lisäksi luut, nivelet ja jänteet. Näin on myös käynyt A:lle. A huomauttaa myös, ettei yhtiö perustele päätöksissään mitenkään, miksi se katsoo A:n oireiden ja vahinkotapahtuman välisen lääketieteellisen syy-yhteyden olevan epätodennäköinen ja että miksi ei olisi mahdollista, että plantaarifaskiitti on seurausta juuri vahinkotapahtumasta. A viittaa asiassa oman näkemyksensä tueksi etenkin fysioterapiakertomuksiin.
Valituksessaan ja sen lisäkirjelmissä A myös käy tarkasti läpi terveydentilaansa valitusta tehdessä ja sen kehitystä vahinkotapahtuman jälkeen. A listaa myös häntä koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 23.8.2021 – 2.11.2022, joista ilmenee alaraajojen oireilu ja etenkin oireiden pahentuminen vahinkotapahtumasta alkaen. A huomauttaa, että myös näissä kirjauksissa on olennaisia puutteellisuuksia etenkin nilkan turvotuksen syihin liittyen. Lisäksi asiassa on A:n mukaan huomioitava, että kaiken kaikkiaan merkittävät viiveet vahinkotapahtuman ja kuvantamistutkimusten välillä ovat olleet omiaan heikentämään löydösten selkeyttä ja yhteyttä vahinkotapahtumaan. Jotta kuvantamistulokset olisivat olleet mahdollisimman luotettavia, olisi kuvantamiset tullut suorittaa viipymättä vahinkotapahtuman jälkeen. Näkemyksensä tueksi tältä osin A viittaa muun muassa potilasvahinkolautakunnan artikkeleihin, jotka koskevat hoidon viivästymisestä ja diagnoosiviiveestä johtuvia vahinkoja. 8.4.2022 käynnin osalta A toteaa vielä erikseen, että koko käynti ja sitä koskevat merkinnät ovat puutteellisia. A toteaa lääkärin olleen myös epäasiallinen ja ikävä. A on pyytänyt, että ortopedi korjaisi lausuntoaan.
A viittaa 30.5.2022 tehtyyn magneettitutkimukseen, jossa löydöksenä oli peroneusjännevamman repeämä/halkeama. A toteaa, että jännerepeämää on pidettävä merkittävänä vammana, joka on syntynyt tapaturmassa sattuneen vääntövamman seurauksena. A toteaa, että tämä ilmenee myös MRI-lausunnosta. Lopuksi A viittaa vielä uutena selvityksenä 6.3.2023 puhelinvastaanottoon, jossa erikoistuva lääkäri huolestui A:n jalkojen nykytilasta. Puhelun aikana lääkäri tarkasti myös A:n MRI-kuvat ja lääkärin mukaan kuvanta olisi tullut tehdä röntgentutkimuksena ja seisten, jolloin nilkan distorsiovamma olisi tullut esille. Röntgenkuvaus tehtiin kuitenkin vasta seitsemän kuukauden jälkeen vahinkotapahtumasta, eli 9.2.2022, jolloin distorsiovamma oli jo saattanut parantua, vaikka kipu, turvotus ja liikerajoitteet olivat jääneet. A:n mukaan myös 30.5.2022 MRI-tutkimus on tehty liian myöhään sekä väärällä menetelmällä, koska A oli tutkimuksessa makuuasennossa.
A toteaa, että vahinkotapahtuma on vaikuttanut hänen liikuntakykyynsä ja liikkumattomuus ja kuntoutusvaje ovat pahentaneet hänen terveydellistä kokonaistilannettaan. A kuvaa myös stressitasojensa olevan hyvin korkealla vahinkotapahtuman seurauksien vuoksi ja hän kärsii myös univajeesta. A:n terveydentila on heikko, koska tapahtumassa vaurioituneiden jalkojen hoito ja kuntoutus ovat viivästyneet kohtuuttomasti. Nilkat ovat edelleen hyvin turvonneet eivätkä ne kestä mitään rasitusta, kuten normaalia kävelyä. Nilkat ovat myös jäykät. A on ajoittain joutunut turvautumaan tulehduskipulääkkeiden käyttöön vaikeimmissa tilanteissa. A toteaa myös oikean nilkan vammautuneen vahingon seurauksena. A painottaa, että ennen vahinkotapahtumaa hän ei käyttänyt mitään lääkityksiä. A kokee, että hänen kymmenien vuosien liikunnasta saamansa hyöty on nyt kokonaan tuhoutunut tapaturman jälkeen ja vakuutusyhtiön toimintatapojen vuoksi. Esimerkiksi säännöllisellä fysioterapialla tähän tilaan olisi mahdollisesti saatavissa parannusta.
Kaikilla edellä toteamillaan perusteilla A vaatii vakuutusyhtiöltä oikeudenmukaisia korvauksia ja etenkin korvausta nilkan hoitokuluista ja tarkoista kuvantamistutkimuksista. A kokee suurta vääryyttä vakuutusyhtiön toiminnasta ja on valmis saattamaan asian niin pitkälle, kun on tarve, jotta oikeus toteutuu.
A on vielä kertaalleen toimittanut lisäkirjelmän vastaanotettuaan Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon. Ensinnä A kritisoi voimakkaasti asiansa käsittelyn viiveitä sekä yksityistapaturmavakuutuksen että vastuuvakuutuksen osalta. A pitää yhtiöiden toimintaa häikäilemättömänä ja suunnittelee jatkotoimia myös tämän osalta. A pitää etenkin yksityistapaturmavakuutusta täysin turhana ikääntyvälle henkilölle, kun tällöin voidaan kaikki tapaturman seuraukset todeta sairausperäisiksi yhtiön toimesta. A:n mielestä tällaisen vakuutuksen myyminen on rahastusta. A toteaa myös, että Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa puutteellisin tiedoin, koska asiakirjoista on puuttunut hänen vastuuvakuutusyhtiölle toimittamansa kirjallinen vahinkoilmoitus, nilkoista otetut värivalokuvat ja häntä koskevat uusimmat lääkärinlausunnot. A kertoo toimittaneensa kirjallisen vahinkoilmoituksen henkilökohtaisesti Vakuutuslautakunnan toimitiloihin. Tältä osin A toteaa lautakunnan toiminnan olevan erittäin huolimatonta. Näin ollen asiantuntijan vastaukset perustuvat puutteelliseen tietoon. A toteaa, että mikäli mainittu selvitys olisi ollut asiantuntijalääkärin käytössä, olisivat vastaukset olleet täysin päinvastaiset kuin nyt. Tämä ilmenee jo siitä, ettei lausunnossa ole lainkaan huomioitu metron äkkijarrutuksen rajuuden ja voimakkuuden merkitystä. Lisäkirjelmässään A käy yksityiskohtaisesti läpi asiantuntijalausunnon esittäen oman näkemyksensä siinä esiintyvistä virheellisyyksistä ja epäjohdonmukaisuuksista. Näitä ovat muun muassa erinäiset päivämäärävirheet ja tosiasioiden yksinkertaistaminen esimerkiksi hoidon etenemisen suhteen. Esittämänsä tueksi A viittaa kaikkiin jo toimittamiinsa kirjelmiin ja niiden liitteisiin sekä toistaa näiden olennaisimmat kohdat vielä kertaalleen. A listaa myös uudemman kerran kaikki ongelmalliset kohdat häntä koskevista potilaskertomuksista ja niissä esiintyvistä virheellisistä kirjauksista. A epäileekin, että onko asiantuntijalääkäri tosiasiassa perehtynyt selvityksiin kunnolla. Muutoinkin A katsoo, että lautakunta on ottanut puutteellisesti huomioon hänen esittämiään hyvin merkityksellisiä selvityksiä ja että käsittelyssä on puutteellisesti keskitytty ainoastaan lääkärinlausuntoihin. A toteaa, että potilasvakuutuskeskuksessa häntä on sen sijaan kohdeltu asianmukaisesti.
A toteaa, että ennen vahinkotapahtumaa hänen nilkkansa ovat olleet täysin normaalin kokoiset sekä rasitusta kestävät. Nyt molemmat nilkat ovat edelleen turvoksissa ja vasemmassa nilkassa on myös tumma alue, joka ei ole lähtenyt pois. A toteaa, että kosmeettisen haitan lisäksi nilkoissa on pysyvä toiminnallinen haitta. Näkemyksensä tueksi A viittaa muun muassa 19.4.2023 ortopedin lausuntoon sekä saman ortopedin lausuntoon 2.11.2022. Tämä ortopedi on myös katsonut, ettei Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkärin lausunto ole A:n kohdalla oikeudenmukainen. A:n nilkan ja jalkaterän kuormitusröntgen suoritettiin viimein 10.3.2023. Myös nämä löydökset tukevat A:n käsityksen mukaan nilkan ja jalkaterän oireiden tapaturmaperäisyyttä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.
Vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja toteaa, että A:lle on korvattu vasemman polven hoitokuluja 27.7.2021 – 2.3.2022 tapaturmavakuutuksen perusteella. Hoitokuluihin on sisältynyt myös yhdeksän kerran fysioterapiajakso. Yhtiö toteaa, ettei A:lle määrätty toinen fysioterapiajakso ole enää vakuutusehtojen perusteella vakuutuksesta korvattava. A:n vaatimien nilkkojen ja jalkaterien hoitokulujen osalta vakuutusyhtiö katsoo edelleen, ettei niiden voida katsoa olevan seurausta 19.7.2021 sattuneesta tapaturmasta.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.7.2021 – 19.4.2023. Selvityksestä ilmenee muun muassa seuraavaa:
Sairauskertomustekstin 19.7.2021 mukaan A on menettänyt tasapainonsa metron jarrutuksessa. Tässä yhteydessä A:n polvi on vääntynyt. Tapaturman jälkeen A:lla on ollut kipua vasemmalla polven alueella. A on pystynyt varaamaan alaraajalle, mutta polven liikkeet ovat tehneet kipeää. Tutkimuksessa ACL-ligamenttia testatessa ei ollut todettavissa poikkeavaa. Löydöksissä mainitaan kuitenkin poikkeavuus polvea taaksepäin työnnettäessä. Lausunnossa mainitaan myös epäily takaristisiteen repeämästä. Muutoin polven rakenteissa ei todettu poikkeavaa ja polven fleksiot (koukistus) ja ekstensiot (ojennus) olivat normaalit.
21.7.2021 hoitokertomuksessa todettiin, että A:n polvi oli vääntynyt metron äkkijarrutuksen yhteydessä ja että nyt vasemman polven alueella oli kipua. Polven todettiin olevan turvonnut oikeaan polveen verrattuna. Kertomuksen mukaan akuuttivaiheessa oli vaikea arvioida, oliko polvessa pysyvää vaurioita, vai johtuiko kipu osuman aiheuttamasta turvotuksesta ja hematoomasta. Polvessa ei kuitenkaan ollut todettavissa nivelsiteen isoa repeämää, koska polven vakaus oli asianmukainen. Kierukkavamman tai tendinopatian (jänteen alueen jäykkyys) todettiin olevan mahdollisia. A ohjattiin polven tilan selvittämiseksi röntgenkuvaan.
Röntgenlausunnon 30.7.2021 mukaan vasemman polven tibian (sääriluu) lateraalikondyylissa (sivunpuoleinen) näkyi nivelpinnassa etusuunnan kuvassa vertikaalisuuntainenlinja, jota oli epäiltävä natiivikuvassa hyväasentoiseksi murtumafissuuraksi (murtumarako). Lausunnossa todettiin, että vuonna 2009 otetuissa vertailukuvissa rustovälit ovat artroosiin sopien madaltuneet sekä PF- että FT-nivelissä ja näissä näkyi myös kohtalaisen runsas artroosi. Tarkemman selvittelyn vuoksi A ohjattiin TT-kuvaukseen.
Kartiokeila-TT kuvauslausunnon 31.7.2021 mukaan A:n vasemman polven polvinivelessä oli todettavissa femorotibiaalisesti (reisi-sääriluu) kohtalaista artroosia ja reunaterävöitymistä. Eminentia-alueella (nivelpinta-alue) oli todettavissa degeneratiivista muutosta. Tibian lateraalikondyylissä oli todettavissa nivelpintaan ulottuva eksaktiasentoinen (hyväasentoinen) vertikaalinen murtumalinjalöydös. Muita traumaattisia muutoksia ei ole todettavissa. Polvessa ei myöskään ollut irtokappaleita. Kuvannassa todettiin femoropatellaarisesti reiluhkoa kulumaa. Murtuman hoidoksi valittiin saranaortoosi täysillä asteilla.
13.9.2021 ortopedian erikoislääkärin hoitokertomusmerkinnän mukaan A:n vasemmassa alaraajassa on ollut turpoiluvaivaa ortoosihoidon aikana. Statuksessa todettiin, että tunnusteltaessa polvi aristi mediaalisesti nivelraon alueelta, mutta murtuma-alueella ei ollut enää kipua sitä tunnusteltaessa. Merkinnän mukaan ortoosi voidaan vaihtaa kevyempään tukeen.
Fysioterapiapalautteessa 26.10.2021 mainittiin kantapään plantaarifaskiitin ärtyneen ja että molemmissa ylemmissä nilkkanivelissä oli liikerajoitteita.
Hoitokertomusmerkinnän 9.2.2022 A:n vasempaan nilkkaan oli jäänyt tapaturman seurauksena toteutetun polviortoosihoidon jälkeen turvottelutaipumus ja nilkka oli myös jäänyt kipeäksi. Lisäksi A:lle mainitaan kehittyneen plantaarifaskiitti. A ohjattiin vasemman nilkan röntgenkuvaukseen. 10.2.2022 röntgenkuvauslausunnon mukaan vasemmassa nilkassa ei ollut nähtävissä viitteitä vanhasta murtumasta. Nivelhaarukan todettiin olevan säännöllinen ja että syndesmoosiväli oli tavanomainen. TC-nivelen sekä subtalonivelten todettiin olevan ennallaan verrattuna vuonna 2009 otettuihin röntgenkuviin. Nilkassa ei ollut artroosia. Kantapäässä oli nähtävissä luupiikki, mutta muuten nilkan yleinen luurakenne oli tavanomainen.
2.3.2022 hoitokertomuksessa käydään läpi A:n vahinkotapahtuman ja oireiden taustaa. Hoitokertomuksen mukaan näyttää siltä, että A oli vammatilanteessa loukannut myös vasenta nilkkaansa ja myös oikea nilkka oli saanut tilanteessa iskua. Nilkat ja jalkaterät olivat sittemmin tapaturman jälkeen jääneet vaivaamaan, vaikka polvi oli parantunut aika hyvin. Epikriisissa A:lle suositeltiin lisää fysioterapiaa sekä nilkan ja jalkaterän lisäkuvantamista, jos niiden oireilu ei ala fysioterapialla rauhoittumaan.
Epikriisissa 8.4.2022 kerrotaan, että A oli tullut vastaanotolle keskustelemaan potilaskertomusteksteistä, jotka vaikuttavat vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin. A kertoi, ettei vakuutusyhtiö ollut ymmärtänyt tapaturmasta johtuvaa vaivaa eikä etenkään sitä, että ortoosihoito oli todennäköisesti kuormittanut vasemman nilkan ja jalkaterän turvotusta. Tästä oli seurannut lisää turvotusta ja rasituskipua. A:lla oli myös diagnosoitu plantaarifaskiitti. Tutkimuksessa nilkassa todetaan tunnustellen diffuusia (hajanainen, epäselvä) aristusta sekä turvotusta TC nivelen (ylempi nilkkanivel) alueella. Myös Lisfrancin linjastossa oli kipua, mutta nilkassa ei ollut epävakautta. Muutoin alaraajassa todettiin pohjekireyttä, mutta jännefunktiot olivat intaktit. A:lle suunniteltiin lisää fysioterapiaa sekä uusi MRI-tutkimus molempien jalkaterien osalta.
Vasemman nilkan MRI-tutkimuslausunnon 30.5.2022 mukaan akillesjänne oli normaali. Plantaarifaskian (jalkapohjan kalvojänne) mediaalisessa osassa oli todettavissa degenerativiista paksuuntumaa eikä kantaluussa erottunut reaktiivisia muutoksia. Nilkan syndesmoosirakenteet ja kollateraaliligamentit olivat normaalit. TC nivelessä eikä subtalonivelissä todettu kuvannassa poikkeavuuksia. Veneluun ja cunelforme I ja II:n (isovarpaanpuoleisen syrjän nilkkaluut) välisessä nivelessä oli artroosia ja pieniä degeneratiivisia kystia sekä myös reaktiivisia ödeemia (kudoksen turvotus). Muita artroosimuutoksia ei nilkassa ollut nähtävissä. Lausunnossa todettiin myös, että peroneus previs -jänne hajosi kahdeksi juosteeksi malleolin (kehräsluu) takana ja tämä repeämä jatkui kaksi senttimetriä malleolin kärjestä distaalisuuntaan. Peroneusjännetupissa oli lievää nesteilyä, mutta muilta osin jänteet kuvautuivat normaaleina. Lausunnon mukaan nilkassa ei ollut synoviittiin (nivelkalvon tulehdus) viittaavia muutoksia.
Kirurgian hoitokertomuksessa 2.11.2022 käydään ensin läpi A:n tapaturman luonne ja sen hoitohistoria sekä kuvantamislöydökset. Kertomuksen mukaan A käveli ilman apuvälineitä. Vasemmassa polvessa todettiin lievä hydrops (nestekertymä). Polvi meni 0-tasoon suoraksi ja fleksio oli 135 astetta. Polven stabiliteetin todettiin olevan normaali. Molempien nilkkojen dorsifleksio (jalkaterän taivutus nilkasta ylöspäin) oli 15 astetta ja plantaarifleksio (taivutus jalkapohjan puolelle) oli noin 30 astetta. Jänteet eivät luksoituneet malleolin päälle. Nilkan vetolaatikkokokeessa ja tiltin väännössä nilkka oli tukeva. Nilkan alueella todettiin jonkin verran turvotusta. Kertomuksen mukaan A:lle on syntynyt metrotapaturman yhteydessä vasemman polven kiertovääntovamma ja on mahdollista, että samassa yhteydessä A loukkasi myös vasemman nilkan. Koska nilkan vamma oli lievempi, on hoitokertomuksen mukaan mahdollista, ettei siihen kiinnitetty alkuvaiheessa erityistä huomiota, minkä vuoksi diagnoosi oli viivästynyt. Lausunnon mukaan jännevamma on voinut syntyä vääntövamman yhteydessä, mutta on myös mahdollista, että se liittyy jänteen degeneraatioon. Vasempaan polveen oli todettu jääneen rasituskipujen muodossa pysyvä haitta, jonka oli arvoitu vastaavan haittaluokkaa 2. Niin ikään kertomuksessa on todettu, että myös nilkkaan mahdollisesti kohdistui distorsiovamma, joka on osaltaan vaikeuttanut A:n liikuntakykyä.
Oikean nilkan kuormitusröntgenlausunnon 10.3.2023 mukaan nilkassa on todettu normaali luurakenne. Jalkaholvin on todettu säilyneen. Kantaluussa oli nähtävissä pieni luupiikki. Nivelhaarukka oli normaali ja nivelpinnat tavanomaiset.
Oikean jalkaterän kuormitusröntgenlausunnon 10.3.2023 mukaan jalkaterässä oli todettavissa normaali luustruktuuri eikä todettavissa ollut erosiivisia (vaikeita) artriittimuutoksia. MTP I nivelessä (isovarpaan tyvinivel) oli nähtävissä degeneraatiota. Hallux valguskulma (vaivaisenluu) ja muut nivelpinnat olivat tavanomaiset.
Potilaskertomusmerkinnän 19.4.2023 mukaan A:lle on tehty lähete sairaalan jalkayksikköön, koska nilkat vaivaavat edelleen ja A:n liikkuminen on vaikeutunut. Lausunnossa A:lle suositellaan oikean nilkan MRI-kuvausta. Kertomuksessa todettaan lisäksi, että vasemmassa nilkassa oli turvotusta lateraalisesti ja arkuutta peroneusjänteiden kohdalla. Nilkka oli stabiili ja nilkan dorsi-plantaarifleksio oli hyvä. Oikean nilkan turvotuksen kuvattiin olevan vähäisempää, mutta muutoin oikean nilkan status oli vasenta vastaava.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja toistaa lausunnossaan lyhyesti tapahtumatiedot sekä käy pääpiirteittäin läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa lausunnossaan, että sinänsä voidaan ensivaiheen hoidossa olevan hyväksyttävää, ettei murtumaepäilyä tutkittu, koska A pystyi varaamaan jalalle. Jos murtuma olisi todettu heti alkuvaiheessa, niin tällöin olisi myös aloitettu varaamattomuus A:n jalalle. Kuitenkaan käsillä olevassa tapauksessa viikon kävely täydellä painolla ennen murtumadiagnoosin tekemistä ei aiheuttanut nivelpinnan kasaan painumista, eikä Kiviojan mukaan sellaista ole esitetty tapahtuneen myöhemminkään.
Asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on 19.7.2021 tapaturman seurauksena todettu vasemman polven sääriluun ulomman nivelnastan hiusviivamurtuma. Kivioja toteaa, että tavanomaisesti luutumisaika säärimurtumassa on kolmisen kuukautta ja A:n tapauksessa murtuman asento on ollut sellainen, että luutuminen saattaa tapahtua nopeammin, vaikka kyse on 77-vuotiaasta henkilöstä. Kivioja huomauttaa, että oireilun taustalla on polvessa todetut merkittävät nivelrikkomuutokset. Samoin Kivioja toteaa, että myös nilkan ja jalkaterän nivelrikkomuutokset ovat nähtävissä röntgenkuvissa. Murtuman aiheuttama polven oirekuvan pahentuminen on näin ollen ollut korkeintaan kolme kuukautta.
Kivioja viittaa käytettävissä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että alkuvaiheen merkintöjen mukaan A:n nilkassa tai jalkaterässä ei ole ollut kipua. Nilkan kipu ja turvotus ovat ilmaantuneet vasta polven ortoosihoidon aikana. Röntgenkuvauksessa ei ollut löydöksenä vammamuutoksia. A:lla on todettu Peroneus-hermon halkeaminen ja plantaarifaskiitti. Kiviojan mukaan tällaiset sekundaariset vaivat eivät normaalisti ole tulkittavissa primaarivammasta johtuviksi. Näin ollen nilkan ja jalkaterän vauriot ja oireilu eivät ole tapaturman 19.7.2021 aiheuttamia. Kiviojan näkemyksen mukaan A:n hoito ja tutkimus ovat olleet tapaturmaisin syin perusteltua noin 19.10.2021 saakka.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on riitaa A:n hoito- ja tutkimuskulujen korvattavuudesta 19.7.2021 tapaturma seurauksena 2.3.2022 jälkeiseltä ajalta ja etenkin nilkan ja jalkaterän oireilun lääketieteellisestä syy-yhteydestä mainittuun tapaturmaan.
Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, ettei se ota ratkaisusuosituksessaan kantaa A:n esittämiin väitteisiin siltä osin kuin ne koskevat mahdollisia epäselvyyksiä ja viivästyksiä A:n hoidossa. Lautakunnalla ei myöskään ole toimivaltaa tutkia vakuutusyhtiön korvausmenettelyn asianmukaisuutta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärin hoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Ehtokohdan 200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1 200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 220.5.1.2. mukaan hoitokuluihin sisältyvät tapaturman aiheuttaman vamman leikkauksen välittömässä yhteydessä alkavan tai kipsauksen jälkeen välittömästi alkavan välttämättömän, lääkärin määräämän fysioterapian kulut, kuitenkin vain yksi enintään 10 hoitokertaa sisältävä hoitojakso tapaturmaa kohti.
Vakuutusehtokohdan 220.5.1.3 mukaan korvattaviin hoitokuluihin eivät sisälly kulut kuntoutushoidosta, muusta kuin kohdassa 220.5.1.2 mainitusta fysikaalisesta hoidosta tai muusta niihin rinnastettavasta hoidosta eivätkä matkakulut hoitoon ja takaisin.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 19.7.2021 metron voimakkaan äkkijarrutuksen yhteydessä, kun A paiskautui penkkien välissä saaden pahoja iskuja sekä voimakkaan vääntövamman alaraajoihinsa. 29.7.2021 otetuissa polven röntgenkuvissa A:lla todettiin vasemman polven sääriluun ulomman nivelnastan hiusviivamurtuma. 31.7.2021 otetussa kartiokeila TT-kuvauksessa murtumadiagnoosi vahvistui ja polvessa todettiin lisäksi alkavaa artroosia. Murtuma hoidettiin konservatiivisesti saranaortoosia käyttäen ja se luutui hyvään asentoon. Saranaortoosihoidon yhteydessä A:n vasemman nilkan oireilu paheni. Nilkassa tuntui rasituskipua ja se oli turvonnut. Vasemman nilkan röntgenkuvannassa 10.2.2022 nilkassa ei ollut viitteitä vanhasta murtumasta. Tällöin löydöksenä oli kantapään luupiikki. 30.5.2022 vasemman nilkan MRI-tutkimuksessa todettiin sittemmin peroneusjänteen pitkittäinen repeämä. Myöhemmin molemmissa jaloissa A:lla todettiin plantaarifaskiitti. Oikean nilkan ja oikean jalkaterän kuormitusröntgenlausunoissa 10.3.2023 ei myöskään ollut todettavissa tapaturmaisia löydöksiä.
Vakuutuslautakunta viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että sen ratkaisusuositukset perustuvat sille toimitettuun kirjalliseen selvitykseen ja lääketieteelliseen näyttöön ja niiden objektiiviseen arviointiin.
Lautakunta toteaa, ettei A:n nilkoissa tai polvinivelessä ole todettu tapaturman 19.7.2021 jälkeen selkeitä traumaperäisiä vaurioita. Esitetyn selvityksen mukaan sekä A:n polvessa että nilkoissa on kuvantamistutkimuksissa ollut nähtävissä nivelrikkomuutoksia. Asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan MRI-kuvassa todettu peroneusjänteen repeämä on niin ikään todennäköisesti rappeumaperäinen. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että myös 2.11.2022 A:ta hoitanut ortopedi on pitänyt vamman rappeumaperäisyyttä yhtä lailla mahdollisena. Asiassa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla todettua kantakalvon tulehdusta ei voida pitää tapaturmasta johtuvana. Vakuutusyhtiö on korvannut sääriluun murtuman osuutena ennen 2.3.2022 syntyneitä hoitokuluja, mitä on Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan pidettävä riittävänä, kun otetaan huomioon, etteivät A:n nilkkojen ja jalkaterien oireiden voida katsoa olevan seurausta 19.7.2021 vahinkotapahtumasta.
A on valituksessaan esittänyt, että Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäri olisi antanut lausuntonsa puutteellisin selvityksin, koska kaikki A:n toimittama selvitys ei ole ollut asiantuntijan käytössä. Vakuutuslautakunta toteaa, että asiantuntijalle on toimitettu kaikki pyynnön tekemisen hetkellä käytössä ollut lääketieteellinen ja muu selvitys. A on pyynnön lähettämisen jälkeen toimittanut useita lisäkirjelmiä ja joitakin lääkärinlausuntoja. Lautakunta voi tarpeen vaatiessa pyytää asiassa uutta asiantuntijalausuntoa, mikäli asiaan on tullut lausunnon laatimiseen vaikuttavaa olennaisesti uutta selvitystä. Nyt käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunta on arvioinut, ettei A:n myöhemmin toimittamat selvitykset anna aihetta pyytää asiassa uutta asiantuntijalausuntoa. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä, että muun muassa A:n viittaama vastuuvakuutusyhtiölle annetun vahinkoilmoituksen sisältö ilmenee A:n monista kirjelmistä, jotka ovat olleet asiantuntijan käytössä lausuntoa antaessa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov
Helenius