Tapahtumatiedot

A (syntynyt v. 2000) on ollut vakuutettuna 25.1.2000 alkaen henkilövakuutuksella, joka sisältää vakuutusturvan pysyvän invaliditeetin varalta. Vakuutus on päättynyt määräaikaisena 25.1.2022. A:n on todettu noin 11-vuotiaana selän etenevä skolioosi, jota on hoidettu kahdella jäykistysleikkauksella vuosina 2012 ja 2017. A:n selän liikkuvuus jäi pysyvästi rajoittuneeksi. A haki vuonna 2019 kertakorvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteiset korvauspäätökset 26.5.2019 ja 29.9.2020. Vakuutusyhtiö mukaan A:lle aiheutunut pysyvä haitta arvioidaan ottaen huomioon A:lle selän skolioosista jäänyt pysyvä haitta, joka vastaa haitta-astetta 50 % (haittaluokka 10). Vakuutusyhtiön mukaan vakuutusehtojen edellyttämä korvattava haitta-aste on 60 %, joten A ei ole oikeutettu saamaan korvausta hänelle jääneestä pysyvästä haitasta. A haki muutosta selän skolioosista johtuvan pysyvän haitan korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisestä muutoksenhakuelimestä. Vakuutusyhtiön antoi uuden kielteisen päätöksen 3.12.2021.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehensä välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen selän haitta-asteen osalta. Valituksen mukaan A:lle on tehty selän jäykistysleikkaukset vuonna 2012 ja 2017 vaikean skolioosin vuoksi. Selkä ei taivu yhtään, joten arkiset asiat ovat A:lle hankalia. Valituksen mukaan A vaatii pysyvän haitan korvauksen maksamista täysimääräisenä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää antamiaan korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisena. Vakuutusyhtiön mukaan A:lle selän skolioosista aiheutunut pysyvän haitan haitta-aste on 50 % (eli haittaluokka 10). Vakuutusyhtiön mukaan A:lle jäänyt pysyvä haitta ei yllä vakuutusehtojen mukaiseen korvattavaan 60 %:n haitta-asteeseen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 31.10.2002–4.10.2021.  

Lastenkirurgian potilaskertomuksen 4.10.2017–9.10.2017 mukaan A:lle on tehty viisi vuotta aikaisemmin lumbaalisen skolioosin korjausleikkaus. Leikkaustulos oli hyvä, mutta A:lle todettiin hiljalleen kehittyneen yli 40 asteen torakaali junktionaali skolioosi ja selän balanssin huonontuminen. A:lle tehtiin 4.10.2017 toinen korjausleikkaus, jossa tehtiin jo aikaisemmin olemassa olevaan skolioosi-instrumenttiin jatko T II -tasolle asti eli toiseen rintanikamaan asti.

Fysioterapeutin toimintakykyraportin 31.10.2018 mukaan A käveli itsenäisesti, mutta kävelyyn vaikutti jäykistetty ranka. Kävellessä jalkaterät kääntyivät jonkun verran ulospäin. Nilkat olivat seisoessa hyvässä asennossa. A:n oikea hartia oli vasenta alempana ja polvissa oli yliojennusta. A onnistui kävelemään 5 cm viivaa pitkin käsillä liikettä tasapainottaen. Kävelyssä tuli muutama harha-askel. Yhdellä jalalla seisominen onnistui oikealla 4 sekunnin ajan ja vasemmalla 7 sekunnin ajan. A:n mainittiin pysyvän pystyssä tavallisessa maastossa ja käyttävän liukkaalla ja epätasaisella apuna kävelysauvoja. Portaiden kävely onnistui itsenäisesti kädellä kaiteesta tukien. A kertoi liukuportaiden olevan haasteellisia ja tarvitsevansa niissä ohjausta ja apua. Liikenteessä kulkemisen mainittiin olevan vaikeaa A:lla olevien hahmottamisvaikeuksien vuoksi. A pääsi trampoliinille ja trampoliinilla hyppiessä A:n jalat irtosivat hiukan alustasta. Palloa A sai potkaistua jalkaterän sisäsyrjällä. A istui lattialla eri istuma-asennoissa. Sivuistunnassa A piti kättä tukena. Makuulla A pystyi vaihtamaan asentoa kyljeltä kyljelle ja päinmakuulle sekä sieltä takaisin selälle, mutta A tarvitsi aikaa siirtymisiin. A nousi makuulta istumaan kyljen kautta. Lattialta ylösnouseminen tapahtui toispolviseisonnan kautta kädet lattiassa tukien. Yläraajoissa liikkuvuudet olivat hyvät ja A pystyi nostamaan aktiivisesti yläraajan melko ylös ja passiivisesti autettuna täyteen liikerataan. Puristusvoima oli 12 kg molemmin puolin. A pystyi ottamaan lattialta tavaroita taivuttaen lantiota.

Lastenortopedin lausunnon 6.9.2019 mukaan A:n selkään on tehty täysimittainen jäykistys toisesta rintanikamasta aina alimpaan viidenteen lannenikamaan asti. Jäykistyksestä aiheutui lausunnon mukaan merkittävä haitta perusasioissa, pukemisessa, pesuilla ja pitkään istuessa.

Fysioterapeutin arvioraportin 14.10.2019 mukaan A oli toipunut skolioosileikkauksista hyvin. Raportissa mainitaan, että A:n selkä on pysynyt suhteellisen oireettomana. Pari viikkoa aikaisemmin A:lla oli ollut selkäkipuilua, joka oli mennyt ohi särkylääkkeillä ja hieronnalla. Selkä todettiin raportin mukaan olevan suora rangan osalta ja oikea lapa oli poikkeavan koholla. Yläselän todettiin kallistuvan seisoessa hieman vasemmalle. A:n hartialihakset olivat kireät ja palpoiden eli kädellä tunnustellen jännittyneet, mutta kipupisteitä ei havaittu. Alas taivutus tapahtui suoralla selällä ja polviin tuli herkästi yliojennus.  Alaraajoissa ei todettu lihaskireyttä vaan enemmänkin yliliikkuvuutta. A:lla on tasapainohaasteita tukipinnan muuttuessa esimerkiksi viivakävelyssä. Yhdellä jalalla seisominen onnistui, mutta tandemseisonta oli haasteellista. Polviseisonta ja toispolviseisonta onnistui lattiatasosta. Asennosta toiseen siirtyessä A otti tukea kädellä lattiasta. Yläraajojen liikeradat todettiin passiivisesti normaaleiksi. A kertoi fysioterapeutin arvioissa haasteista tasapainon kanssa ja vaikeudesta hahmottaa korkeuseroja.

B1-lääkärinlausunnon 11.2.2020 mukaan A:lla todettiin selän leikkausten jälkitila. Oikealla puolella todettiin selkäkohouma, rintarangan tason epäsymmetriaa ja oikea lapaluu prominoi eli korostui. Perusseisonnassa A:n ryhdin todettiin kääntyvän vasemmalle. Selän jäykkyydestä mainittiin olevan haittaa henkilökohtaisissa toimissa. Lausunnossa mainittiin, että pesuissa lavuaarin ylle kumartuminen ei onnistu A:lta normaalisti ja tulee sotkua, samoin kuin hampaiden pesussa. Wc-käynnillä pyyhkiminen tuottaa vaikeuksia. Kenkien ja sukkien pukemisen mainittiin olevan A:lle vaikeaa. Turvavyön kiinni laittaminen onnistuu A:lta vaihtelevasti ja esimerkiksi elokuvissa A ei pysty nojaamaan selkänojaan.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LT, lasten ortopedian ja traumatologian professori, ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta.

Nietosvaara käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla on todettu etenevä selkärangan skolioosi, jota on hoidettu perustellusti ja asianmukaisesti jäykistysleikkauksilla. Asiakkaan selän liikkuvuus on jäänyt pysyvästi rajoittuneeksi.

Lausunnon mukaan A:lle selkäsairaudesta jääneen haitta-asteen arviointi perustuu haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohtaan 4. Arvioitaessa A:lle jäänyttä pysyvää haittaa, otetaan A:n osalta arviossa huomioon selkärangan jäykkyys ja kipu, ryhtivirhe, vaikeudet liikkumisessa, pukeutumisessa ja riisuuntumisessa.

Nietosvaaran lausunnon mukaan ihmisen koko rangassa on 25 liikkuvaa väliä seitsemän kaulanikaman, kahdentoista rintanikaman ja viiden lannenikaman ja ristiluun välillä. A:n rangasta on jäykistetty 15 väliä eli koko rangasta 15/25 väliä (60 %). Lanneranka on selän liikkuvuuden kannalta tärkein — asiakkaan lannerangan liikkeestä on menetetty 4/5 väliä (80 %). Tämän perusteella asiakkaan ranka on huomattavan jäykkä, mutta asiakkaalla ei ole ollut asiakirjamerkintöjen mukaan juurikaan selkäkipuja. Asiakkaan selkä on tilankuvausten mukaan hyvässä tasapainossa, mutta asiakkaalla on silmäänpistävä lihasten epäsymmetria, oikea lapa sirrottaa ja oikea hartia on vasenta alempana. Asiakkaan liikkuminen on poikkeavaa, mutta hän liikkuu itsenäisesti tasaisessa maastossa ilman apuvälineitä, porraskävely onnistuu kaiteeseen tukien. Lisäksi asiakas pääsee itse lattialle ja sänkyyn, lattialta ja sängystä. Sukkien ja kenkien pukeminen on asiakkaalle vaikeaa.

Nietosvaara arvioi A:n haittaluokan selän osalta sijoittuvan haittaluikitustaulukon keskivaikean toiminnanvajauksen yläpäähän (haittaluokka 7–8), kun otetaan huomioon edellä mainitut toiminnanvajaukset.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle aiheutunut selän skolioosin seurauksena vakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokkaa 12 (60 %:n haitta-astetta) vastaavaa pysyvää haittaa?

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutuskirjan 16.2.2021 mukaan A:n vakuutuksesta maksetaan pysyvän invaliditeetin kertakorvaus 96.336 euroa, jos pysyvä haita-aste on vähintään 60 prosenttia.

Tapaukseen tulevat sovellettavaksi henkivakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.7.1995 alkaen.

Vakuutusehtojen kohdan 14 (Pysyvän Invaliditeetin korvaus) kohdan 14.1 mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka aiheutuu sairaudesta tai vammasta. Haitta-astetta määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden tai vamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita.

Vakuutusehtojen kohdan 14.2 mukaan vakuutetulla on oikeus invaliditeettikorvaukseen jos

• invaliditeetin aiheuttanut sairaus on alkanut tai tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassa ollessa sen jälkeen, kun vakuutettu on täyttänyt kolme vuotta (ehtojen kohta 14.2.1)
• sairauden alkamisesta tai tapaturman sattumisesta on kulunut vähintään yksi vuosi ja (ehtojen kohta 14.2.2)
• pysyvä haitta-aste on todettu vähintään 60 prosentiksi (ehtojen kohta 14.2.3).

Ehtojen kohdan 14.3 mukaan oikeus invaliditeettikorvaukseen edellyttää lisäksi, että vakuutettu on saanut hoitoa vuoden kuluessa ja että pysyvä invaliditeetti on aiheutunut kolmen vuoden kuluessa sairauden alkamisesta tai tapaturman sattumisesta.

Ehtojen kohdan 14.4 mukaan [vakuutusyhtiö] maksaa invaliditeettikorvauksen, kun haitta-aste on todettu pysyväksi.

Ehtojen kohdan 14.5 mukaan korvaus pysyvästä invaliditeetista maksetaan vain kerran. Invaliditeettikorvauksen suorittamisen jälkeen vuotuista minimimaksua alennetaan tämän vakuutusturvan maksuosuudella.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 4 (Selkä) mukaan kyseessä on keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 4–8, kun vahingoittuneella ilmenee kohtalaisia ja kivuliaita rangan liikerajoituksia, kohtalainen ryhtivirhe, liikkuminen, pukeutuminen ja riisuuntuminen on selvästi poikkeavaa, ilmenee kohtalaisia neurologisia oireita alaraajoissa ja selviä alaraajojen neurologisia löydöksiä, ja on todettu keskivaikea hermojuurivaurio.

Kyseessä on vaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 9–14, kun vahingoittuneella on pysyvä vaikea-asteinen ryhtivirhe, rintakehän tai lantion vaikea epämuotoisuus, selkäranka on huomattavan jäykkä ja kivulias, riisuuntuminen ja pukeutuminen ovat huomattavasti vaikeutuneet, vahingoittuneella ilmenee vaikeita alaraajojen neurologisia oireita ja löydöksiä, ja on todettu vaikea yhden tai keskivaikea useamman hermojuuren vaurio.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on riidattomasti jäänyt pysyvää haittaa selän skolioosin ja sen vuoksi tehdyn selän laajamittaisen jäykistämisen vuoksi. Asiassa on kyse siitä, onko A:lle jäänyt pysyvä haitta vakuutusehtojen mukaisesti korvaukseen oikeuttava eli vähintään 60 %:n haitta-astetta (haittaluokkaa 12) vastaava.

A:n vakuutuksen vakuutusehdoissa tai vakuutuskirjassa ei ole mainintaa haitan määrittämisen perusteista. Tapauksissa, joissa pysyvän haitan määrittämisen perusteet puuttuvat vakuutussopimuksesta, käytetään pysyvän haitan määrittämisessä vakiintuneesti tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta. Vakuutuslautakunta katsoo, että tässä tapauksessa sovellettavaksi tulevat pysyvän haitan haittaluokituksen säännökset siltä ajankohdalta, jolloin vakuutetun invaliditeetti on ollut määritettävissä. Tässä tapauksessa sovellettavaksi tulee siten valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla antama asetus 768/2015 ja sen mukainen haittaluokitustaulukko.

Korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu lääketieteellisissä lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella.

A:lla on todettu lääketieteellisten asiakirjojen mukaan etenevä selkärangan skolioosi, jonka hoitona A:n selkä on leikattu kaksi kertaa. A:n selkään on etenevän selkärangan skolioosin vuoksi tehty vuosina 2012 ja 2017 leikkauksilla täysimittainen jäykistys toisesta rintanikamasta (T2) alimpaan viidenteen lannenikamaan (L5) saakka. Siten A:n selkärangasta on jäykistetty 15 väliä eli koko rangasta 15/25 väliä, joka vastaa 60 prosenttia selkärangasta. Lääketieteellisten asiakirjojen mukaan A:n lannerangan liikkeestä on menetetty 4/5 väliä (80 %). A:n selkärangan on todettu olevan huomattavan jäykkä. A:lla ei ole mainittu olleen erityisiä selkäkipuja. Tilankuvausten mukaan A:n selässä on todettu näkyvä selkäkohouma oikealla puolella sekä rintarangan tason epäsymmetriaa. A:n oikea lapa erottuu sirrottaen ja oikea hartia on vasenta hartiaa alempana. A:n selkä on tilankuvausten mukaan hyvässä tasapainossa. Lääketieteellisten asiakirjojen mukaan A pystyy liikkumaan itsenäisesti tasaisessa maastossa ilman apuvälineitä. A kulkee epätasaisessa maastossa ja liukkaalla kävelysauvoja hyväksi käyttäen. Porraskävelyssä A joutuu tukeutumaan kaiteeseen. A pystyy nousemaan lattialta ja laskeutumaan lattialle ja A pääsee itse sänkyyn ja sängystä. Sukkien ja kenkien pukemisen mainitaan olevan A:lle vaikeaa.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 4 (Selkä) mukaan kyseessä on keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 4–8, kun vahingoittuneella ilmenee kohtalaisia ja kivuliaita rangan liikerajoituksia, kohtalainen ryhtivirhe, liikkuminen, pukeutuminen ja riisuuntuminen on selvästi poikkeavaa, ilmenee kohtalaisia neurologisia oireita alaraajoissa ja selviä alaraajojen neurologisia löydöksiä, ja on todettu keskivaikea hermojuurivaurio.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Vakuutuslautakunta toteaa, että arvioitaessa A:lle skolioosin ja sen jäykistysleikkauksen vuoksi jäänyttä pysyvää haittaa otetaan huomioon selkärangan jäykkyys, kipu ja ryhtivirheet sekä vaikeudet liikkumisessa, pukeutumisessa ja riisuuntumisessa. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:ta koskevien tilankuvausien perusteella A:lle selän skolioosista jäänyt pysyvä haitta ei yllä haittaluokkaan 12.

Edellä esitetyin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n selän sairaus ei ole aiheuttanut A:lle vakuutusehtojen korvattavuuden edellyttämää vähintään haitta-asteen 60 % (haittaluokka 12) mukaista pysyvää haittaa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                       
Sihteeri Lappi

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov