Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 2001) kertoi vakuutusyhtiölle tekemällään vahinkoilmoituksella vastustajan potkaisseen häntä nenään futsalpelissä 21.11.2015. Nenäluu ja sierainaukot olivat tuolloin ehjät, mutta nenä oli turvonnut, jonka vuoksi nenän suoruuden arvioinnin osalta jäätiin seurantalinjalle. Asiakkaan nenä oli 14.5.2005 murtunut hänen kaaduttuansa potkulaudalla. Nenään tehtiin repositioleikkaus 16.5.2005. Asiakas haki 30.9.2021 maksusitoumusta nenän väliseinän muovausleikkaukseen yksityistapaturmavakuutuksestaan 21.11.2015 sattuneen tapaturman johdosta. Asiakkaalla on ollut voimassa sairausturvavakuutus 9.10.2001-18.5.2010 välisenä aikana ja yksityistapaturmavakuutus 19.5.2010 alkaen.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa 15.11.2021 kielteisen korvauspäätöksen vedoten siihen, että nenän väliseinän muovausleikkauksen tarve johtuu vuoden 2005 tapaturmasta. Asiakkaan vakuutus on alkanut vakuutusyhtiössä 19.5.2010, joten vakuutus ei ole ollut voimassa tapaturman sattumishetkellä ja näin ollen leikkaushoitoa ei voida korvata.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että 14.5.2005 sattuneen tapaturman seurauksena murtunut nenä parani kokonaan, eikä sen perusteella ole pääteltävissä syy-seuraussuhdetta myöhemmän tapaturman aiheuttamien vammojen kanssa. Asiakas viittaa toimittamiinsa vuoden 2005 potilasasiakirjoihin ja toteaa, että asiakirjoissa on selkeästi todettu, että nenä on kokonaan parantunut, eikä jatkokontrolleille ollut tarvetta. Lisäksi asiakas toteaa, että vakuutus on ollut vakuutusyhtiössä voimassa vuodesta 2001 alkaen.
Vakuutusyhtiö toistaa 27.5.2022 toimittamallaan vastineella kielteisen kantansa ja viittaa 15.11.2021 annettuun korvauspäätökseen. Viittaamallaan korvauspäätöksellä vakuutusyhtiö toteaa, että tapaturmavakuutuksesta maksettavan korvauksen edellytyksenä on, että vakuutetulla todetun vamman ja vammaan liittyvän hoidon voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan nenän leikkaushoito on ollut perusteltu vamman korjaamiseksi, mutta leikkaustarpeen johtuvan 14.5.2005 asiakkaalle sattuneesta tapaturmasta, jolloin asiakas kaatui potkulaudalla murtaen nenäluunsa. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan vakuutus on alkanut vakuutusyhtiössä 19.5.2010, joten maksusitoumusta leikkaushoitoon ei voida myöntää, koska vakuutus ei ole ollut voimassa tapaturman sattumishetkellä.
Vakuutusyhtiön 2.6.2022 toimittamassa lisävastineessa todetaan, että asiakkaalla on ollut vakuutus yhtiössä 9.10.2001 alkaen, mutta vakuutus on päättynyt 18.5.2010. Vakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan ainoastaan vakuutuksen voimassaoloaikana syntyneitä hoitokuluja. Näin ollen vakuutus ei korvaa enää 18.5.2010 syntyneitä kuluja.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että asiakkaan nenä oli aiemmin, toukokuussa 2005 murtunut, kun asiakas oli 3-vuotiaana kaatunut potkulaudalla. Nenä oli tuolloin vinossa oikealle ja nenään tehtiin murtuman paikalleenasettamisleikkaus 16.5.2005. Jälkitarkastuskertomuksessa 23.5.2005 mainitaan, että nenän väliseinä näyttäisi olevan suora.
Asiakas oli 21.11.2015 futsalpelissä saanut osuman nenään. Nenäluu ja sierainaukot olivat ehjät ja tukevat, eikä nenästä vuotanut verta. Nenän tähystyksessä todettiin nenän väliseinän olevan vino, mutta muutoin rauhallisen näköinen. Kyseessä tulkittiin olevan vanhan muutoksen. Tuolloin asiakkaalle tarjottiin mahdollisuutta uusintatarkastukseen, mutta asiakirjaselvityksen mukaan tarvetta uudelle tarkastukselle ei ollut. Nenän väliseinässä todettiin reilu virheasento 13.6.2019, nenän selkä oli suora. 30.9.2021 lääkärikäynnillä todettiin reilu vamman jälkeinen virheasento vasemmalle.
Kivioja toteaa asiakkaan olleen 3-vuotias saadessaan ensimmäisen nenämurtuman. Lääkärinlausunnossa 19.5.2005 mainitaan, että nenän tilanne on ollut normaali reposition jälkeen, nenän väliseinä on ollut ohut. Lääkärinlausunnossa 23.5.2005 mainitaan, että väliseinä näyttäisi olevan suora. Kivioja toteaa, että tiedossa ei ole miten nenäluun murtuma ja sen jälkitila on vaikuttanut nenäluun ja nenäruston kasvuun. Kivioja lisää, että 3-vuotiaalla on ollut merkittävästi kasvua vielä edessään. Lääkärikäynnillä 21.11.2015 nenän väliseinä on ollut vino niin, että kliinikko on tulkinnut sen vanhaksi muutokseksi. Kivioja toteaa, että vammamekanismin ja löydösten perusteella 16.5.2005 sattunut tapahtuma on ollut selvästi merkittävämpi. Kiviojan mukaan väliseinän vino asento on todennäköisesti seurausta vuoden 2005 vammasta, koska väliseinä on 21.11.2015 syntyneen vamman jälkeen nähty vinoksi, mutta täysin rauhalliseksi.
Kivioja toteaa, että 21.11.2015 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin nenän ruhje sekä väliseinän vinous, joka tulkittiin vanhaksi muutokseksi. Kiviojan näkemyksen mukaan asiakkaan nenän väliseinän muovausleikkauksen tarve ei ole johtunut 21.11.2015 sattuneesta tapaturmasta, vaan on seurausta aiemmasta 16.5.2005 sattuneesta tapaturmasta. Kiviojan mukaan asiakkaan hoito ja tutkimus on ollut perusteltua 21.11.2015 sattuneen tapaturman osalta saman päivän lääkärikäyntiin saakka.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2014 alkaen) ehtokohdan 200.1 (Vakuutuksen tarkoitus) vakuutuksen tarkoituksena on korvata näiden ehtojen mukaisesti vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneet ehtokohdan 200.4.1 mukaiset tapaturmat.
Ehtokohdan 240.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtokohdan 200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin ovat aiheutuneet kohtien 240.4.1.1–240.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Asiakkaan 16.5.2005 sattuneeseen tapaturmaan sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.2.2004 alkaen) ehtokohdan 200.1 (Vakuutuksen tarkoitus) vakuutuksen tarkoituksena on korvata näiden ehtojen mukaisesti vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneet tapaturmat.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaan nenän väliseinän muovausleikkauksen tarve aiheutunut 21.11.2015 sattuneesta vahinkotapahtumasta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Asiakas on ollut vakuutettuna sairausturvavakuutuksessa 9.10.2001-18.5.2010 välisenä aikana ja yksityistapaturmavakuutuksessa 19.5.2010 alkaen. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan sairausturvavakuutuksesta korvataan vakuutetulle sattuneet tapaturmat vakuutuksen voimassa ollessa. Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan 19.5.2010 alkaen vakuutetulle sattuneet vakuutusehtojen mukaiset tapaturmat. Tapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
FINE viittaa sen käyttöön toimitettuun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla todettiin 16.5.2005 sattuneen tapaturman jälkeen nenäluun murtuma. Nenä oli tuolloin vinossa oikealle ja nenään tehtiin murtuman repositio 16.5.2005. Jälkitarkastuskertomuksessa 23.5.2005 mainittiin, että nenän väliseinä näyttäisi olevan suora. Asiakas oli 21.11.2015 futsalpelissä saanut uuden osuman nenäänsä. Nenän tähystyksessä todettiin nenän väliseinän olevan vino, mutta muutoin rauhallisen näköinen. Kyseessä tulkittiin olevan vanhan muutoksen. Nenän väliseinässä todettiin reilu virheasento 13.6.2019, nenän selkä oli suora. 30.9.2021 lääkärikäynnillä todettiin reilu vamman jälkeinen virheasento vasemmalle.
Arvioitaessa, ovatko asiakkaan nenän aiheuttamat hoitokulut syy-yhteydessä 21.11.2015 sattuneeseen tapaturmaan, FINE viittaa käyttöönsä toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaan nenän vammat ovat seurausta 16.5.2005 sattuneesta tapaturmasta. Asiakkaan väliseinä on todettu suoraksi 23.5.2005 lääkärikäynnillä. 21.11.2015 tapaturman jälkeen asiakkaan nenän väliseinä oli rauhallinen, mutta vino, joten muutos todettiin vanhaksi, ei kyseisen tapaturman aiheuttamaksi. FINE toteaa, että kyseessä on vakuutusehtojen kohdan 200.4.2.3 tarkoittama tilanne, jossa vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Käsillä olevassa tapauksessa asiakkaan aiemman tapaturman sattumisaikaan voimassa ollut vakuutus on päättynyt 18.5.2010. Koska asiakkaan nenän hoidon tarve on johtunut 16.5.2005 sattuneesta tapaturmasta, ei asiakkaan nykyinen vakuutus ole ollut voimassa tapaturman sattuessa. Näin ollen FINE katsoo, etteivät asiakkaan nenän hoitokulut 21.11.2015 jälkeiseltä ajalta voi tulla korvatuksi asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita muutosta asiassa.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Talvitie