Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1992) on 15.11.2021 salibandyharjoituksissa kamppailutilanteessa satuttanut vasemman polvensa. Selvityksen mukaan asiakkaan tukijalkana olleeseen vasempaan jalkaan kohdistui voimakas työntövoima, kun asiakasta 30 kg painavampi harjoittelupari työnsi voimallisesti häntä vastaan. Voimakas kitka lattiassa esti jalan luisumisen ja tukijalka petti. Asiakas kaatui lattialle siten, että pari kaatui asiakkaan vasemman polven päälle, jolloin polvesta kuului voimakas paukahdus. Polvessa tuntui välittömästi voimakas kipu, eikä asiakas pystynyt enää varaamaan vasemmalla jalalla lainkaan. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi yksityistapaturmavakuutuksen perusteella venähdystyyppisen vamman osuuden magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 22.11.2021 asti. Jatkohoidon kulujen osalta vakuutusyhtiö katsoi, ettei polven toimenpide ole enää venähdystyyppisen vamman hoitoa, eikä se siten tule korvattavaksi tapaturmavakuutuksesta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertaa tapahtumatiedot ja toteaa, että tapaturmaisesti vahingoittunut vasen polvi on ennen tapaturmaa ollut täysin terve, eikä siihen ole aiemmin sattunut minkäänlaisia tapaturmia. Myöskään minkäänlaista kulumaa, rakenteellista vikaa tai kudosten iänmukaista rappeutumista polvessa ei ole havaittu. Asiakkaan näkemyksen mukaan kyseessä on tapaturma, jossa täysin terve kudos on vaurioitunut. Asiakas vaatii, että polven hoitokulut korvataan tapaturmavakuutuksesta täysimääräisesti.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan tapahtumatietoihin ja asiassa saatuihin selvityksiin sekä sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toteaa, että magneettitutkimuslöydökset viittaavat polvilumpion sijoiltaanmenoon. 15.11.2021 kuvattu tapahtuma ei ole ollut vammamekanismiltaan eikä -energialtaan riittävän voimakas aiheuttamaan normaalin anatomian omaavan polvilumpion sijoiltaanmenoa. Vakuutusyhtiön mukaan ilmoitettu tapahtuma sopii aiheuttamaan polveen venähdystyyppisen vamman, josta toivutaan muutamassa viikossa. Polven nivelruston repeämän ja irtopalojen poiston vuoksi tehty toimenpide sekä jatkohoito eivät ole polven venähdystyyppisenä pidettävän tapaturman jatkohoitoa, eivätkä ne siten ole tapaturmavakuutuksen korvauksen piiriin kuuluvia. Edellä mainituin sekä korvauspäätöksissä esitetyin perustein vakuutusyhtiö katsoo, että asiassa annetut päätökset ovat olleet tapaturmavakuutusehtojen mukaisia, eikä syytä niiden muuttamiseen ole.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että tapaturmapäivänä lääkärin vastaanottokäynnin tiedoissa 15.11.2021 mainitaan, että salibandyssä kontaktitilanteessa asiakkaan vasen polvi on taittunut ulospäin ja polvesta on kuulunut rusahdus, eikä asiakas ole pystynyt varaamaan jalalle.
Polven röntgenkuvaus 16.11.2021 oli lähes normaali. Polvessa todettiin lievä suprapatellaarinen tiiviys ja lievä nestekertymä. 17.11.2021 vastaanottotiedoissa mainitaan, että asiakas on salibandypelissä kontaktitilanteessa kaatunut ja saanut vasemman polven vääntövamman. Magneettitutkimuksessa 19.11.21 päälöydöksenä todettiin polvilumpion rustovaurio 9 mm irtokappaleineen, joka sopi lumpion sijoiltaanmenon jälkitilaan. Polven tähystysleikkauksessa 13.1.2022 polvesta poistettiin kaksi irronnutta rustopalasta.
Kivioja katsoo, että 15.11.2021 ilmoitettu tapaturma on aiheuttanut asiakkaalle polvilumpion sijoiltaanmenon. Kivioja lisää, että polvilumpion sijoiltaanmeno tapahtuu useimmin polven kiertoliikkeessä ilman kontaktia tai sitten suorasta iskusta polven sisäsyrjälle. Tyypillinen vammamekanismi on sääriluun ulkokierto jalan ollessa kiinni lattiassa. Kivioja toteaa, että anatomiset variaatiot, kuten korkealla sijaitseva polvilumpio (patella alta) tai reisiluun lumpiouran mataluus altistavat polvilumpion sijoiltaanmenolle. Polvilumpion sijaintikorkeutta voidaan arvioida Insall-Salvati indeksin avulla. Luku on normaalisti 0,8-1,2. Kivioja toteaa, että asiakkaalla tuo luku on asiakirjoissa olevien röntgenkuvien perusteella lähempänä kahta eli kyseessä on kiistaton patella alta (korkealla sijaitseva polvilumpio).
Kivioja katsoo, että tässä tapauksessa asiakirjoissa kuvattu tapaturmamekanismi ja asiakkaalla todettu varsin korkealla sijaitseva polvilumpio viittaavat vahvasti siihen, että lumpion sijoiltaanmenoa ei olisi tapaturman 15.11.2021 yhteydessä tapahtunut ilman tuota merkittävää rakenteellista poikkeavuutta. Alkuperäisissä tiedoissa ei Kiviojan mukaan ole kuvattu sellaista tapaturmamekanismia, joka pystyisi aiheuttamaan polvilumpion sijoiltaanmenon ennestään terveelle (=polvilumpio normaalilla korkeudella) henkilölle.
Kivioja lisää, että vaikka kuvauslausunnoista ei ilmene eikä vakuutusyhtiön päätöksissä vedota mihinkään polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavaan tekijään, on röntgenkuvista kuitenkin todettavissa, että asiakkaalla on korkealla sijaitseva polvilumpio, joka on yksi keskeisimmistä polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavista rakenteellisista seikoista.
Edellä mainituilla perusteilla Kivioja katsoo, että asiakkaan tutkimus ja hoito on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua 22.11.21 saakka.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2020 lähtien) kohdan HE140.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys-, lämpö- tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata leikkaustoimenpiteitä.
Tapaturman korvauksen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.
Vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. (…)
Tapaturmana ei korvata rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan polven hoitokulut ajankohdan 22.11.2021 jälkeiseltä ajalta korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalla tehtiin vahinkotapahtuman jälkeen 16.11.2021 polven röntgenkuvaus, joka oli lähes normaali. Polvessa todettiin lievä polvilumpion yläpuolinen tiiviys ja lievä nestekertymä. Magneettitutkimuksessa 19.11.2021 todettiin polvilumpion rustovaurio irtokappaleineen. Löydös oli polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitilaan sopiva. Asiakkaalle suoritettiin 13.1.2022 polven tähystysleikkaus, jossa polvesta poistettiin kaksi irronnutta rustopalasta.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan käytössä olevista röntgenkuvista on todettavissa, että asiakkaalla on korkealla sijaitseva polvilumpio (patella alta), joka on yksi keskeisimmistä polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavista rakenteellisista seikoista. Asiantuntijan mukaan asiakirjoissa ei ole alun perin kuvattu sellaista tapaturmamekanismia, joka voisi aiheuttaa polvilumpion sijoiltaanmenon henkilölle, jonka polvilumpio on normaalilla korkeudella.
Käytettävissä olevien selvitysten mukaan asiakkaan polven vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton syy, korkealla sijaitseva polvilumpio. Nyt todettua vammaa ei olisi FINEn näkemyksen mukaan aiheutunut yksin tapaturman perusteella. Vakuutusehtojen mukaan vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä. FINE katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on tullut korvattuna ajanjaksona huomioiduksi. Siten FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä jatkohoidon kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Hyytiäinen