Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 16.2.2016 mukaan vakuutettu A (s. 1967) kaatui 19.10.2015 suorilta jaloilta selälleen tehdessään salaojitustyötä. A hakeutui 23.10.2015 lääkärin vastaanotolle, kun hänen kädessään oli alkanut tuntua tunnottomuutta ja olkapäässä hermokipua. A:lle tehtiin 26.11.2015 kaularangan magneettikuvaus, jossa todettiin nikamien ja nikamavälilevyjen rappeumamuutoksia ja kuudennen ja seitsemännen kaulanikaman välissä kookas, juuriaukkoon työntyvä välilevynpullistuma. Pullistuma leikattiin 9.2.2016. A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta, joka sisältää muun muassa toipumistuen vakuutetulle, joka joutuu tapaturman vuoksi sairaalahoitoon yli 24 tunnin ajaksi ja pysyvän haitan korvauksen.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen toipumistuen osalta 2.3.2016. Yhtiö katsoi, että A:n kaularangan löydöksissä ja oireissa oli kyse välilevysairaudesta, ei tapaturman seurauksista. Korvausta ei näin ollen maksettu. Pysyvästä haitasta yhtiö antoi 14.4.2016 kielteisen päätöksen samalla perusteella. Yhtiön päätös ei muuttunut A:n myöhempien muutoksenhakujen johdosta. Viimeisin korvauspäätös on annettu 22.11.2021.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A toteaa, että oikean käden ja etusormen tunnottomuus alkoi välittömästi tapaturman jälkeen ja paheni ajan kuluessa. Kaatumisen jälkeen A seurasi kotona pahenevia oireita, joita hän lääkitsi kipulääkkeillä. Tämän jälkeen hän oli ensimmäisen kerran yhteydessä lääkäriin tapaturmasta alkaneiden oireiden perusteella. Ennen tapaturmaa A:lla ei ollut mitään kaularankaongelmia, rappeumaperäistä oireistoa tai hermokipuja. Sairaus eli kulumamuutokset diagnosoitiin kuvattujen kipuoireiden ilmaannuttua välittömästi tapaturman jälkeen. On täysin absurdia uskoa, että tapaturma ja niskan välilevypullistuman syntyhetki osuisivat täsmälleen samaan päivämäärään ja kellonaikaan ilman, että näillä kahdella asialla olisi mitään yhteyttä.
A viittaa Duodecim-artikkeliin ”Kaularangan sairaudet” (yleislääketieteen erikoislääkäri Osmo Saarelma 5.2.2021), jonka mukaan kulumamuutokset lisääntyvät kaikilla iän myötä. Röntgenkuvauksessa todettavien kulumien määrä ei kuitenkaan ole suorassa suhteessa oireiden määrään. Suurimalla osalla yli 65-vuotiaista näkyy kaularangan tavallisessa röntgenkuvassa rappeumamuutoksia, mutta läheskään kaikilla ei silti ole oireita. Ei voida olettaa, ettei 50-vuotiaalla olisi mitään muutoksia kehossaan. A katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi vedota aiemmin oireettomaan, tapaturman yhteydessä diagnosoituun sairauteen korvauksen epäysperusteena.
A katsoo, että hänelle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, ja siitä on seurannut oireisto, joka on tehnyt hänestä osittain työkyvyttömän. Oikean käden hermokivut jatkuvat edelleen leikkauksesta huolimatta, eikä kädellä enää pysty tekemään töitä entiseen tapaan. Kipujen vuoksi A ei myöskään saa nukuttua. A katsoo, että hänelle tulee maksaa välilevynpullistuman seurauksista vakuutusehtojen mukaiset korvaukset.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja asiantuntijalääkärinsä kannanottoihin. Yhtiö katsoo edelleen, että A:n korvausvaatimuksen perusteena oleva tila on sairausperäinen eikä korvausta siten tule maksettavaksi.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 23.10.2015–3.8.2021.
Työterveyslääkärin sairauskertomustekstin 23.10.2015 mukaan A on tullut vastaanotolle viikon verran oikeassa kädessä ilmenneen hermosäryn, niskan puutumisen ja hartiaoireiden takia. A on kertonut vastaanotolla, ettei oireiden alkuun ole liittynyt tapaturmaa tai poikkeuksellista rasitusta. Tutkittaessa oikean olkapään liikelaajuudet ovat olleet täydet, ääriasennoissa on tullut kipua niska-hartiaseutuun ja pään käännöt ovat olleet kireät. Kaularangan kompressiotestissä on tullut esiin säteilyoiretta oikeaan lapaan ja yläraajaan. Oikean käden puristusvoima on ollut aavistuksen vasenta heikompi. Tuntopuutoksia ei ole todettu. Oikean kaularangan alaosan pikkunivelten seudut ovat olleet voimakkaasti aristavat ja lapaan ja olkapäähän on tullut heijastekipua. Työterveyslääkäri on arvioinut, että kyseessä on mahdollisesti hermojuuriärsytys. A:lle on määrätty kipulääkkeitä ja kirjoitettu kuuden päivän sairausloma sekä ohjelmoitu seuraavalle viikolle kontrollikäynti.
Työterveyslääkärin tekstin 2.11.2015 mukaan oireilu on jatkunut ja A:lle on ohjelmoitu kaularangan röntgentutkimus, jossa on tekstin 10.11.2015 mukaan todettu viidennen ja kuudennen kaulanikaman välin madaltumaa välilevyrappeumaan sopien sekä juuriaukkoahtaumaa samassa nikamavälissä. A:ta on tehty lähete neurokirurgian poliklinikalle jatkotutkimusten harkintaa varten. Työterveyslääkärin tekstin 20.11.2015 mukaan A on tarkentanut esitietoja ja kertonut, että oli kaatunut suorilta jaloiltaan selälleen ennen oireiden alkua.
Neurokirurgin laatiman B-lausunnon 14.12.2015 mukaan A:lle on 26.11.2015 tehty kaularangan magneettikuvaus, jossa on todettu neljännen–kuudennen kaulanikaman alueella rappeumamuutoksia ja samalla alueella myös välilevyrappeumaa. Viidennen ja kuudennen nikaman välissä rappeumamuutokset ovat jonkin verran kaventaneet juurikanavaa vasemmalla puolella. Päälöydöksenä on ollut kookas pullistuma kuudennen ja seitsemännen kaulanikaman välissä oikealla. Pullistuman on todettu työntyvän juuriaukkoon, mutta ydinkompressiota se ei ole aiheuttanut. A:n hankala säteilykipu on hieman parantunut kovalla kipulääkityksellä, mutta ongelmana on ollut tunnottomuus sekä sormien, käsien ja kyynärpään ojennusheikkous oikealla puolella. Oikean puolen puristusvoima on todettu huomattavasti vähentyneeksi. Oireilun on arvioitu sopivan todetun välilevypullistuman aiheuttamaksi ja A on asetettu leikkausjonoon. B-lausunnon 9.2.2016 mukaan A:lle on tehty aluesairaalassa leikkaustoimenpide, jossa välilevynpullistuma on poistettu ja kuudennen ja seitsemännen kaulanikaman väli luudutettu.
Leikanneen neurokirurgin potilaspuhelua koskevan sairauskertomustekstin 21.4.2016 mukaan A:n oikean käden toiminta on palautunut normaaliksi leikkauksen jälkeen. Ennen lokakuun 2015 lopulla tapahtunutta kaatumista A:lla ei ole ollut mitään käsioireita. Neurokirurgian klinikassa on usein nähty tapaturmaan liittyen akuutteja välilevynpullistumia ja hermojuuripuristusoireistoja. Neurokirurgian poliklinikan ylilääkärin kannanoton 1.8.2019 mukaan voidaan olettaa, että A:lla todettu ja hoidettu kaularangan välilevynpullistuma on mahdollisesti syntynyt kaatumisen seurauksena. Tätä tukee epäsuorasti se, että oirekuva alkoi tapaturmasta.
Fysiatrian poliklinikan sairauskertomustekstin 16.6.2020 mukaan A:n oikeaan yläraajaan on helmikuussa 2016 tehdyn leikkauksen jälkeen jäänyt kipuoiretta. A:lla on ollut oikean olkapään ja olkavarren ulkosivun sekä kyynärvarren kipua vuodenvaihteesta 2019–2020 lähtien pikkuhiljaa pahentuen. A:lle on tehty olkapään röntgen- ja ultraäänitutkimukset, joissa ei ole todettu poikkeavaa, ainoastaan lavanaluslihaksen jänteen kiinnitysalueella 2 millimetrin kalkki. Kaularangan magneettitutkimuksessa 5.5.2020 kaularankatilanne on ollut ennallaan vuoteen 2016 verrattuna. A:lle on 22.4.2020 pistetty olkalisäkkeenalaiseen tilaan kortisonia, mistä on ollut kahden viikon ajan helpotusta kipuun. Fysiatrian poliklinikalla tutkittaessa on todettu sekä oikean kiertäjäkalvosimen oireilua että kaularankaperäistä säteilyoiretta. Kiertäjäkalvosimen osalta A on ohjattu fysioterapiaan. Kaularangan oireilun on arvioitu olevan melko lievää ja ensisijaiseksi hoidoksi on arvioitu pään säännöllinen asento- ja voimaharjoittelu. Sairauskertomustekstin 3.8.2021 mukaan A:lle on tehty ENMG-tutkimus. Siinä ei ole todettu tuoreen hermovaurion merkkejä. Oikealla on nähty lieviä–kohtalaisia hermovaurion merkkejä sopien nykyoireisiin ja vuonna 2016 leikattuun välilevynpullistumaan.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys A:lla todetun kaularangan välilevynpullistuman syy-yhteydestä 19.10.2015 sattuneeseen tapaturmaan ja A:n oikeudesta vakuutuskorvauksiin.
Sovellettavat vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.4.2014 alkaen) kohdan 5.1 (Pysyvä haitta) alakohdan 5.1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Tapaturma tarkoittaa näissä vakuutusehdoissa äkillistä, ulkoista ja ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 5.4 (Toipumistuki) mukaan vakuutuksesta maksetaan toipumistuki vakuutetulle, joka vakuutuksen voimassaolon aikana joutuu lääkärin määräyksestä sairaalahoitoon yli 24 tunnin ajaksi vakuutuksen voimassaolon aikana sattuneen tapaturman vuoksi. (…)
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman seurauksista. Vakuutetun olemassa olevan sairauden pahentuminen ei oikeuta vakuutuskorvaukseen.
A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 19.10.2015, kun hän kaatui selälleen. Vakuutuslautakunnalle toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A hakeutui työterveyslääkärin vastaanotolle 23.10.2015 oikean käden puutumisoireen, niskan puutumisen ja hartiaoireiden vuoksi. Oireilun jatkoselvittelyissä todettiin kaularangan ja sen välilevyjen rappeumaa sekä leikkaushoitoa vaatinut, juuriaukkoon työntyvä välilevynpullistuma kuudennen ja seitsemännen kaulanikaman välissä.
Vakuutuslautakunta toteaa, että terve selän välilevy vaatii yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jollaisia ovat esimerkiksi liikenneonnettomuudet ja korkealta putoamiset. Tällaiset välilevyvauriot liittyvät useimmiten nikamamurtumiin tai nikamien sijoiltaanmenoihin. A:n kohdalla kyse on ollut selälleen kaatumisesta, mitä ei lautakunnan näkemyksen mukaan voida pitää niin voimakasenergisenä tapaturmana, että se voisi aiheuttaa pullistuman terveeseen välilevyrakenteeseen. A:lla ei ole todettu nikamamurtumaa tai nikamien sijoiltaanmenoa. Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että A:n kaularankaperäinen oireilu liittyy sairauteen eli pitkän ajan kuluessa kehittyneeseen kaularangan rappeumaan. Koska olemassa olevan sairauden pahentuminen ei oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta, ei se, että kaularangan rappeuma on alkanut oireilla tapaturman yhteydessä, vaikuta asian arviointiin.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta asiassa.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine