Tapahtumatiedot

A (s. 1972) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää turvan hoitokulujen varalta. A:lle tehtiin 20.1.2022 yläluomileikkaus roikkuvien yläluomien vuoksi. A haki vakuutuksesta korvausta toimenpiteen kustannuksista.

Vakuutusyhtiö hylkäsi A:n korvausvaatimuksen vedoten vakuutuksen rajoitusehtoon, jonka mukaan hoitokulukorvausta ei makseta kosmeettisesta tai plastiikkakirurgisesta hoidosta, toimenpiteestä tai leikkauksesta. Yhtiö totesi 16.2.2022 antamassaan korvauspäätöksessä, ettei silmäluomileikkaus ole vakuutuksen rajoitusehdon vuoksi vakuutuksesta korvattavissa, vaikka toimenpide olisikin lääketieteellisesti perusteltu. Yhtiön päätös ei muuttunut A:n muutoksenhaun johdosta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. Silmälääkäri totesi voimakkaan dermatochalasis-tilanteen, jossa silmän yläluomet roikkuvat alle 2 mm mustuaisen keskustasta. Tästä johtuva, lääketieteellisiin syihin perustuva leikkaus on määritelty Kela-korvattavaksi. Vakuutusyhtiö ei suostu korvaamaan toimenpidettä, koska se katsoo, että kyseessä on plastiikkakirurginen toimenpide. A katsoo, että lääketieteellisesti perusteltu toimenpide tulee korvata vakuutuksesta. Vakuutusyhtiön peruste olla korvaamatta toimenpidettä ei voi olla se, että toimenpide on kasvojen alueella.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa. Plastiikkakirurgiaa koskeva rajoitusehto soveltuu myös silloin, kun kyse on lääketieteellisistä syistä tehtävä plastiikkakirurgia.  

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:lle 20.1.2022 tehty yläluomileikkaus korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 11.9.2021–10.9.2022 sattuneisiin vahinkoihin sovelletaan 1.1.2020 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutuksen ehtojen kohdan 3.1 (Turva hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. (…) Hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.

Korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset (…)
- tästä vakuutusturvasta korvatun tapaturman aiheuttaman plastiikkakirurgisen hoidon tai leikkauksen kustannukset. Plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta on sovittava etukäteen vakuutusyhtiön kanssa.

Hoitokulukorvausta ei makseta (…)
11) kosmeettisesta tai plastiikkakirurgisesta tutkimuksesta, hoidosta, toimenpiteestä tai leikkauksesta eikä niiden aiheuttamista komplikaatioista tai myöhemmistä korjaustoimenpiteistä, lukuun ottamatta korvattavaksi mainittuja plastiikkakirurgisen hoidon kustannuksia. Plastiikkakirurgialla tarkoitetaan sekä lääketieteellisistä syistä tehtävää korjaavaa plastiikkakirurgiaa että esteettisistä syistä tehtävää plastiikkakirurgiaa. (…)

Asian arviointi

Sairausvakuutuksen korvauspiiri määritellään vakuutusehdoissa. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta koskevia rajoituksia. Mikäli kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta toimenpiteestä, yhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellisista.

Vakuutuslautakunta huomauttaa, että markkinoilla olevien vapaaehtoisien sairausvakuutuksien korvauspiireissä on eroja. Nämä erot ilmenevät esimerkiksi siinä, minkä sisältöisiä rajoitusehtoja vakuutussopimukseen on otettu. A:n sairausvakuutuksen ehtoihin on otettu muun muassa rajoitus, jonka mukaan korvausta ei makseta plastiikkakirurgisesta tutkimuksesta, hoidosta, toimenpiteestä tai leikkauksesta. Kyseinen rajoitus on yleinen ja merkitsee sitä, että sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle voivat rajautua myös sellaiset hoidot, jotka ovat vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellisia sairauden ja sen aiheuttaman toiminnallisen haitan hoitamiseksi.

Vakuutusehdoissa ei ole määritelty plastiikkakirurgian käsitettä. Lääketieteen termit -teoksen (Duodecim, 6. painos, 2016) mukaan plastiikkakirurgia on epämuodostumien, kasvainten poiston, vammojen ja näiden jälkitilojen vaatimiin korjauksiin keskittyvä kirurgian erikoisala. Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään katsonut plastiikkakirurgisiksi hoidoiksi tai leikkauksiksi sellaiset kehityshäiriöiden, vammojen ja myös vanhenemisen vuoksi muuttuneiden elinten korjaamisen johdosta tehdyt kirurgiset toimenpiteet, joita myös yleisen ja vakiintuneen käsityksen mukaan voidaan pitää plastiikkakirurgiana. Tällaisia toimenpiteitä ovat esimerkiksi rintojen pienennysleikkaukset ja kasvojen kohotukset. Hoidon plastiikkakirurgiana pitämistä ei voida päätellä suoraan hoitavan lääkärin erikoistumisalasta, kuten nyt esillä olevassa tapauksessa siitä, onko silmäluomien alueelle kohdistuneen hoidon antanut plastiikkakirurgi vai silmälääkäri.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun silmälääkärikortin 22.12.2021 mukaan A:lla on todettu voimakas dermatochalasis eli silmäluomien ylimääräinen ja roikkuva iho. Yläluomien ihopoimut ulottuvat rentouttaessa alle 2 mm mustuaisen keskustoista. A:lle on suositeltu yläluomileikkausta, joka on tehty 20.1.2022. Lautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan leikkaus on täyttänyt KELA-korvattavuuden kriteerit.

Aikaisemman ratkaisukäytäntönsä huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että yläluomiin kohdistuneita kohotusleikkauksia voidaan vakiintuneesti pitää plastiikkakirurgisina leikkauksina. Vakuutusyhtiöllä on vakuutusehtoihin otetun plastiikkakirurgiaa koskevan rajoituksen perusteella oikeus kieltäytyä maksamasta korvausta silmäluomien leikkauksesta.  

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet

Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov